치료의 적응증

기도가 막히면 숨을 쉴 수 없기 때문에, 반드시 기관절개술을 시행해야 합니다. 또한 인공호흡기를 장기간 사용하면 후두 및 기관이 손상될 수 있으므로 기관절개술을 시행해 기관절개관으로 호흡하도록 해야 합니다. 가래 배출이 어려운 경우에도 기도 위생을 위해 기관절개술을 시행할 수 있습니다. 

구체적으로 다음과 같은 경우에 기관절개술을 시행합니다. 

1. 상부 기도가 막히는 경우

˚ 심한 목의 감염이나 알레르기 반응 등으로 목 안의 점막이 부어올라 기도를 막았을 때 

˚ 화상으로 인한 목 구조물의 손상으로 상기도가 좁아졌을 때(협착)

˚ 안면 및 경부 외상으로 인해 상부 기도가 막혔을 때

˚ 기관 또는 기관 주위의 암으로 기도가 좁아졌을 때

˚ 양쪽 후두신경마비로 성대가 마비되어 호흡이 어려운 경우

˚ 후두 주변의 수술 후 기도가 좁아질 우려가 있을 때

˚ 기관 및 기관지의 선천성 이상으로 상부 기도가 좁아져 있을 때

˚ 기타 신경학적, 내과적 이유로 장기간 인공 호흡기를 사용해야 하는 경우

2. 기관지 분비물의 조절이 필요한 경우

˚ 장기간 가래 배출 곤란 

˚ 심한 폐의 염증으로 신속한 가래 배출 및 즉각적인 산소공급이 필요한 경우  

˚ 낭성섬유증, 기관지 확장증 등으로 인해 기관 내 분비물을 지속적으로 제거해야 하는 경우

치료 방법

1.기관절개술 전 검사

일반 수술과 동일하게 수술 전 출혈 경향 등을 알 수 있는 기본적인 혈액 검사를 시행합니다. 목에 종괴가 만져지거나 목이 심하게 부은 경우, 과거에 수술이나 손상을 받은 병력이 있는 경우에는 경부나 흉부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT) 등의 영상 검사를 시행할 수 있습니다.

2. 기관절개술 과정

1) 기관절개술은 목 앞부분에 기관으로 통하는 작은 구멍을 만드는 것입니다. 이 구멍을 개구부라고 부릅니다.

2) 기관절개관이라고 불리는 작은 관을 개구부를 통해 기관으로 삽입합니다.

3) 기관절개관의 한쪽 끝은 목 바깥에, 다른 쪽은 기관 내부에 위치합니다.

4) 숨을 들이쉴 때 공기는 기관절개관을 통해 기관과 폐로 들어갑니다.

5) 기관절개는 대상자에 따라 일시적이거나 영구적일 수 있습니다. 주치의와 직접 시술하는 의사가 환자와 함께 기관절개의 필요성에 대해 미리 상의해야 합니다.  

 

3. 어린이의 기관절개술 

1) 어린이의 기관절개술 절차는 성인과 비슷하나, 어린이는 성인에 비해 해부학적 구조가 작고, 목이 짧으며, 기관과 인접한 주요 구조물이 불안정하므로 세심한 주의를 기울여야 합니다. 

2) 성인도 그렇지만, 어린이는 더욱 응급 기관절개술을 피해야 하며, 기관내 삽관이나 환기형 기관지경을 삽입해 우선 기도를 확보한 후 전신마취 상태로 수술실에서 시행해야 합니다. 

3) 어린이는 성인에 비해 수술 후 뜻하지 않게 기관절개관이 빠지는 경우가 많으므로 주의해야 합니다.  

치료 관련 주의사항

목의 심한 감염, 외상으로 인한 출혈, 급성 알레르기로 인한 목 안 점막의 부종은 기도를 빠른 시간 내에 막을 수 있으므로 응급 상황에서 기관절개술을 시행하는 경우 뇌의 저산소증 등 위험이 높아집니다. 하지만 기관절개술이 기도를 확보하기 위한 유일한 방법이라면 최대한 빠른 시간 내에 안전하게 기도를 확보하는 것이 중요합니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

모든 수술은 합병증 위험을 동반합니다. 기관절개술도 다음과 같은 위험이 있습니다.

1) 수술 부위 출혈 및 감염 - 수술 직후 출혈이 생길 수 있으나 출혈 부위를 거즈 등으로 누르거나 거즈를 덧대면 대부분 지혈되며 대량 출혈은 극히 드뭅니다. 또한 국소적 치료 및 항생제 사용을 통해 상처 부위 감염을 관리해야 합니다.  

2) 피하공기증: 피부를 절개해 기관절개관을 삽입하므로 시술 후 피하층에서 공기가 만져질 수 있으나 대부분 수 일 내에 저절로 없어집니다.

3) 기관절개술 후 기관절개관이 빠지거나 점액이나 피딱지로 막힐 수 있습니다. 따라서 수술 후에는 자주 흡인해 가래와 분비물을 빼주어야 합니다. 수 일 이내에 관이 빠지면 재삽관이 어려울 수 있으므로 시술 직후에는 각별한 주의가 필요합니다.

