개요

하지의 심부 정맥 혈전증은 폐 색전증과 함께 대표적인 정맥 혈전증입니다. 정맥 혈전증(Venous thrombo-embolism, VTE)은 우리 몸의 각 장기로 공급된 산소가 풍부한 혈액이 각 장기에서 산소를 사용하고 산소 농도가 낮아진 정맥혈에 생긴 혈전으로 생긴 질환이며, 정맥혈이 있는 하지의 깊은 부위에 있는 심부 정맥에 생긴 심부 정맥 혈전증(Deep vein thrombosis, DVT)과 아직 산소화가 되지 않은 정맥혈이 들어있는 폐동맥에 생긴 폐 색전증(폐동맥 “정맥혈” 혈전 색전증) 두 가지가 대표적인 정맥 혈전증입니다.

그림을 보면 산소가 풍부한 동맥혈은 빨간색으로, 각종 장기에서 산소를 사용하고 산소가 줄어든 정맥혈은 파란색으로 표현되어 있습니다. 폐동맥은 심장에서 나가는 혈액을 담당하는 혈관이므로 동맥이지만 내부에는 파란색 정맥혈이 채워져 있으며, 정맥 혈전증은 정확하게 표현한다면 정맥혈에 피떡(혈전)이 생기는 질환이라고 할 수 있습니다. 폐동맥에 들어 있는 정맥혈에 생기는 피떡(혈전)이 폐 색전증이며, 주로 하지의 심부 정맥의 정맥혈에 생기는 피떡(혈전)이 심부 정맥 혈전증입니다. 폐동맥 혈전 색전증의 경우 주로 하지의 심부 정맥에 생긴 혈전증이 혈류를 따라 이동(색전)이 되어 폐동맥을 막는 것으로 알려져 있어, 폐 색전증(Pulmonary thrombo-embolism, PTE)이라고 부릅니다.

개요-정의

심부 정맥 혈전증은 하지의 동맥으로 공급된 혈액이 다시 심장으로 돌아오는 하지의 심부 정맥(deep vein, 하지 근육의 안쪽 깊은 곳에 있는 정맥)이 피떡(혈전)으로 막히는 질환이며, 정맥의 혈류 흐름이 발등-발목-종아리-허벅지 순서로 흐르기 때문에 피떡(혈전)으로 막힌 심부 정맥 부위 아래의 하지 부종, 통증이 발생합니다.

개요-종류

심부 정맥 혈전증은 혈전이 생긴 정맥의 위치에 따라 근위부 심부 정맥 혈전증(proximal DVT)과 원위부 심부 정맥 혈전증(distal DVT)으로 나눌 수 있습니다. 다리에서 심장으로 가는 정맥 혈류의 흐름은 발-발목-종아리-허벅지로, 심장에서 먼 쪽(원위부, distal)에서 가까운 쪽(근위부, proximal)으로 향하게 됩니다. 심장에서 가까운 근위부 정맥은 크기가 더 크고 심장에서 더 가깝기 때문에 원위부 정맥에 생긴 심부 정맥 혈전증보다 폐 색전증 등의 합병증이 더 잘 생길 수 있습니다. 하지의 깊은 정맥에 가장 흔하게 발생하지만, 팔에 있는 정맥이나 복부의 장기에 있는 내장정맥 등 드물게 다른 정맥에서 생길 수도 있습니다.

개요-원인

심부 정맥 혈전증(DVT)과 같은 정맥 혈전증(VTE)은 일반적으로 한 가지 원인으로 발생하지 않습니다. 위험 인자는 크게 3가지로 나눌 수 있습니다.

1. 활동의 저하(혈액 흐름의 저하)

2. 혈액 응고 경향 증가

3. 혈관 내피세포의 손상 

이 외에도 여러 가지 위험 인자가 모두 영향을 주며 발생할 수 있습니다(위험요인 및 예방 참조).

개요-경과 및 예후

하지의 심부 정맥 혈전증이 진단되면 약 3~6개월 동안 항응고제를 사용해 피떡(혈전)을 서서히 없애는 약물 치료를 받게 됩니다. 급성기 3~6개월 간의 항응고제 복용을 하는 경우 80~90% 정도의 경우에서는 정맥 혈전증이 치료될 수 있습니다. 급성기 항응고 치료를 끝마친 이후에는 정맥 혈전증의 재발 가능성에 따라 항응고제 복용 종결할지, 6개월 이후에도 재발 방지를 위하여 항응고 지속 복용 등의 판단을 의료진이 하게 됩니다.

