개요

눈은 외부의 물체에서 발생한 빛을 굴절시켜 눈 속 신경인 망막에 정확한 상을 맺게 하고 이를 뇌에 전달하는 역할을 합니다. 사물을 선명하게 보기 위해서는 눈으로 들어오는 평행한 빛이 각막과 수정체를 지나면서 적절하게 굴절되어 망막의 중심오목에 하나의 초점으로 맺혀야 하며, 이는 중요한 과정입니다. 

이 굴절 과정에 이상이 생기면 물체가 선명하게 보이지 않아 시력이 저하된 것처럼 느끼게 됩니다. 특히 시력이 발달하는 유아기나 아동기에 심한 굴절이상을 발견하지 못하여 치료가 늦어지면 약시나 사시를 유발할 수 있으므로, 굴절이상을 조기에 발견하여 치료하는 것이 중요합니다.

개요-정의

굴절력이란 빛이 들어오는 경로에 있는 중간 매질에 의해 빛이 들어오는 방향이 꺾이는 정도를 말하는데, 빛을 모으거나 분산시키는 정도를 의미하며 디옵터라고 하는 단위를 사용합니다. 

멀리 있는 물체를 볼 때는 수정체가 가장 얇은 상태가 되며, 가까운 물체를 보기 위해 수정체의 굴절력을 증가시켜 망막에 상을 맺히게 하는 과정을 '조절'이라고 합니다. 이런 조절을 전혀 하지 않는 상태, 즉 눈이 아무 일도 하지 않은 상태에서 무한대에서 출발한 빛이 눈에 들어와 망막의 중심오목을 기준으로 어느 지점에 초점이 맺히는가에 따라 눈의 굴절 상태가 결정됩니다.

1. 정시

눈에 들어온 빛이 정확히 망막의 중심오목에 초점을 맺히는 경우를 말합니다. 망막의 중심오목에 초점면이 위치해 있지 않은 경우를 굴절이상이라고 합니다.

2. 근시

물체의 상이 망막의 앞쪽에 맺히는 굴절이상으로, 먼 곳은 잘 안 보이고 가까운 곳이 잘 보이는 상태입니다. 우리나라 어린이들에게 가장 흔하게 나타나는 굴절이상입니다.

3. 원시

물체의 상이 망막보다 뒤쪽에 맺히는 굴절이상입니다. 가벼운 원시는 눈의 조절력으로 초점을 움직여 망막에 정확한 상을 맺히게 할 수 있지만, 과도한 원시가 있는 경우 더 많은 조절이 필요해 망막 표면에 정확한 상이 맺히지 않습니다.

4. 난시

눈의 굴절력이 모든 방향(경선)에서 동일하지 않아, 눈으로 들어온 평행광선이 한 점에서 초점을 맺지 못하고 2개 이상의 초점을 갖게 되는 굴절이상입니다. 주로 각막이나 수정체의 모양이 불규칙하게 생겨서 발생하며, 일반적으로 난시는 각막과 수정체 모두에서 발생할 수 있으나 대부분 각막에서 기인합니다. 쉽게 말해 눈의 모양이 축구공처럼 완전한 구형이라면 어느 방향에서 들어오는 빛이라도 한 점에 초점을 형성하게 되지만, 럭비공처럼 비대칭으로 생겨 있다면 빛이 들어오는 방향에 따라 망막의 앞이나 뒤의 다른 부위에 초점이 맺히게 됩니다. 대부분의 사람들이 어느 정도의 난시를 갖고 있으나, 그 정도가 심하면 시력에 영향을 주게 됩니다. 또한 난시는 근시나 원시와 동반되는 경우가 많습니다.

개요-원인

1. 근시

근시는 일부 유전적 소인, 근거리 작업, 과인슐린혈증과 같은 영양적 요인 등이 복합적으로 작용하여 발생하는 것으로 추측됩니다. 특히 최근에는 근거리에서 독서, TV 시청, 컴퓨터 게임 등에 열중하게 되면서 근시가 생길 위험이 높아진다고 보고되고 있습니다. 굴절력이 안축장(눈의 앞뒤 길이)에 비해 너무 강한 경우를 굴절성근시라 하고, 굴절력은 거의 정상인데도 안축장이 지나치게 길어 망막 앞쪽에 상을 맺게 되는 경우를 축성근시라고 합니다. 근시의 대부분은 축성근시입니다. 

