개요

심장은 심장 근육(심근)의 수축을 통해 혈액을 온몸에 보내는 펌프 역할을 합니다. 우리 몸의 장기들은 혈액을 통해 산소와 영양소를 공급받아 정상적으로 기능을 유지합니다. 심장 역시 정상적인 기능을 유지하려면 심근에 산소와 영양소가 충분히 공급되어야 하는데, 이 역할을 하는 혈관이 관상 동맥입니다. 

관상 동맥은 대동맥의 판막엽(aortic cusp)에서 시작해 왼쪽의 좌주간지 관상 동맥(left main coronary artery)과 오른쪽의 우관상 동맥(right coronary artery)으로 나뉩니다. 좌주간지 관상 동맥은 다시 좌전하행지(left anterior descending coronary artery)와 좌회선지 관상 동맥(left circumflex coronary artery)으로 갈라져 심근에 혈액을 공급합니다.

관상 동맥이 좁아지거나 막혀 심근으로 가는 혈류가 줄어들면, 심근으로 산소 공급이 부족해져 허혈성 심질환이 발생합니다. 가장 흔한 원인은 관상 동맥의 죽상 동맥 경화이며, 협심증 및 심근 경색증이 대표적인 허혈성 심질환입니다. 

개요-정의

협심증은 관상 동맥이 좁아져 심근에 충분한 혈액이 공급되지 않아가슴의 통증이 유발되는 질병입니다. 마치 가슴이 좁아진 듯 조이고 뻐근한 통증이 발생하기 때문에 협심증이라고 불립니다.

개요-종류

협심증은 심근이 필요로 하는 산소량과 실제로 공급되는 산소량이 맞지 않을 때 발생하며, 안정형 협심증, 불안정형 협심증, 변이형 협심증으로 나뉩니다. 

안정형 협심증은 가만히 있는 안정 시에는 아무런 증상이 없다가 운동과 같은 신체 활동을 할 때 가슴 통증이 발생합니다. 운동을 할 때는 심근에 평소보다 더 많은 양의 혈액이 필요한데, 좁아진 혈관 때문에 충분한 혈액이 공급되지 않기 때문에 통증이 발생합니다.

불안정형 협심증은 안정형 협심증이 불안정해진 것을 의미합니다. 안정형 협심증이 악화되어 발생하는 경우가 많으며, 흉통의 빈도가 잦아지고 기간도 더 길어집니다. 또한 운동할 때는 물론 안정 시에도 흉통이 나타나기 시작합니다. 

변이형 협심증은 비교적 죽상 동맥 경화가 심하지 않은 관상 동맥이 갑자기 수축하면서 심장으로 가는 혈류가 줄어들어 발생합니다. 움직임과 상관없이 주로 가만히 있을 때, 특히 야간이나 전날 술을 마시고 다음 날 새벽이나 아침에 흉통이 발생하는 경우가 많습니다. 또한 이른 아침이나 새벽에 갑자기 추위에 노출되는 경우도 관상동맥 수축이 생길 수 있어 갑자기 심한 증상이 나타날 수 있습니다.

개요-원인

협심증은 관상 동맥이 좁아지면서 발생합니다. 관상 동맥의 직경이 50% 이상 좁아지면 심장으로 가는 혈류가 줄어들기 시작합니다. 90% 이상 좁아지면 안정 시에도 심장에 충분한 혈액을 공급하지 못해 가슴 통증이 나타날 수 있습니다. 이러한 혈관의 협착은 대부분 죽상 동맥 경화에 의해 발생합니다. 죽상 동맥 경화는 동맥 벽에 지방이 쌓여 혈관이 점점 좁아지는 질환입니다. 

죽상 동맥 경화 외에 관상 동맥의 일시적인 수축(spasm)에 의해서도 협심증이 발생할 수 있습니다. 동맥 경화가 없어도 스트레스, 음주, 추운 날씨 등이 관상 동맥의 수축을 유발해 심근 허혈을 일으키는 변이형 협심증이 이에 해당합니다. 

