개요-정의

1. 지질과 지단백
지질(지방)은 단백질, 탄수화물과 함께 3대 영양소 중 하나로서 신체에 에너지(열량)를 공급하고 남는 에너지를 효율적으로 비축합니다. 또한 지질은 세포막 등 세포의 구성 성분이자, 섭취한 음식의 소화를 돕는 담즙산이나 호르몬의 전구물질로서 생체에 필수적인 영양소입니다. 지단백은 지질과 단백질의 복합체로서 콜레스테롤, 중성지방, 지용성 비타민의 운반에 필수적입니다.

2. 이상지질혈증
이상지질혈증은 혈액의 지질 대사에 이상이 생겨 지질 농도가 비정상적으로 상승하거나 저하된 상태입니다. 혈액 중 총 콜레스테롤이나 나쁜 콜레스테롤(LDL 콜레스테롤)이 높은 경우, 중성지방이 높은 경우, 혹은 좋은 콜레스테롤(HDL 콜레스테롤)이 낮은 경우가 이상지질혈증에 해당합니다.

총 콜레스테롤이나 죽상경화증의 주범인 LDL 콜레스테롤이 높은 상태를 고콜레스테롤혈증, 중성지방이 높은 상태를 고중성 지방혈증이라고 하며, 두 가지를 묶어 고지혈증이라고 합니다. 하지만 죽상경화증을 예방하는 좋은 콜레스테롤, 즉 HDL 콜레스테롤 농도가 감소해도 관상동맥질환 위험이 증가하므로, 의학적으로는 고지혈증보다 이상지질혈증이란 용어가 더 정확합니다.

이상지질혈증이 생기면 죽상경화증이 생기거나 진행하며, 이로 인해 심혈관질환이 생기거나 악화됩니다. 결국 이상지질혈증은 심혈관질환의 중요한 위험인자입니다(이상지질혈증 →지질 농도 변화 → 죽상 경화 →심혈관질환). 

개요-원인

중성지방, 콜레스테롤, 지용성 비타민은 장에서 흡수된 후 혈장, 세포간질액, 림프 등 체액을 통해 간으로 운반됩니다. 인체 대사에 필요한 콜레스테롤의 1/4이 장에서 흡수며, 나머지 3/4은 지방 조직이나 말초 조직에서 유래한 지방산을 재료로 간에서 합성됩니다. 간에서 생산된 지단백은 초저밀도 지단백질 형태로 혈액으로 분비된 후 대사되어 LDL 콜레스테롤과 중성지방 등의 형태로 전신에 전달됩니다. 따라서 식사를 통한 지방 과다 섭취, 탄수화물 과다 섭취, 음주, 흡연, 스트레스, 운동 부족, 연령 증가 등이 이상지질혈증의 원인입니다. 또한 당뇨병이 있으면 이상지질혈증이 동반되는 경우가 많습니다. 이때는 중성지방이 높고, HDL 콜레스테롤은 낮아 죽상경화증이 특히 잘 생깁니다. 이외에도 비만이나 일부 염증 반응 시 지방 조직에서 간으로 지방산이 더 많이 공급되어 콜레스테롤 합성이 증가하면 이상지질혈증이 생길 수 있습니다.
콜레스테롤은 식품을 통해 섭취하는 것보다 체내에서 합성되는 양이 더 많으므로 식사나 운동의 영향보다 체질적, 유전적인 영향이 큽니다. 그러나 약물 치료를 하더라도 여전히 식사 조절과 운동 관리는 중요합니다.

개요-경과 및 예후

이상지질혈증의 경과

• 10대 후반 혹은 20대 초반부터 동맥 혈관벽에 지방이 쌓여 죽상경화증이 시작됩니다. 이상지질혈증은 죽상경화증의 중요한 위험 인자 중 하나입니다.

• 20~30대에는 산화 등의 과정을 거쳐 동맥 내막하층에 축적된 콜레스테롤이 변형됩니다. 변형된 콜레스테롤은 염증 세포에 포식되어 죽상경화반이 형성되고 진행합니다.