2. 원시

원시가 발생하는 원인은 정확히 밝혀져 있지 않습니다. 출생 직후의 영아는 대부분 약한 원시를 가지고 있다가 안구가 성장하면서 정시로 발달하는 정시화(emmetropization)과정을 거칩니다. 그러나 안구가 발생할 때 각막이나 수정체가 지나치게 낮은 굴절력을 갖거나 안축장이 지나치게 짧은 경우, 정시화 과정에 문제가 생겨 원시가 남을 수 있을 것으로 생각됩니다. 

3. 난시

난시의 발생 원인 또한 정확히 밝혀져 있지 않지만, 유전적인 요인이 있어 부모에게 난시가 있으면 자녀에게도 난시가 생길 가능성이 높습니다. 또한 안검하수나 덧눈꺼풀 같이 눈꺼풀이 눈을 누르거나 눈썹이 닿는 경우, 각막 질환이나 수술을 받은 후, 나이가 들어서 생기는 각막이나 수정체 질환 등 다양한 원인에 의하여 난시가 발생할 수 있습니다.

각막의 형태 변화를 일으켜 난시를 유발하는 대표적인 질환으로 원추각막이 있습니다. 원추각막은 각막이 얇아지고 돌출되기 시작하면서 부정난시(각막이 불규칙한 표면을 가지게 되어 눈의 조절작용이나 안경으로 난시가 잘 교정되지 않는 상태)를 유발합니다. 난시가 지속적으로 진행하면서 안경 착용만으로 시력 개선이 어렵다면 원추각막을 의심해 볼 수 있습니다. 

역학 및 통계

근시의 세계적인 유병율은 8~23억명 까지로 추정되고 있으며, 인종에 따라 다르게 나타납니다. 일부 아시아 국가에서는 전 인구의 70~90%, 유럽과 미국에서는 30~40%, 아프리카에서는 10~20%의 유병율을 보이고 있습니다.

국내에서 시행된 제7기(2016년) 국민건강영양조사 결과 중 5~18세 까지의 소아들의 굴절이상을 분석해보면 근시가 차지하는 비율이 전체의 63%로서 가장 많은 굴절이상을 차지하고 있고 5세의 경우 정시가 가장 많은 비율로 있다가 나이가 들면서 정시와 경도 원시는 감소하고 근시의 비율은 점점 증가하는 것으로 나타났습니다.

증상

굴절이상이란 우리가 보고자 하는 물체가 눈 속에서 정확한 초점을 맺지 못하는 상태를 말하며, 공통적으로 사물이 선명하지 않게 보이게 됩니다. 굴절이상이 경도라면 증상이 없을 수도 있으나, 그 정도가 심할수록 점점 시력저하가 나타납니다. 굴절이상의 종류에 따라 아래와 같은 특징이 나타날 수 있습니다.

1. 근시

근시의 가장 흔한 증상은 먼 거리의 시력장애입니다. 아이들의 경우 칠판 글씨가 흐릿하게 보인다고 호소하기도 하며, 이러한 증상을 말하지 않더라도 멀리 있는 사물을 볼 때 눈을 찡그리고 보거나 고개를 돌려서 보고, 자주 두통을 호소한다면 안과 의사의 진찰을 받는 것이 좋습니다. 특히 만 3~4세 무렵과 학교 입학 전에는 안과 검진을 받아보아야 합니다.

근시는 가까운 곳이 잘 보이기 때문에 약시를 일으키는 경우는 드물지만, 난시가 동반되거나 비대칭적인 근시, 고도근시를 보이는 경우에는 약시를 일으킬 수도 있습니다. 따라서 자녀가 앞서 언급한 증상을 보인다면 안과 의사의 진료를 받아보게 하는 것이 좋습니다. 성인이 되어서 근시가 생기는 경우는 많지 않습니다. 하지만 백내장과 같은 질환에 의해서 근시가 진행되는 경우가 있으므로, 멀리 있는 사물이 흐릿하게 보이면 안과전문의의 진료를 받아보는 것이 좋습니다. 특히 시력저하로 일상생활이나 학업, 운전에 불편을 느낀다면 더욱 전문진료가 필요합니다.

근시 자체는 크게 문제가 아니지만, 단순한 근시라고 생각하고 무시했다가 다른 안과 질환을 놓치는 경우가 문제될 수 있습니다. 근시를 갖고 있는 경우 근거리 시력은 정상이므로 정시나 원시에 비해 보통 노안 증상을 뒤늦게 호소하게 됩니다.