<허혈 심장 질환의 위험 인자>

ㆍ남자 45세 이상, 여자 55세 이상

ㆍ고혈압

ㆍ당뇨병

ㆍ이상지질혈증

ㆍ흡연

ㆍ관상 동맥 질환의 가족력

ㆍ비만

개요-경과 및 예후

안정형 협심증을 치료하지 않으면 불안정 협심증을 거쳐 심근 경색증으로 진행할 수 있습니다. 죽상 동맥 경화증이 점차 심해지면 동맥 경화반(plaque)의 파열 위험성이 높아지기 때문입니다.

하지만 불안정 협심증이나 심근 경색증이 반드시 안정 협심증에서부터 시작되는 것은 아닙니다. 휴식 시 흉통이 있거나 최근에 심해진 흉통은 불안정 협심증을 의미하므로 매우 주의해야 합니다. 심근 경색증으로 발전하는 경우 심장 기능이 저하되어 심부전, 급성 심장 발작 등이 나타날 수 있습니다.

변이형 협심증의 장기적인 예후는 일반적인 불안정 협심증 환자보다 좋으나 역시 심근 경색증이나 돌연 심장사로 나타날 수 있습니다. 드물지만 여러 종류의 혈관 확장제를 사용해도 경련이 반복되는 경우에는 예후가 나쁩니다. 따라서 협심증 초기 단계부터 적절한 치료가 필요합니다. 

개요-병태생리

심근 허혈은 심장이 필요로 하는 산소량과 실제로 공급되는 산소량이 맞지 않을 때 발생합니다. 산소 요구량이 공급량보다 많아지면, 산소가 부족해져 심근 허혈이 생기고 이는 협심증으로 이어질 수 있습니다. 정상적인 관상 동맥에서는 관상 동맥 예비능(coronary reserve)이라는 기능이 있어, 필요에 따라 관상 동맥 혈류를 5~6배까지 늘릴 수 있습니다. 그러나 관상 동맥이 50% 이상 좁아지면 혈류를 유지하기 위해 미세 관상 동맥이 확장되고, 관상 동맥 예비능이 감소합니다. 만약 협착이 90%를 초과하면 안정 시에도 혈류가 충분하지 않아 운동 중에 심근 허혈이 발생하거나 협심증이 나타날 수 있습니다.

운동, 정서적 압박, 또는 정신적 스트레스 같은 상황에서는 심근 산소 요구량이 증가합니다. 심장이 더 많은 산소를 필요로 한다는 뜻입니다. 하지만 산소 공급이 제한된다면 협심증이 유발될 수 있습니다. 심근 산소 요구량은 특히 운동 강도나 속도에 따라 크게 달라집니다. 또한, 정신적 및 정서적 스트레스는 교감신경을 자극하고 미주신경 활동을 억제해 협심증을 악화시킬 수 있습니다. 

산소 공급이 일시적으로 감소하는 경우에도 협심증이 발생할 수 있습니다. 관상 동맥이 일시적으로 수축하는 경우가 대표적입니다. 관상 동맥의 내피 세포가 손상되면 혈관 확장을 돕는 물질이 충분히 생산되지 않고, 대신 세로토닌이나 트롬복산 A2 같은 혈관 수축 물질이 방출됩니다. 이러한 상황에서는 가벼운 활동에도 협심증이 발생할 수 있으며, 추운 날씨, 정신적 스트레스 등에 의해 더욱 증상이 악화될 수 있습니다.

역학 및 통계

2023년 우리 나라 사망 원인 통계에 따르면, 심장 질환에 의한 사망률은 10만명당 64.8명으로 악성 신생물(암)에 이어 전체 사망 원인 2위에 해당합니다. 이 중 협심증 및 심근 경색증을 포함한 허혈성 심장 질환으로 인한 사망은 10만명 당 27.4명이었습니다. 허혈성 심장 질환으로 인한 사망률은 연령에 따라 급격히 증가해 40대에는 10만명당 5.4명이지만, 50대 14.4명, 60대 28명, 70대 72.39명, 80대 이상 317.8명이었습니다.

허혈성 심장 질환의 최근 5년간 환자 수는 2018년 91만 122명 대비 2022년 102만 7,842명으로 12.9%(연평균 3.1%) 증가했습니다. 질병관리청 만성질환건강 통계에 따르면, 2021년 협심증 및 심근 경색증 유병률(의사로부터 협심증 또는 심근 경색증을 진단받은 사람의 비율)은 2.0% 였습니다. 유병률 역시 연령에 따라 증가해 60대에는 남성 6.2%, 여성 3.3%, 70세 이상에서는 남성 9.7%, 여성 10.1%였습니다.