• 40대 이후 죽상경화반이 커져 동맥이 좁아지면 협심증(흉통)이나 말초동맥질환(걸을 때 다리에 통증)이 생깁니다. 죽상 경화반의 덮개막이 파열되어 혈전(피떡)이 아예 동맥을 막으면 심근경색, 뇌경색 등이 발생하고 사망할 수도 있습니다.  

역학 및 통계

• 이상지질혈증은 우리나라에서 높은 유병률을 보입니다(30세 이상 성인 중 40.5%).
• 이상지질혈증 유병률은 연령에 따라 증가하며, 성별에 따라서도 차이가 있어 여성은 폐경 이후에 증가합니다.
• 동반 질환, 동반된 위험인자에 따라 심혈관질환 발생 위험도에 차이가 있고, 이에 따라 고콜레스테롤혈증의 유병률에도 차이가 있습니다.

1. 이상지질혈증의 역학과 통계
2022년 한국지질동맥경화학회 자료에 따르면 이상지질혈증은 우리나라 20세 이상 성인 중 40.2%에서 나타날 정도로 흔한 질환이며, 연령에 따라 유병률도 증가합니다. 연령별 유병률을 성별로 나누어 보면, 남성은 전 연령대에서 대체적으로 약 47.4%가 이상지질혈증을 나타냅니다. 여성에서는 33%의 유병률을 보이는데, 폐경기 전에는 남성보다 유병률이 낮지만, 연령에 따라 유병률도 증가해 폐경 이후 유병률은 남성과 비슷합니다.
혈청 지질 농도 분포는 성별과 연령에 따라 다르고, 여성에서는 폐경 전후 차이가 큽니다. 혈중 총 콜레스테롤 농도는 남녀 모두 10~14세보다 15~19세에 약간 감소했다가 20세 이후에 다시 증가하는 양상을 보입니다. 남녀를 비교하면 10대는 여성의 총 콜레스테롤이 더 높고 20대 초반에 교차해 30~40대는 남성의 총 콜레스테롤 농도가 더 높지만, 50세 전후로 다시 한번 교차해 50대 중반 이후에는 오히려 여성의 총 콜레스테롤 농도가 더 높습니다. 여성에서 50세 전후 콜레스테롤이 높아지는 것은 폐경에 의한 호르몬 변화로 인한 것으로 추정됩니다.
심혈관계 질환과 관련성이 높은 LDL 콜레스테롤 농도도 총 콜레스테롤 농도와 유사한 분포를 보입니다. 남성의 LDL 콜레스테롤 농도는 20대 초반부터 빠르게 증가해 30~50대에 높은 수준을 유지하다가 이후에 서서히 감소합니다. 여성의 LDL 콜레스테롤 농도는 60세까지 증가하고 그 이후에 서서히 감소합니다.
연령별 중성지방 농도는 성별 차이가 더 두드러집니다. 남성에서 중성지방 농도는 10세부터 40세까지 빠르게 증가해 40~60세에 높은 수준을 유지하다가 60세 이후에 서서히 감소합니다. 반면 여성에서는 30대까지 매우 낮게 유지되다가 40대 중반 이후에 증가하기 시작해 65세 이후에 가장 높은 수준에 도달합니다. 따라서 20~50대까지는 남성이 여성보다 중성지방 농도가 월등히 높지만 60대 이후에는 오히려 여성의 중성지방 농도가 약간 더 높습니다.
심혈관계 질환 위험도를 낮추는 것으로 알려진 HDL 콜레스테롤 농도는 모든 연령층에서 여성이 남성보다 높습니다. 그러나, 20~30대에는 여성의 HDL 콜레스테롤 농도가 남성보다 10 mg/dL 가량 높지만 60대 이후에는 차이가 ５ mg/dL 이내로 줄어듭니다.
이상지질혈증의 연령표준화 유병률은 2007년부터 37% 내외를 유지하고 있습니다. 이상지질혈증의 세부항목에 따라서 살펴보면, 고LDL 콜레스테롤혈증의 유병률은 20.4%, 고중성지방혈증의 유병률은 15.5%, 저HDL 콜레스테롤혈증의 유병률은 16.7%입니다.

