개요-정의

어깨관절의 손상은 대부분 어깨관절에 갑작스러운 외력이 발생해 탈구가 일어나거나, 반복적인 오버헤드 동작(공을 던지는 동작)이나 과사용 때문에 발생합니다.  

개요-발생원/원인

어깨관절의 전방 탈구의 주요 원인은 스포츠 활동입니다. 테니스, 배구, 농구 등의 스포츠에서 어깨관절에 큰 부하가 가해지는 경우, 즉 팔이 외측으로 외전되거나 외회전되는 방향에서 발생합니다. 축구에서 몸싸움 중에 어깨를 강하게 부딪혀도 생길 수 있습니다. 탈구 시에는 갑작스러운 어깨 통증과 함께 어깨관절이 이탈되는 것을 느낍니다. 어깨관절을 잘 움직일 수 없으며, 움직이려고 하면 통증이 더 심해집니다. 

야구, 배구, 농구 등 어깨를 많이 사용하는 운동 시에는 어깨 충돌 증후군이 잘 생깁니다. 팔을 머리 위쪽으로 들면 어깨의 상완골두가 견갑골 돌기에 충돌하면서 주변에 염증 반응을 일으켜 통증을 느낍니다. 운동 시 동작이 제한되며 퍼포먼스가 떨어집니다.  

개요-종류

1) 급성 외상성 어깨관절 전방 탈구  

어깨관절의 전방 탈구는 대부분 간접적인 외상에 의해 어깨관절을 둘러싼 관절막과 관절순, 관절연(glenoid rim) 골절을 일으키면서 발생합니다.

환자는 통증 때문에 반대 손으로 팔을 잡아 움직이지 않도록 하며, 어깨가 내전과 내회전이 되면 더 이상 움직이지 않으려고 합니다. 어깨의 삼각근(deltoid) 전방이 편평해지고, 상완골두 아래가 함몰되어 상대적으로 견갑부의 견봉이 돌출되어 보입니다.

겨드랑이 신경이 어깨관절이 탈구된 주변을 지나가므로 의료진이 아니면 정복을 시도하지 않는 것이 좋습니다. 정복을 잘못 시도했다가 신경 마비가 발생할 수 있기 때문입니다. 자꾸 재발하는 경우는 본인이 직접 정복할 수도 있지만, 타인이 과도한 힘을 이용해 정복하는 것은 금물입니다.

탈구가 일어나면 응급실이 있는 병원을 방문하는 것이 좋습니다. 병원에서는 방사선 사진을 촬영해 탈구의 방향, 동반 골절 유무, 정복을 방해하는 요소 등을 파악합니다. 급성 어깨관절 전방 탈구는 근육 경련이 적어 정복이 잘 됩니다. 혈관 신경 손상에 의한 장애를 줄일 수 있는 급성기에 가능한 한 빨리 정복하는 것이 좋습니다. 정복 방법에는 단순 견인, 견인 및 대향 견인, Hippocrates 방법, Stimson 방법, Kocker 방법, Milch 방법 등 여러 가지가 있습니다. 정복 후에는 보통 수 주간 팔걸이를 이용해 고정하며, 이후 회전근개와 견갑골 주위 근육 등의 강화 운동을 시행합니다. 상지의 외전과 외회전을 요하는 스포츠 활동은 수개월 이후에 시작할 수 있습니다.

급성 어깨관절 전방 탈구의 가장 흔한 합병증은 재발입니다. 재발을 막기 위해 최초 어깨관절 탈구 후 수술을 바로 시행해야 하는지에 대해서는 논란이 있습니다. 재발이 흔한 고위험군은 바로 수술하기도 하나, 아직은 보존적 치료가 주류를 이룹니다. 재발성 탈구의 중요한 위험 인자는 나이와 활동력입니다. 20세 이하의 활동적인 연령군에서는 33~90%까지 재발하며, 운동선수나 군인처럼 상지를 활발하게 움직이는 경우에는 비수술적 치료로 실패하는 경우가 많습니다.

재발성 어깨관절 전방 탈구의 수술적 치료법은 관절경을 이용해 탈구될 때 파열된 전방 관절순을 봉합하는 것입니다. 수술 기술 및 기구의 발달로 좋은 임상 결과를 얻을 수 있습니다. 골결손이 심한 경우는 골이식 등의 치료를 추가해야 합니다. 

2) 상부 관절와순 전후방 병변(Superior labrum from anterior to posterior lesion, SLAP 병변) 

야구선수에서 던지기 부상으로 흔한 것 중 하나가 SLAP 병변입니다. 공을 던지다 이두근 힘줄이 당겨지면서 관절와에 부착된 관절순이 찢어지는 것입니다. 20~30대 젊은 연령층에서 어깨를 많이 사용하는 운동이나 헬스 기구 운동을 하다가 많이 발생합니다.

환자들은 염발음, 동통 및 불안정감 등 다양한 증상을 보이나, 질병 특이적 증상이 없어 세심한 과거력 청취가 중요합니다. 운동을 많이 하는 20~30대 남자가 주로 어깨를 외전 및 외회전할 때 어깨관절 통증이 악화되면 SLAP 병변을 의심해 볼 수 있습니다. SLAP 병변은 재발성 어깨관절 탈구 등의 불안정성, 충돌 증후군 및 회전근개 파열 등과 감별해야 합니다.