증상

협심증의 주요 증상은 심근 허혈로 인해 발생하는 흉부 또는 인접 부위의 불편감입니다. 환자에 따라 가슴 통증뿐 아니라, 짓누르는 듯한 느낌, 무거움, 쥐어짜는 느낌 등의 표현을 쓰기도 합니다. 일부 환자는 모호한 압박감, 불편한 느낌 혹은 타는 듯한 느낌 등으로 설명하기도 합니다.

일반적으로 협심증은 보통 운동에 의해 유발되지만(안정형 협심증), 정서적 스트레스 등 심근 산소 요구량이 증가하는 다른 요인에 의해서도 생길 수 있습니다. 증상은 서서히 시작되어 수분 내 최대 강도에 도달한 후 사라지며, 휴식을 취하거나, 니트로글리세린(nitroglycerin, NTG)을 사용하면 수 분 내에 완화됩니다. 오랜 시간 지속되거나, 안정 시에도 발생하거나, 빈도가 점점 많아지는 흉부 불편감은 불안정 협심증이나 급성 심근 경색의 징후일 수 있습니다.

일반적으로 불편감의 위치는 보통 가슴뼈 아래 앞쪽 가슴(주로 명치 근처)이지만, 어깨, 팔, 목, 등, 상복부 혹은 턱처럼 다른 위치에 불편감을 호소하는 경우도 있습니다. 

여성이나 노인, 당뇨병 환자 등에서는 호흡곤란, 상복부 불편감, 소화 불량 등 비심장성 증상도 자주 관찰됩니다. 찌르는 듯 날카로운 통증, 호흡할 때 혹은 자세에 따라 달라지는 통증, 위치가 변하는 통증 등은 심근 허혈과 무관할 가능성, 즉 협심증일 가능성이 떨어집니다.

진단 및 검사

협심증을 진단하는 데 중요한 것은 임상 증상입니다. 흉통의 양상에 따라 심근 경색 혹은 협심증과 감별해야 하는 질환은 그림과 같습니다.

흉통 혹은 흉부 불쾌감이 있는 환자는 우선 안정 시 심전도를 시행합니다. 급성 흉통으로 심근 경색과 같은 급성 관상 동맥 증후군 가능성이 있는 경우, 심근 효소 등 심근 손상 정도를 측정하는 검사실 검사가 필요할 수 있습니다.

두 검사를 통해 급성 심근 경색과 같이 생명을 위협하는 상황이 아니라고 판단되면, 협심증 진단을 위한 영상 검사 혹은 부하 검사를 시행합니다.  

1. 안정 시 심전도 

협심증이 의심되는 모든 환자에서 12 유도 심전도를 시행해야 합니다. 안정 협심증 환자의 50% 이상에서 정상 심전도 소견을 보이지만, 오래된 심근 경색의 소견이 있다면 나쁜 예후를 보입니다. 

2. 검사실 검사

협심증의 위험요인을 평가하고 진단하기 위해 초기에 백혈구 수 및 혈색소, 공복 혈당, 공복 지질 수치(총 콜레스테롤, HDL 콜레스테롤, 중성 지방, LDL 콜레스테롤), 크레아티닌(사구체 여과율), 소변 검사를 시행합니다. 증상에 따라 심근 괴사 여부를 판단하기 위해 심근 손상 표지자 검사를 시행합니다. 과거력에 따라 갑상선 기능 검사, 당화 혈색소 검사 등을 시행합니다. 흉부 방사선 촬영으로는 심비대, 심실류, 심부전 징후 그리고 주요 혈관의 상태 등을 확인할 수 있습니다.

3. 심장 영상 검사 

1)심장 컴퓨터단층촬영(Computed Tomography, CT) 검사 

심장 CT는 비침습적이고 비용-효과적이며 정확도가 높습니다. 최근에는 협심증이 의심되는 환자에서 관상 동맥 협착 정도를 평가하기 위한 첫 번째 검사로 심장 CT를 우선 고려합니다. 