2. 원시

원시는 개인의 원시 정도, 나이, 조절력, 보고자 하는 필요성에 따라 증상이 다양하게 나타날 수 있습니다. 원시 증상이 근시와 반대되는 것은 아닙니다. 그 이유는 젊은 사람들의 경우 조절 기능이 있기 때문입니다. 조절은 가까운 물체를 잘 보게 하기 위해 망막 뒤에 있는 초점을 앞쪽으로 당기는 기능인데, 이는 초점을 앞쪽으로 당기는 방향으로만 작용하게 됩니다. 따라서 초점이 망막 앞쪽에 맺히는 근시의 경우에는 먼 곳을 볼 때 조절 작용의 도움을 받을 수 없지만, 원시의 경우(젊은 사람) 먼 곳을 볼 때 망막 뒤쪽에 맺힌 초점을 조절 작용을 통해 초점을 앞으로 가져와서 망막에 맺히게 할 수 있으므로 잘 보이게 됩니다.

이 때문에 경도의 원시는 조절력이 충분할 경우 특별한 자각증상이 없고, 시력장애나 객관적 이상소견이 없는 경우가 대부분입니다. 그러나 원시가 심해지면 이를 보상하기 위해 굴절력을 높이려는 조절이 증가하고, 근거리 작업을 할 때는 조절이 더욱 증가하여 조절피로로 인한 눈의 증상인 시력감퇴, 눈의 통증 또는 두통 등이 나타납니다. 또한 과도한 조절로 인해 눈모임이 증가하면 내사위 또는 내사시가 생길 수 있습니다.

3. 난시

난시의 가장 흔한 증상은 사물이 뚜렷하지 않고 흐리게 보이는 것입니다. 근시와 달리 먼 곳과 가까운 곳 모두 선명하게 보이지 않지만, 근시가 동반될 경우에는 가까운 곳이 조금 더 잘 보일 수도 있기 때문에 정확한 검사를 받아봐야 알 수 있습니다. 경도의 난시는 별다른 증상이 없을 수도 있으나, 난시가 심하면 조절현상에 의하여 눈이 피로해지게 되는데, 심하면 두통까지 동반하게 됩니다.

또한 눈을 찡그려서 보면 조금 더 선명하게 보이기 때문에, 난시가 있는 경우 눈을 찡그리는 버릇이 생길 수 있습니다. 드물게는 심한 난시에서 사물을 한 눈으로 보아도 이중으로 보이는 복시를 호소하는 경우도 있습니다. 하지만 난시가 있더라도 학교에 입학하기 전이나 글을 배우기 전까지는 잘 모를 수도 있기 때문에 소아안과 의사 들은 만 3세 무렵에 시력검사를 받아 볼 것을 권장하고 있습니다.

4. 약시

약시란 빛이 들어오는 경로와 시신경이 모두 정상이지만 시력저하가 있으면서, 안경교정으로 정상시력이 되지 않거나 시력표(Snellen시력표)에서 두 눈 시력이 두 줄 이상 차이가 나는 경우를 말합니다. 근시, 원시, 난시와 같은 굴절이상은 그 정도에 따라 약시의 원인이 될 수 있으므로, 위 증상이 있는 경우 정상적인 시력 발달 과정에 문제가 없는지 확인하기 위해 안과에서 정확한 시력검사와 굴절검사를 받아보는 것이 필요합니다. 중요한 점은 약시가 치료로 회복할 수 있는 시기는 대략 만 8~9세 정도까지 이므로, 이 시기를 놓쳐서 영구적인 시력저하가 발생하지 않도록 해야 합니다.  

진단 및 검사

굴절이상의 여부는 눈의 굴절상태를 확인할 수 있는 굴절검사를 통해 진단할 수 있습니다. 나이와 직업에 따라 필요로 하는 시력이 다르기 때문에 증상만으로는 정확한 판단이 어렵습니다. 따라서 다음과 같은 굴절검사를 통해 눈의 굴절상태와 이상증상 유무를 평가하게 됩니다. 일반적으로 타각적 굴절검사를 통해 굴절이상의 정도를 파악하고, 자각적 검사를 통해 시력을 교정하여 확인하게 됩니다. 또한 조절을 통해 굴절이상의 정도나 유무가 달라질 수 있기 때문에, 이런 경우 조절을 마비시키는 안약을 점안하고 굴절검사를 시행합니다. 특히 시력저하가 굴절이상에 의해 생긴 것인지, 다른 안과질환에 의한 것인지를 정확히 감별하기 위해서는 반드시 전문의에 의한 검진이 필요합니다.