위 합병증 외에도, 기관내 삽관은 유연성이 매우 큰 기도를 경직된 기관절개관으로 대치하기 때문에 이에 따른 합병증이 생깁니다. 

1) 두경부나 기관절개관의 움직임으로 인한 마찰로 점막표면이 손상됩니다.

2) 기관절개관 중에는 끝 부위에 풍선이 달린 것이 있는데 이를 커프(cuff)라고 합니다. 커프는 인공호흡기 사용 시에 공기가 외부로 새지 않도록 하고, 관 위에 쌓인 음식물이나 분비물이 폐로 흡인되는 것을 막아주지만, 압력이 과도하면 주변 점막에 허혈이나 괴사가 생기고, 결국 육아종, 형태 변화 및 협착이 초래될 수 있습니다. 

치료 후 관리

1. 평상시 관리

1) 시술 직후 흉부와 경부의 X선 검사를 시행해 기관절개관의 길이와 위치가 적절한지 살피고, 종격동(종격)기종이나 기흉과 같은 합병증의 유무를 확인합니다.

2) 시술 후 초기에는 무균법으로 기관절개 상처를 소독해야 합니다.

3) 반복적인 흡인 및 기침, 소독을 하면서 기관절개관을 고정하는 줄이 느슨해져 기관절개관이 빠질 수 있으므로, 목을 둘러싼 줄이 느슨하지 않은지 자주 확인합니다. 

4) 풍선(커프) 기관절개관의 경우 풍선을 지나치게 부풀리면 기관점막 괴사를 초래할 수 있으므로 지나친 압력이 가해지지 않도록 주의해야 합니다. 매시간 약 15분 정도 주기적으로 풍선의 압력을 줄여서 주변 조직에 손상이 생기지 않도록 합니다. 

5) 시술 후 초기에 기관절개관이 예기치 않게 빠지면 개구부가 협착되어 재삽입이 어려우므로 주의합니다. 만약에 대비해 침상 위에 같은 치수와 한 치수 작은 관을 준비해 둡니다. 

6) 내관이 따로 있는 이중내강 기관절개관의 경우, 처음 2~3일간은 내관을 자주 꺼내 소독해 마른 점액에 의해 관이 폐쇄되는 것을 방지해야 합니다. 

7) 시술 부위 감염을 예방하고 기관절개관에 의한 피부 손상을 막기 위해 Y형 거즈를 이용해 매일 소독합니다. 분비물에서 냄새가 나거나 색깔이나 양, 점도의 변화가 생기는지 보아 상처 부위 감염을 확인할 수 있습니다. 

2. 가정에서의 기관절개관의 소독

1) 매일 1회 이상 시행하되, 분비물로 지저분한 경우 더 자주 소독합니다.

- 준비물: 소독세트, 멸균장갑, 10% 베타딘 솜 또는 0.5% 클로르헥시딘, 멸균생리식염수 솜, 소독 Y거즈, 고정용 끈, 가위

2) 소독방법 

(1) 손을 씻고 기관을 흡입해 가래를 제거합니다. 

(2) 기존 거즈를 제거하고 장갑을 낀 후 소독액으로 기관절개 부위를 닦습니다. (분비물이 많이 붙어있는 경우 멸균생리식염수 솜으로 닦은 후 소독약을 묻힌 솜으로 소독합니다.) 

(3) 소독 Y거즈를 기관절개관 밑에 넣어줍니다. 

(4) 기관절개관 고정용 끈을 교환합니다. 기관절개관이 제 위치를 잡은 상태에서 손가락 한 개 정도 여유를 두고 끈을 묶어주어야 합니다. 

(5) 사용한 Y 거즈를 새것으로 교환하는 동안 기관절개관이 과도하게 움직이지 않도록 손가락으로 관을 잘 지지해 빠지지 않도록 합니다. 

3. 흡인

1) 기관절개관의 흡인 

기관절개관 삽입 후 처음 며칠 동안은 기관기관지 분비물이 증가합니다. 되도록 자주 가래를 제거해 기도 개방성을 유지하고, 분비물로 인한 감염이나 무기폐(폐의 일부에 공기가 전혀 들어가지 못하는 상태)를 예방해야 합니다. 기관절개관 흡인은 산소와 이산화탄소 교환을 증진하며, 점막을 자극해 기침 반사를 촉진합니다. 또한, 필요 시 검사물(가래)을 채취하기 위해 시행하기도 합니다. 흡인 시 적절한 압력으로 흡인기를 사용해 점막 손상을 피해야 합니다.

2) 흡인 방법

(1) 앰부 백(ambu bag)이나 인공호흡기로 100% 산소를 2분간 공급해 저산소혈증을 예방합니다. 

(2) 멸균장갑을 끼고 흡인관에 멸균 카테터(도관, catheter)를 연결합니다. 카테터는 직경이 기관절개관 내강의 절반 이하이며 부드러운 재질로 된 것을 사용해야 합니다. 