2)심장 초음파 검사 

급성 흉통을 일으키는 급성 대동맥 박리, 대동맥 판막 협착증 등의 질환을 감별하기 위해 시행합니다. 협심증, 심근 경색과 같이 관상 동맥 질환이 있다면 좌심실 기능과 심근의 국소벽 운동 장애를 확인해 관상 동맥 질환의 위험도 및 중증도를 평가할 수 있습니다. 

운동/약물 부하 심장 초음파는 우선 안정 시에 심장 초음파를 시행한 후, 운동 혹은 약물 주입을 통해 심장에 스트레스를 준 후 심장 초음파를 다시 시행합니다. 안정 시 존재하지 않던 심근벽 운동 장애 및 이상 등 심근 허혈을 시사하는 소견을 확인하는 것입니다. 운동 부하 심전도나 심장 CT를 시행할 수 없는 환자는 운동/약물 부하 심장 초음파를 통해 협심증을 진단할 수 있습니다. 
 

3)심장 핵의학 검사 

부하 심초음파와 유사하게, 운동이나 약물 부하 후 심장을 스캔합니다. 안정 시 심장 스캔과 비교해 혈류가 감소된 소견을 통해 가역적인 심근 허혈이나 심근 경색 등이 있는지 진단할 수 있습니다. 

4. 운동 부하 심전도 

운동 전, 운동 중, 운동 후에 연속적으로 심전도를 시행하면서 증상 발생과 심전도 변화 유무를 관찰하는 검사법입니다. 비교적 적은 비용으로 쉽게 검사를 할 수 있어 과거에 협심증 진단을 위해 널리 사용되었습니다. 증상이 심하거나 운동에 제한이 있는 환자, 심전도 이상이 동반된 환자는　운동　부하　심전도를　시행할 수 없으며, 진단의 정확도가 높지 않아 최근에는 심장 CT로 대체되고 있습니다.  

5. 관상 동맥 조영술

심한 관상 동맥 협착을 확인하거나 배제하는 데 가장 정확한 검사입니다. 요골 동맥(손목)이나 대퇴 동맥(허벅지 안쪽)을 통해 가는 관을 심장 혈관 입구까지 넣고 조영제를 주입해 심장 혈관을 동영상으로 촬영합니다. 관상 동맥 조영 시 일시적인 관상 동맥 연축이 확인되면 변이형 협심증으로 진단할 수 있습니다. 혈관이 좁아져 있지 않으나 에르고노빈 등을 이용한 혈관 수축 유발 검사 시 비정상적인 수축이 있다면 역시 변이형 협심증을 진단할 수 있습니다.

치료

협심증 치료에는 생활 습관 개선, 위험 인자 관리, 약물 치료, 그리고 관상 동맥 재개통술이 있습니다. 이러한 치료를 통해 심장 질환으로 인한 사망과 허혈성 사건을 줄이고, 증상과 기능적 제한을 완화해 삶의 질을 향상할 수 있습니다.

우선 위험 인자를 잘 관리해야 합니다. 관상 동맥 질환의 주요 위험 인자인 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증, 흡연, 비만 등을 적절히 관리하는 것이 중요합니다. 흡연자는 반드시 금연해야 하며, 식이 조절과 운동을 통해 적정 체중을 유지해야 합니다. 혈압, 혈당, 콜레스테롤 수치 등이 심혈관 질환 환자의 목표치보다 높다면 약물(혈압약, 당뇨약, 이상지질혈증약)을 복용해야 합니다. 

항협심증 약제는 심장의 산소 요구량을 줄이거나 혈류를 늘리는 방식으로 증상을 개선합니다. 그러나 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속된다면, 경피적 관상　동맥　중재　시술이나 관상 동맥 우회술과 같은 관상 동맥 재개통술을 고려할 수 있습니다. 경피적 관상　동맥　중재　시술은 약물　스텐트 삽입술이나 약물　풍선 확장　성형술과 같이 좁아진 혈관을 넓혀 혈류를 개선합니다. 한편 여러 혈관에 문제가 있거나 스텐트 삽입이 적합하지 않을 경우, 좁아진 부위를 우회해 대동맥과 관상 동맥을 이어주는 관상 동맥 우회술을 시행합니다.