항응고제 사용으로 급성기 혈전이 치료가 된 이후에도, 심부 정맥 혈전증이 있었던 하지의 심부 정맥의 기능이 나빠지고, 피부에 생긴 상처에 흉터가 많이 남는 경우처럼 만성 심부 정맥 혈전증 상태가 되면, 다리가 붓거나 아픈 증상이 만성 후유증으로 남아 있을 수 있습니다. 심부 정맥 혈전증의 증상이 생긴지 2~3주 이내에 적절한 항응고제 치료를 시작하는 경우 만성 후유증을 예방하는 효과가 큽니다. 심부 정맥 혈전증을 치료하지 않고 방치하는 경우, 하지의 혈전이 혈류를 타고 폐동맥으로 이동(색전)해 급성 폐 색전증이라는 합병증이 발생할 수 있습니다. 폐 색전증이 합병되면 호흡 곤란, 가슴 통증, 실신이 갑자기 생길 수 있습니다. 심부 정맥 혈전증은 일반적으로 사망에 이르게 하는 질환은 아니지만, 폐 색전증으로 합병되면 사에 이를 수 있습니다. 따라서, 호흡 곤란과 같은 폐 색전증이 의심되는 증상이 나타나기 전에, 한쪽 다리가 발등, 발목, 종아리 순으로 수 일에서 수 주에 걸쳐 비대칭적으로 붓기가 심해진다면, 의료 기관에 방문하여 폐 색전증이 동반되기 전에 심부 정맥 혈전증 치료를 시작하는 것이 중요합니다(폐 색전증 참조).

개요-병태생리

심부 정맥 혈전증과 같은 정맥 혈전증은 혈전이 정맥을 막아 증상을 일으키는 병태생리를 보입니다. 하지의 심부 정맥에 혈전이 생기면 하지 정맥의 흐름을 막게 되어 막힌 부분의 아래쪽 다리가 심하게 붓고 아플 수 있습니다. 하지의 심부 정맥 혈전증이 혈류를 따라 이동하여 폐동맥을 막게 되면, 심한 호흡 곤란이나 가슴 통증이 발생할 수 있습니다.

역학 및 통계

심부 정맥 혈전증과 폐 색전증으로 대표되는 정맥 혈전증은 서양에서 성인 10만 명당 연간 100~150건이 발생합니다. 반면, 한국에서는 발생 빈도가 서양의 1/2~1/3 정도로 낮으며, 2020년 보고에 따르면 성인 10만 명당 연간 약 54건 정도 발생합니다.

한국을 비롯한 동아시아에서 정맥 혈전증이 서양보다 적게 발생하는 것은, 혈전이 잘 생기는 가장 흔한 선천적 유전자 이상(Factor V Leiden deficiency)이 한국에서는 없으며, 상대적으로 체격이 작다는 점 등의 여러 이유로 설명됩니다. 하지만 한국은 세계적으로 유래없이 빠른 고령화가 진행되고 있으며, 정맥 혈전증 위험 인자 중 하나가 고령인 만큼, 특히 고령층에서 정맥 혈전증 발생 빈도가 급격하게 증가하고 있기 때문에 이에 대한 관심을 가져야 합니다. 실제로 2011년, 2018년, 2020년에 국내 정맥 혈전증 유병률에 관한 연구에 따르면, 인구 10만 명당 연간 발생 건수는 각각 13.8건, 23.4건, 53.7건으로 점차 발생이 증가하고 있습니다.

폐 색전증이 먼저 진단된 환자의 약 50~80%에서 심부 정맥 혈전증이 동반되어 있는 것으로 알려져 있습니다. 또한, 심부 정맥 혈전증이 먼저 진단된 환자에서도 낮은 빈도이지만, 폐 색전증이 같이 진단될 수 있습니다. 증상이 심한 경우 추가적인 시술이나 수술 등이 필요할 수 있지만, 폐 색전증이나 심부 정맥 혈전증이 단독으로 있거나 동반된 경우 모두에서 3~6개월 간의 표준 항응고 치료는 동일하게 적용됩니다.