(3) 멸균 생리식염수가 담긴 통에 카테터를 담가 생리식염수를 흡인해봅니다. (흡인관의 구멍을 막으면 흡인되고, 열면 흡인이 중단됩니다.) 

(4) 멸균장갑을 낀 손으로 카테터를 잡고, 비멸균장갑을 낀 손의 엄지로 흡인관의 구멍을 조절해 멸균 생리 식염수를 소량 흡인합니다. 

(5) 멸균장갑을 낀 손으로 기관절개관을 통해 카테터를 부드럽고 재빠르게 기관으로 삽입합니다. 

(6) 약 10~12.5 cm가량 삽입할 수 있으며, 흡인 전에 환자 것과 같은 크기의 기관절개관과 카테터를 이용해 카테터 끝이 관 끝을 살짝 통과하는 길이를 가늠한 다음에 삽입합니다. 

(7) 비멸균 장갑을 낀 손의 엄지손가락으로 흡인관의 구멍을 조절해 간헐적으로 흡인기를 작동합니다. 

(8) 멸균장갑을 낀 손의 엄지손가락과 둘째 손가락으로 카테터를 부드럽게 돌립니다. 기도 점막의 손상을 피하기 위해 분비물 제거에 필요한 정도로만 부드럽게 시행하며, 10~15초 이상 흡인하지 않습니다. 

(9) 의식이 있는 경우 흡인 사이에 기침과 심호흡을 권장합니다. 

(10) 흡인관을 생리식염수로 씻어내고 필요하면 흡인을 반복합니다. 

(11) 흡입 시 적어도 1분간 휴식을 취해야 하고, 필요시 산소를 공급합니다.  

3) 유의사항

- 분비물이 진하고 심하게 끈적거릴 경우 바늘이 제거된 주사기로 기관절개관에 생리식염수 3~5 ml를 넣어 분비물을 희석할 수 있으나 주의해야 합니다. 

- 총 흡인시간은 3~5분을 넘지 않도록 합니다. 

- 흡인병, 카테터, 멸균용액을 자주 교환합니다.  

4. 가습

우리가 들이마신 공기는 코를 지나면서부터 가온, 가습되어 폐에 이릅니다. 그러나 기관절개술 후 관을 통해 공기가 장기간 직접 기관으로 들어가면 점막이 손상되어 감염이나 분비물에 의한 기도 폐쇄 등이 생길 수 있습니다. 따라서 충분한 가습을 통해 분비물의 건조와 관의 폐색을 막고, 분비물 배출을 쉽게 하는 것이 중요합니다.

5. 기관절개관의 교체

1) 기관절개 후 3~4일간은 주위 조직이 부어 기관절개관을 다시 삽입하기 어렵습니다. 따라서 기관절개관의 교체는 최소 3~4일 후에 시행하는 것이 안전합니다. 

2) 기관절개관 교체 시에는 시술 시와 같이 환자의 목을 뒤로 젖혀 피부 절개 부위와 개구부의 위치가 일치하고 개구부가 크게 유지되어야 관을 삽입하기 쉽습니다. 기관절개관에 풍선(커프)이 달린 경우 교체 전에 미리 커프를 팽창 및 수축시켜서 공기가 새지 않는지 확인해야 합니다.   

6. 기관 절개관의 제거

1) 적응증

기관절개관 제거는 환자 상태가 정상화되었는지 신중하게 확인한 후에 결정해야 합니다. 즉, 기도가 막힌 원인이 해결되어 기도가 확보되었거나, 호흡기 질환이 좋아져서 더 이상 개구부를 통해 적극적으로 분비물을 제거할 필요가 없을 때, 호흡 기능이 호전되어 더 이상 인공 호흡기의 사용이 필요하지 않은 경우에 기관절개관의 제거를 고려합니다. 그 외에도 환자가 의식적으로 기침을 해 기도 분비물을 배출할 수 있는지, 기도로 분비물이 넘어가 폐에 고이지는 않는지(흡인) 확인하는 것도 중요합니다.

2) 제거 방법 

(1) 병원에서 기도 검사를 시행해 기관절개관을 제거한 후에도 기도가 잘 유지될 수 있는지 확인한 후, 기관절개관의 내경을 조금씩 줄여서 사용하다가 막는 연습을 할 수 있습니다. 연습 기간은 상황에 따라 수일에서 수주, 혹은 단기간으로 잡을 수 있으며 안전한 상태에서 시행해야 합니다. 

(2) 기관절개관의 제거 후 목에 있는 구멍을 막기 위해 매일 소독해야 합니다. 그렇게 하면 점차 줄어들어 막히지만, 간혹 막히지 않는 경우에는 봉합이 필요할 수도 있습니다.  

참고문헌

1. 성명훈 (2022). 기관절개술. 서울: 군자출판사.

2. 우주현 (2014). 기관절개술과 기관개창술, 갑상선 두경부 외과학(pp.625-631). 서울: 범문에듀케이션. 

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기관절개술, 기관절개관