이상지질혈증의 유병률은 동반질환 유무에 따라 큰 차이가 있습니다. 당뇨병이 없는 사람에서 이상지질혈증의 유병률은 26%인데 비해, 당뇨병이 있는 사람에서는 87.1%입니다. 고혈압이 없는 사람에서 이상지질혈증의 유병률은 27%이지만, 고혈압이 있는 사람에서는 72.1%입니다. 또한 이상지질혈증은 비만 정도와 관련을 보여서 저체중, 정상제충, 과체중, 비만에 따른 유병률은 각각 10.5%, 26.2%, 44.0%, 55.4%입니다.

증상

• 이상지질혈증은 특별한 증상이 없습니다.
• 그러나 장기간 방치하면 콜레스테롤이 혈관벽에 쌓여 혈관이 좁아지거나 막히고 결국 협심증, 심근경색, 뇌졸중(뇌경색) 등 심뇌혈관질환을 일으킬 수 있습니다.
• 이상지질혈증은 심뇌혈관질환을 일으키는 중요한 위험인자 중 하나이므로 혈액검사로 진단해 치료합니다.

이상지질혈증은 대개 특별한 증상이 없습니다. 그러나 조절하지 않고 장기간 방치하면 콜레스테롤이 혈관벽에 쌓여 죽상경화증이 생깁니다. 죽상경화증으로 혈관이 좁아지거나 막히면 결국 협심증, 심근경색, 뇌졸중(뇌경색) 등 심뇌혈관질환과 하지동맥질환 등 말초혈관질환을 일으킬 수 있습니다. 협심증과 심근경색의 대표적인 증상은 심한 가슴 통증과 호흡 곤란, 뇌졸중(뇌경색)의 증상은 어지럼증, 사지 마비, 감각 소실, 실어증입니다. 하지동맥질환의 증상은 걸을 때 다리 통증, 하지 감각 저하, 하지 괴사 등입니다.

진단 및 검사

• 이상지질혈증 진단 기준에는 역학 연구 자료와 인구 집단의 지질 농도 분포를 이용한 기준과 심혈관질환 위험도에 따른 진단 기준이 있습니다.
• 이상지질혈증은 보통 증상이 없으므로 치료가 필요한 사람을 찾아내려면 선별검사를 해야 합니다.
• 선별검사는 보통 공복 시 혈액에서 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을 측정합니다.

1. 이상지질혈증의 진단
이상지질혈증 진단 기준의 근거로 심혈관질환 위험도에 관한 역학 연구 자료와 환자가 속한 인구 집단의 지질 농도 분포 자료를 이용할 수 있습니다.

심혈관질환 발생 위험군에 따른 진단 및 치료를 고려한 기준은 다음과 같습니다.

이상지질혈증 치료 지침의 저위험군(주요 심혈관계 위험인자 1개 이하) 환자는 LDL 콜레스테롤이 ‘높음’ 기준에 해당할 때 약물 치료를 권고합니다. 중등도 위험군은 LDL 콜레스테롤이 ‘경계’ 기준에 해당할 때 약물 치료를 권고합니다. 주요심혈관질환 위험인자가 없고 유병 기간이 10년 미만인 당뇨병군은 LDL 콜레스테롤이 ‘정상’ 이라도 약물 치료를 권고합니다. 고위험군과 초고위험군은 LDL 콜레스테롤이 각각 70 mg/dL 이상, 55 mg/dL 이상이면 약물 치료를 시작합니다.

미국 진료 지침의 죽상경화성 심혈관질환 발생 위험도 계산법(pooled cohort equation)이나 유럽 진료 지침의 Euro-SCORE 심혈관질환 발생 위험도 계산법은 아시아인의 심혈관질환 위험을 과대 추정한다고 보고되어 우리나라에 적용하기 어렵습니다.
심혈관질환 발생 위험군별로 저밀도 지단백질 콜레스테롤과 비고밀도 지단백질 콜레스테롤(non-HDL) 목표치(총 콜레스테롤에서 고밀도지단백질 콜레스테롤 수치를 뺀 값)가 다릅니다. 콜레스테롤 수치가 심혈관 질환 위험도에 따른 목표치 이상이면 이상지질혈증으로 진단해 치료합니다.