증상

수 일에서 수 주에 걸쳐서 어느 한쪽 다리가 발등-발목-종아리-허벅지 순서로 아래에서부터 위쪽으로 서서히 부종이 진행하는 것이 특징적인 증상입니다. 부종이 심해지는 경우 양쪽 다리의 굵기가 눈으로 보기에도 차이가 날 수 있습니다. 눈에 보이는 부종이 생기기 전에, 발등을 위쪽으로 하면 종아리 통증이 심해지는 등의 증상이 먼저 생길 수 있습니다. 심부 정맥 혈전증이 심해 허벅지까지 하지 부종을 유발할 경우, 빨리 치료하지 않으면 드물지만 정맥 혈류가 제한되어 다리가 썩을 정도로 피부 색깔이 하얗거나 파랗게 변할 수도 있습니다.

심부 정맥 혈전증과 같은 정맥 혈전증은 증상을 의심하지 않으면 진단이 어려울 수 있으므로, 의료진은 심부 정맥 혈전증이 의심되는 경우 즉각적인 진단 검사와 치료를 해야 합니다. 환자는 위험 인자, 특히 강력하거나 중간 정도의 위험 인자가 있는 상황에서 수 일에서 수 주 간에 걸쳐 한쪽 다리가 붓거나 아픈 증상이 생기면 심부 정맥 혈전증을 의심하고 빨리 의료 기관에 방문하는 것이 중요합니다. 폐 색전증이 합병증으로 같이 발생하면 다리 증상과 함께 갑자기 숨이 차거나(호흡 곤란), 실신, 혈압 저하가 생길 수도 있습니다. 이런 심각한 폐 색전증이 합병되기 전에, 하지의 심부 정맥 혈전증 증상만 있을 때 의료 기관에 방문하시기 바랍니다.

진단 및 검사

심부 정맥 혈전증의 진단은 하지의 심부 정맥을 막고 있는 혈전을 확인하는 것입니다. 비대칭적으로 부어있거나 아픈 다리의 정맥에 대한 압박 혈관 초음파 검사를 시행하거나, 정맥 조영 증강을 통한 하지 정맥의 컴퓨터 컴퓨터단층촬영(Computed Tomography, CT)을 시행할 수 있습니다.

1. 하지 정맥에 대한 초음파 혹은 컴퓨터단층촬영 

심부 정맥 혈전증을 진단하기 위한 하지 혈관 초음파 검사 혹은 컴퓨터단층촬영은 다음 그림과 같습니다. 왼쪽은 하지의 심부 정맥 혈전증을 진단하기 위한 압박 혈관 초음파 검사이며, 오른쪽은 정맥 조영을 위한 조영제 컴퓨터단층촬영입니다. 초음파에서는 정상적으로 압박이 되는 정맥이 내부에 혈전이 차서 압박이 되지 않는 소견(녹색 점선 동그라미)이 관찰되며, 컴퓨터단층촬영에서는 정상인 경우에 하얀색으로 조영제가 가득차 있어야 하는 하지의 심부 정맥 내부에 진한 회색으로 조영제가 차오르지 않는 조영 결손(filing defect)으로 관찰되어 확인할 수 있습니다(빨간 화살표).

2. 기타 기본 검사들

심부 정맥 혈전증이 의심되는 경우 진단은 CT 검사로 하지만, 정맥 혈전증의 위험 인자(위험 요인 및 예방 표 항목 참조)를 확인하기 위한 병력 청취와 각종 기본 검사(심전도, 가슴 엑스레이 사진 등)들을 동시에 진행하게 됩니다. 그 밖에 호흡 곤란, 가슴 통증 등의 증상이 같이 있는 경우에는 동반된 폐 색전증을 확인하기 위하여 폐동맥 조영 흉부 컴퓨터단층촬영을 시행할 수도 있습니다. 항응고제 치료를 하기 전에 출혈 합병증의 발생 위험도를 평가하기 위해 기본적인 혈액 검사인 일반 혈액 검사, 일반 화학 검사, 그리고 혈액 응고 검사를 진행하게 됩니다.