신체 검진과 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI) 검사는 종종 명확하지 않으므로, 견인 손상을 입었거나 투구 위주의 운동을 했던 과거력이 있는 환자가 MRI 검사에서 별다른 소견이 없는 데도 증상이 계속된다면 SLAP 병변을 의심해 볼 만합니다. 초기 치료는 안정, 항소염제, 스트레칭 및 운동으로 근육의 불균형을 조절하는 것입니다. 비수술적 치료 후에도 SLAP 병변 의심 증상이 남아 있고, MRI에 파열 소견이 있거나, 고질적인 관절 통증이 3개월 이상 지속된다면 수술의 적응증이 됩니다.

수술 방법은 관절순을 관절와에 봉합하는 관절경 수술을 시행합니다. 파열이 심하면 단순 봉합을 시행할 수 없으므로 파열 부위를 잘라내고, 이두건을 상완골에 고정하는 수술을 시행합니다.

3) 어깨 충돌증후군 (impingement syndrome)

어깨관절에서 팔을 들어 올릴 때 상완골두와 견갑골의 견봉이 마찰하면서 통증을 느낍니다. 보통 던지기 자세에서 팔을 뒤로 회전시킬 때 견봉하 공간이 좁아지면서 충돌을 일으켜 통증이 생깁니다. 이전에는 단순하게 충돌로 염증이 생겨 아프다고 생각했으나, 이제는 하나의 증상이 아니라 다양한 원인으로 어깨의 통증이 생긴다고 알려져 있습니다. 회전근개 병증, 견갑골 운동장애, 어깨관절 불안정성, 이두박근의 문제, SLAP병변, 어깨관절 내회전의 감소 등 다양한 원인이 있습니다. 실제 견갑부의 견봉과 상완골두 사이에 위치하는 회전근개 힘줄이 두꺼워지거나, 석회화되거나(석회성 힘줄염), 골극, 뼈조각이 있는 경우도 있습니다.

특징적인 증상은 통증입니다. 어깨 삼각근 부위나 상완부가 아프고, 특히 팔을 전방으로 들 때나 외전할 때 통증이 발생합니다. 밤에 누워서 잘 때 야간통이 생겨 수면장애를 겪거나, 어깨관절에서 뚜둑거리는 염발음이 들리기도 합니다.

어깨 통증이 있을 때 운동범위를 검사하고, 근력, 통증을 유발하는 충돌 검사(Neer, Hawkin’s 검사)를 시행해 진단할 수 있습니다.  

영상의학적으로는 단순방사선 검사로 어깨관절 주변 뼈의 골극이나 관절염이 있는지 확인합니다. MRI로 견봉 주변 염증(점액낭염), 관절 상태, 회전근개의 파열을 확인합니다.

치료는 통증 해소와 관절운동 범위를 증가시키는 것이 목적입니다. 어깨관절의 스트레칭이 중요합니다. 진통소염제를 복용하거나 체외충격파 치료 등으로 통증을 조절하면서 관절의 가동범위를 증가시키는 것이 좋습니다. 호전이 없다면, 견봉하 점액낭에 스테로이드와 국소마취제를 주입하는 스테로이드 관절내 주사가 단기적으로 도움이 될 수 있습니다. 스테로이드 주사는 효과가 제한적이고 합병증 가능성이 있으므로 전신 건강과 어깨 상태를 잘 관찰하고 의사의 판단하에 시행해야 합니다.

수술적 치료는 비수술적 치료 후에도 효과가 없는 경우에 원인에 따라 시행합니다. 견봉하 골극의 크기를 줄이는 견봉성형술, 견봉하 점액낭 절제술, 회전근개 봉합술 등을 시행합니다.    

예방 및 대처

어깨관절 탈구 후 보조기를 착용하고 회복된 경우 어깨 주변 근력운동이 중요합니다. 충돌 증후군은 일상생활 중 통증 유발 자세를 피하고, 점진적으로 어깨관절 가동범위를 늘리는 스트레칭을 시행하고, 회전근개 강화 운동을 통해 어깨를 안정화해야 합니다.

평가 및 검사

어깨관절 재발성 탈구의 신체 검진 시에는 상지를 외전, 외회전 및 신전할 때 빠질 것 같은 느낌을 호소하는 불안 검사(apprehension test), 이때 상완골두를 후방으로 누르면 불안감이 해소되는 재위치 검사(relocation test) 등을 이용해 견관절 불안정성을 검사합니다.

SLAP 병변을 진단하려면 어깨관절을 신전하고 팔을 굴곡 및 외회전한 상태에서 저항을 이기고 전방 거상 시 통증의 유무를 보는 Speed 검사, 어깨관절에 축성 압박(axial loading)을 가하며 회전시킬 때 통증이나 기계적 마찰 유무를 보는 압박 회전 검사(compression rotation test), 엄지손가락을 바닥으로 향하게 한 후 하방으로 가해지는 힘에 저항하게 해 통증의 유무를 보는 O’Brien 검사를 시행합니다.