이와 같이 협심증 치료는 환자의 전반적인 상태와 위험 인자를 고려하여 맞춤형으로 이루어지며, 증상 완화와 삶의 질 향상, 생존율 개선을 목표로 합니다.

치료-약물 치료

협심증에는 다음과 같은 약물이 사용됩니다.

1. 지질 강하제 

저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C)은 죽상 동맥 경화성 질환의 주요 원인으로, 이를 낮추는 것이 지질 관리의 핵심 목표입니다. 많은 연구를 통해 스타틴 치료로 LDL-C 수치를 낮추면 심혈관 질환 위험과 이로 인한 사망을 줄일 수 있다는 사실이 입증되었습니다. 우리나라를 비롯한 미국, 유럽의 진료 지침에서는 협심증과 같은 관상동맥 질환 환자에게 고강도 스타틴 요법을 통해 LDL-C 수치를 50% 이상 낮출 것을 권장하고 있습니다. 

최대 용량의 스타틴을 복용해도 LDL-C 수치가 여전히 높은 경우에는 에제티미브나 PCSK9 단클론 항체와 같은 비스타틴 약물을 추가하면 더 큰 효과를 볼 수 있습니다. 

2. 항혈소판 제제 

항혈소판 제제는 혈액 속에 있는 혈소판이 서로 뭉쳐 혈전이 생성되는 것을 막아주는 약입니다. 대표적인 약제는 아스피린으로, 죽상 동맥 경화성 심혈관 질환이 있는 환자에서 심장사, 심근 경색과 같은 주요 심혈관 사건을 줄여줍니다. 

아스피린 이외에도 클로피도그렐(clopidogrel), 티카그렐러(ticargrelor), 프라수그렐(prasugrel) 등 P2Y12 억제제가 개발되어, 환자에 따라 다양한 약제를 사용할 수 있습니다. 

급성 관상 동맥 증후군 환자나 경피적 관상 동맥 중재술을 받은 협심증 환자는 아스피린과 경구 P2Y12 억제제를 동시에 사용하는 이중 항혈소판 요법을 받습니다. 급성 관상 동맥 증후군 환자는 일반적으로 12개월 동안, 협심증 환자의 경우 시술 후 6-12개월 동안 이중 항혈소판 요법을 유지합니다. 하지만 이중 항혈소판 요법은 출혈 위험이 있으므로, 환자의 상태에 따라 시술 약 3-12개월 이후에 단일 제제로 변경해 한 가지 항혈소판제만 복용합니다. 

3. 항협심증 약제 

항협심증 약제는 심근의 산소 요구량을 줄이거나, 심근으로 가는 동맥 혈류를 증가시켜 증상을 완화합니다. 베타차단제, 칼슘 채널 차단제, 질산염 제제 등이 대표적입니다. 특정 항협심증 약물이 다른 약물보다 증상 개선에 더 효과적이라는 근거는 없으므로 환자의 혈역학적 상태(혈압, 심박수), 동반질환(특히 심부전), 약물 상호작용 가능성, 환자의 선호, 심근 허혈의 병리 생리적 기전을 고려해 처방합니다. 

일반적으로는 베타 차단제 혹은 칼슘 채널 차단제를 사용하며, 증상에 따라 질산염제제, 니코란딜, 이바브라딘, 트리메타지딘 등의 약제도 처방할 수 있습니다. 이전에 심근 경색을 겪었거나 좌심실 수축 기능 부전이 있는 환자에게는 베타차단제를 우선 권고합니다. 

니트로글리세린 설하정은 대표적인 질산염제제로 약제가 점막으로 신속하게 흡수되어 효과를 나타내므로 급성 흉통의 완화와 예방에 효과적입니다. 

4. 안지오텐신 전환 효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibitor) / 안지오텐신 수용체 차단체(angiotensin receptor blocker) 

이 계열의 약물은 혈압을 낮추고, 이차적인 심장 발작을 예방할 수 있으며, 심장의 재형성에 이로운 작용을 합니다. 고혈압, 당뇨병, 심근 수축 기능이 40% 이하인 경우 또는 만성 신질환을 가진 환자에게 권고합니다.