2. 이상지질혈증의 검사
이상지질혈증은 보통 증상이 없으므로 치료가 필요한 사람을 찾아내려면 선별검사를 해야 합니다. 선별검사로는 공복 시 혈액에서 총 콜레스테롤, 중성 지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을 측정합니다.
LDL 콜레스테롤 농도는 공복 후 측정한 총 콜레스테롤, 중성 지방, HDL 콜레스테롤 농도로 추정할 수 있습니다. 프리데발트(Friedewald) 공식에 따르면, LDL 콜레스테롤 = 총 콜레스테롤 – HDL 콜레스테롤 – (중성지방/5) 입니다. 하지만 중성지방 농도가 400 mg/dL를 넘으면 계산값의 정확도가 낮아지므로 되도록 LDL 콜레스테롤을 직접 측정해야 합니다.
지질 검사 항목 중 중성지방과 LDL 콜레스테롤 값을 계산하려면 혈액 채취 전 반드시 12시간 이상 금식해야 합니다. 12시간 금식이 어렵더라도 최소 9시간 이상은 금식해야 합니다. 이때는 12시간 금식한 경우에 비해 LDL 콜레스테롤 계산치가 약 2~4% 낮게 나옵니다.
공복이 아닌 상태에서 혈청 지질을 검사한 경우, 총 콜레스테롤과 HDL 콜레스테롤 농도만 평가에 사용할 수 있습니다. 검사 결과 총 콜레스테롤이 높으면 공복 후 다시 총 콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤을 측정합니다.  

치료

• 이상지질혈증 약물 치료의 효과는 우수하지만, 식사요법이나 운동, 금연 등 치료적 생활습관 개선에 우선 힘써야 합니다.

치료-약물 치료

심혈관질환의 주요 위험인자가 2개 이상이라면 중등도 위험군으로 분류합니다. 중등도 위험군은 LDL콜레스테롤이 130 mg/dL 이상이면 스타틴으로 치료를 시작합니다. 위험인자가 많을 경우 LDL 콜레스테롤 100~129 mg/dL에서도 스타틴 사용을 고려할 수 있습니다.

심혈관질환의 주요 위험인자 1개 이하라면 저위험군으로 분류합니다. 저위험군은 LDL 콜레스테롤이 160 mg/dL 이상이면 스타틴으로 치료를 시작합니다. 저위험군 또는 중등도 위험군에서 수주 또는 수 개월간 치료적 생활습관 개선 노력에도 LDL 콜레스테롤 수치가 치료 기준치 이상으로 높게 유지되면 약물치료를 시작합니다.

복용할 수 있는 최대 용량의 스타틴 계열 약물로 LDL 콜레스테롤이 위험도에 따른 목표치까지 조절되지 않으면 콜레스테롤 흡수 억제제인 에제티미브(ezetimibe)를 추가합니다.

초고위험군과 고위험군에서 스타틴 단독 또는 에제티미브를 함께 복용해도 LDL 콜레스테롤 목표치에 도달하지 않으면 PCSK9 억제제(proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitor)를 병용할 수 있습니다. PCSK9 억제제는 주사제로 LDL 수용체의 발현을 증가시켜 더 많은 LDL 콜레스테롤을 혈액에서 제거해 LDL 콜레스테롤을 낮추는 약입니다.

에제티미브는 장에서 콜레스테롤 흡수를 방해해 LDL 콜레스테롤을 낮춥니다. 대개 스타틴 치료에도 불구하고 LDL 콜레스테롤 치료 목표에 도달하지 못하는 경우에 스타틴과 함께 복용합니다. 심근경색증 같은 급성 관상동맥 증후군 연구에서 에제티미브를 스타틴과 같이 복용했을 때 심혈관질환 발생이 감소하는 효과가 있었습니다.