처음 방문한 병의원이 하지 혈관 초음파 검사나 하지 정맥 조영 CT 촬영을 하기 어려운 경우에는 상급 기관으로 전원해야 하는지 평가합니다. 병력 청취나 기본 혈액 검사와 함께 디다이머(d-dimer)라는 혈액 검사를 할 수도 있습니다. 디다이머 검사는 심부 정맥 혈전증을 진단할 수 있는 검사는 아니지만, 우리 몸 안에 병적인 혈전이 있는 경우에 정상보다 상승합니다. 따라서, 디다이머가 정상인 경우에는 혈전 전문가의 판단에 따라 심부 정맥 혈전증의 가능성이 낮으므로 추가적인 초음파, CT 등의 영상 검사를 진행하지 않을 수도 있습니다.

3. 기타 심부 정맥 혈전증 진단을 위한 검사 및 치료 방법들 

현재 임신 중이거나 조영제를 사용하기 어려운 조영제 과민 반응이 있는 경우, 또는 콩팥 기능이 저하되어 있는 경우에는 조영제를 이용한 하지 정맥 CT 촬영을 하기 어려우므로, 하지 혈관 초음파 검사를 우선적으로 시행하게 됩니다. 비교적 젊은 연령이고, 한쪽 전체 다리가 심하게 붓는 정도로 증상이 심하고, 증상 발생이 2주 이내이며, 동시에 출혈 위험이 낮은 경우에는 혈전 전문가의 판단에 따라 카테터를 통한 심부 정맥 혈전증 제거 시술을 목적으로 하지 정맥 조영술을 시행하는 경우도 있습니다. 카테터 혈전 제거술이 필요한 정도의 심부 정맥 혈전증은 통상 장골정맥(iliac vein)이나 대퇴정맥(femoral vein) 정도로 큰 하지 심부 정맥에 혈전이 있는 경우입니다. 심부 정맥 혈전증이 심하고, 출혈 위험으로 항응고제를 바로 사용하지 못하는 경우에는 수술적으로 심부 정맥 혈전증을 제거할 수도 있습니다. 카테터를 이용해 장골/대퇴정맥의 심부 정맥 혈전증 제거술을 하거나, 급성 출혈로 인해 즉시 항응고제를 사용할 수 없는 경우에는 2주 이내에 제거할 것을 생각하고, 일시적으로 하지의 심부 정맥 혈전증이 폐 색전증으로 합병되는 것을 예방하기 위하여 하대정맥 필터 삽입술(IVC filter insertion)을 시행하기도 합니다. 가장 기본적으로 사용되는 하지 혈관 초음파 검사나 하지 정맥 CT 촬영, 표준 치료인 3~6개월 동안의 경구 항응고제 치료 이외에 수술적 치료나 시술을 통한 카테터 심부 정맥 혈전증 제거술은 심부 정맥 혈전증의 위치, 중증도에 따라 담당 의료진의 판단을 따르면 됩니다.

치료

하지의 심부 정맥 혈전증이나 폐 색전증으로 대표되는 정맥 혈전증의 표준 치료는 최소 3개월 동안 항응고제를 사용하는 것입니다.

정맥 혈전증에서 피떡(혈전)은 마치 눈사람을 만들 때 작을 눈덩이는 잘 뭉쳐지지 않다가, 어느 정도 크기가 커지면 빠르게 커지는 것과 비슷하게 나빠집니다. 항응고제 치료는 이러한 악화를 막는 표준 치료입니다. 항응고제는 이미 생긴 정맥 혈전이 더 커지는 응고 과정을 막는 약으로, 새로운 혈전 형성을 억제하면서 우리 몸의 정상적인 혈전 용해 과정을 통하여 피떡(혈전)이 생리적으로 제거될 수 있도록 도와주는 약제입니다.

항응고제는 지난 50여 년 간 주사용 항응고제인 헤파린과 경구용 항응고제인 와파린이 표준 치료로 사용되어 왔습니다. 하지만, 헤파린은 주사 치료로 장기간 사용이 어렵습니다. 반면 와파린은 비타민 K가 많이 함유되어 있는 청국장, 녹황색 채소류 등의 음식 섭취를 제한해야 하고, 병원을 방문할 때마다 와파린 효과를 판정하기 위한 혈액 검사를 해야 하는 불편함이 있습니다.