주사제인 PCSK9 억제제는 LDL 수용체의 발현을 증가시켜 더 많은 LDL 콜레스테롤을 혈액에서 제거해 LDL 콜레스테롤을 낮추는 약입니다. 세포막의 LDL 수용체는 혈액 속에 있는 LDL 콜레스테롤과 결합해 제거하는 역할을 합니다. 즉, 세포막에 LDL 수용체가 많으면 더 많은 LDL 콜레스테롤을 혈액에서 제거할 수 있습니다. PCSK9은 LDL 수용체를 분해하므로, PCSK9의 작용을 억제하면 LDL 수용체의 발현이 늘어나 LDL 콜레스테롤을 낮출 수 있습니다. 고위험군과 초고위험군에서 스타틴 단독 또는 에제티미브를 함께 복용해도 LDL 콜레스테롤 목표에 도달하지 않으면 PCSK9 억제제를 병용할 수 있습니다. 가족성 고콜레스테롤혈증 등으로 LDL 콜레스테롤이 매우 높아 고용량의 스타틴 치료로도 LDL-C 치료목표에 도달하지 못하는 경우에도 PCSK9 억제제 추가를 고려할 수 있습니다.

치료-비약물 치료

• 이상지질혈증의 비약물치료는 철저한 자기관리를 통한 생활습관개선입니다. 

자가 관리

• 이상지질혈증은 보통 증상이 없으므로 혈액 검사를 통해 진단합니다.  
• 이상지질혈증을 진단받게 되면 정기적으로 혈액 검사를 받고 추적관찰해야 합니다. 
• 이상지질혈증에 좋은 식사 및 운동 습관을 키우려는 노력과 함께 금연이 중요합니다.
 

정기 진찰

1. 이상지질혈증의 정기 진찰
이상지질혈증은 보통 증상이 없습니다. 따라서 이상지질혈증이 발생했는지, 치료가 필요한 상태인지 확인하기 위해 정기적인 검진이 중요합니다. 치료를 시작한 후에도 이상지질혈증이 잘 조절되는지, 다른 부작용은 없는지 확인하기 위해 정기적으로 혈액검사를 시행해야 합니다.

1) 이상지질혈증 발생을 확인하기 위한 정기 검진
20세 이상의 모든 성인은 혈액 지질 검사[혈액 내 총콜레스테롤, 중성지방, HDL 콜레스테롤, LDL 콜레스테롤]를 통해 이상지질혈증 발생 여부를 확인할 수 있습니다.
특히 심뇌혈관질환, 고혈압, 당뇨병이 있는 경우에는 매년 지질 검사를 해 이상지질혈증이 생기지 않는지 확인해야 합니다. 흡연, 복부비만, 만성 콩팥병, 자가면역성 만성염증성 질환(류마티즘성 관절염, 건선 등)이 있을 때도 매년 지질 검사를 받는 것이 좋습니다. 부모나 형제가 남성은 55세 미만, 여성은 65세 미만일 때 심뇌혈관질환이 발생했거나, 심한 이상지질혈증(LDL 콜레스테롤이 190 mg/dL 이상)이 있는 경우에도 매년 지질 검사를 해 이상지질혈증 발생 및 악화 여부를 확인해야 합니다.
국민건강보험공단에서 실시하는 일반건강검진에서는 만 24세 이상의 남성, 만 40세 이상의 여성에서 4년마다 지질 검사를 합니다. 이를 통해 이상지질혈증 발생 또는 개선 및 악화 여부를 확인할 수 있습니다. 이상지질혈증을 진단받으면 심혈관질환의 위험인자를 평가하고 치료를 시작합니다.

2) 이상지질혈증 환자에게 권장되는 정기진찰
이상지질혈증 치료가 시작되면 흡연, 체중, 운동, 식단 등 생활습관을 잘 조절하는지, 약제를 잘 복용하는지 정기적으로 평가합니다. 이상지질혈증 치료를 시작하고 4~12주 후 지질 검사를 통해 치료 효과를 확인합니다. 이상지질혈증이 잘 조절된다면 3~12개월 간격으로 혈액 지질 검사 및 기타 혈액검사를 시행합니다. 근육통, 근력 약화 등 이상지질혈증 약제 복용 후 발생한 증상이 있다면 주치의에게 알리고 적절한 조치를 받아야 합니다.
이상지질혈증 약제를 복용하다 중단하면 1~2일 후부터 효과가 사라지므로, 꾸준히 복용하는 것이 중요합니다. 규칙적인 유산소 운동, 건강한 식사 같은 생활습관 조절 또한 이상지질혈증 개선에 필수적이므로 꾸준히 실천해야 합니다.