지속적인 정맥주사가 필요한 헤파린을 하루 1~2번 피하주사를 할 수 있는 저분자량 헤파린이 개발되어 1990년대부터 헤파린을 대체하였고, 와파린의 단점을 개선한 새로운 경구용 항응고제인 다비가트란(직접 항트롬빈 억제제)과 리바록사반, 아픽사반, 에독사반(10번 혈액 응고 인자 억제제)이라는 4가지 약제가 2016년 이후 와파린을 대체한 일차적인 표준 경구 항응고제로 사용되고 있습니다. 정맥 혈전증 치료에 사용되는 와파린은 현재 새로운 항응고제를 사용할 수 없는 경우 한해 이차적으로 사용되며, 전체 정맥 혈전증 치료를 위한 항응고제 사용의 10~20% 미만의 특수한 경우에만 사용되고 있습니다.

치료-약물 치료

1. 심부 정맥 혈전증의 일반적인 시간에 따른 표준 항응고 치료 

심부 정맥 혈전증이 진단된 이후의 일반적인 시간에 따른 치료는 아래 그림과 같습니다. 표준 항응고 치료로는 새로운 경구 항응고제인 직접 트롬빈 억제제(다비가트란)나 혈액 응고 10번 인자 억제제(리바록사반, 아픽사반, 에독사반)의 4가지 약제가 사용되고 있습니다.

심부 정맥 혈전증이 진단되면, 초기 5~21일의 급성기에는 저분자량 헤파린이나 고용량의 새로운 항응고제를 사용하며, 통상 이 기간 동안 1주일 정도 입원 치료를 하는 경우가 많습니다. 다비가트란이나 에독사반을 사용하는 경우, 초기 5일 이상 저분자량 헤파린을 사용하며, 리바록사반은 유지 용량인 하루 20 mg의 1.5배인 30 mg을 15 mg으로 나누어 하루 2번씩 21일간 복용을 합니다. 아픽사반이라는 약제를 사용하는 경우에는 유지 용량으로 5 mg을 하루 2번 복용하는 것의 2배인 10 mg으로 하루 2번씩 일주일간 복용합니다. 

급성기 항응고 치료는 이후 모든 환자에서 최소 3~6개월 동안 경구 항응고제를 복용하며 외래 진료를 받습니다. 각 약제의 급성기 항응고 유지 용량은 다비가트란은 150 mg 또는 110 mg을 하루 두 번 복용, 리바록사반은 하루 한번 20 mg 복용, 아픽사반은 5 mg을 하루 두 번, 마지막으로 에독사반은 하루 한번 60 mg 혹은 30 mg을 복용하게 됩니다. 어떤 항응고제를 사용할지는 담당 의사가 동반 질환이나 약제 복용 편의성 등을 종합적으로 생각하여 판단하게 됩니다.

급성기 항응고 치료를 한 이후에는 출혈 위험성과 정맥 혈전증의 위험 인자의 동반 여부에 따라 항응고제 치료를 종결할 수 있습니다. 일부에서는 재발을 막기 위하여 지속적으로 항응고제 복용을 유지하면서 매년 연장 항응고 치료를 지속할지를 혈전 전문가가 판단합니다. 일부 증상이 심한 장골/대퇴 정맥의 심부 정맥 혈전증에서 시행되는 수술이나 혈전 제거술, 혈전 용해제 사용을 하는 경우를 제외하면 그림과 같은 치료를 받는 것이 대부분이며, 같은 정맥 혈전증인 폐 색전증에서도 동일하게 적용될 수 있습니다. 급성기에 다리가 많이 부었을 때는 누운 자세에서 심장보다 부종이 있는 다리를 더 높게 올리는 자세를 유지하고, 어느 정도 급성 부종이 가라앉은 이후에 의료용 압박스타킹을 착용하는 것이 하지 부종 증상을 호전시키는데 도움을 줄 수 있습니다. 

2. 와파린이나 저분자량 헤파린 항응고 치료 

대부분의 심부 정맥 혈전증은 2016년 이후 전 세계 진료지침에서 새로운 항응고제를 사용하여 치료하는 것이 표준 치료로 권고되고 있습니다. 하지만, 새로운 경구 항응고제를 사용할 수 없는 경우에는 이전의 표준 경구 항응고치료인 와파린을 사용할 수도 있습니다.

임신 중 정맥 혈전증과 같이 새로운 경구 항응고제나 와파린을 사용할 수 없는 경우에는 임신 기간 동안 저분자량 헤파린을 매일 피하주사를 할 수 있습니다. 와파린이나 주사 항응고 치료를 하는 경우에는 대상별 맞춤 정보 항목을 참조하시기 바랍니다.