1. 현성굴절검사

1) 타각적 굴절검사

① 의사가 망막검영기를 통해 환자의 눈을 관찰하는 방법으로, 망막에서 반사되어 나온 빛의 모습을 검영기의 관측장치를 통해 관찰합니다.

② 자동굴절검사법은 기계가 자동적으로 환자의 굴절력을 측정하는 방법으로 간편하고 시간이 덜 걸리는 장점이 있습니다. 그러나 어린이의 경우 오차가 심하고, 성인의 경우 난시축이 정확하지 않다는 단점이 있습니다. 특히 어린이의 경우 기계 속을 들여다 보면서 조절이 많이 유발되기 때문에 자동굴절검사만으로 굴절이상 상태를 결정하면 안됩니다.

③ 사진굴절검사법은 협조를 잘 하지 않는 어린이의 굴절검사에 유용하게 사용될 수 있습니다. 각막과 안저에서 나오는 반사광을 카메라로 찍어 굴절이상과 사시유무를 측정할 수 있는 방법으로, 일반적인 검사가 어려운 경우 제한적으로 사용해 볼 수 있는 방법입니다.

2) 자각적 굴절검사

환자의 반응에 의존하여 굴절력을 검사하는 방법으로, 검영법을 이용한 타각적 굴절검사를 실시한 후 정확한 안경처방을 위해 사용하고 있습니다. 대부분의 환자에게 난시가 동반되므로 난시의 축과 도수를 정확히 측정하는데 유용합니다.

2. 조절마비굴절검사

어린이와 일부 성인에서는 과도한 조절현상으로 현성굴절검사에서는 근시가 없음에도 근시가 있는 것처럼 나오거나, 근시의 정도가 과장되어 나타날 수 있습니다. 또한 사시가 동반되거나 양쪽 눈의 굴절이상의 차이가 심한 경우에는 굴절이상 검사의 오차가 심하게 나타날 수 있습니다. 이럴 때는 조절마비제를 사용하여 조절을 풀어주어 안정된 상태의 굴절력을 알 수 있습니다.

조절마비굴절검사는 시간이 많이 걸리고, 드물게 조절마비제의 부작용(급성녹내장, 발열, 독성반응)도 있을 수 있습니다. 그러나 다음과 같은 경우에는 반드시 시행해야 합니다.

• 처음으로 안경을 맞추는 어린이

• 사시가 있는 모든 어린이

• 동공이 작아서 굴절검사가 힘든 경우

• 협조가 잘 되지 않는 어린이

• 조절이 항진된 경우

• 눈 속의 혼탁으로 망막검영법을 하기 어려울 때

• 검영법 소견과 자각적 검사 결과가 일치하지 않는 경우

이 검사를 통해 정확한 굴절이상값을 측정하고, 이를 바탕으로 안경처방을 해야 합니다.

3. 기타 검사

세극등현미경검사나 안저검사 등의 전반적인 안과검사를 통해 굴절이상의 원인 질환을 알아낼 수 있습니다.

각막지형도검사란 우리가 누워 있는 상태에서 각막의 높은 정도를 측정하여 지도의 등고선과 같은 방식으로 표현하는 검사입니다. 일종의 각막지도로 각막의 굴절력이 높은 부분은 붉은 계통의 색깔로, 상대적으로 낮은 부분은 푸른 계통의 색을 사용하여 각막의 형태를 쉽게 이해하도록 하는 장비입니다. 이를 통해 난시의 정도와 난시의 축을 확인할 수 있습니다.

치료

굴절이상에 대한 치료의 목표는 우리가 보는 사물이 눈속으로 들어와 망막의 중심오목을 벗어나 초점을 맺는 상태를 교정하여, 중심오목에 정확히 초점을 맺히도록 하는 것입니다.

1. 안경

근시는 오목렌즈를, 원시에서는 볼록렌즈를 처방하며, 난시 교정을 위해서는 원주렌즈(빛이 들어오는 방향에 따라 빛이 굴절되는 정도가 다른 렌즈)를 처방하게 됩니다. 안경 착용은 일차적으로 굴절이상으로 인한 시력저하를 해결할 수 있는 가장 손쉬운 방법입니다. 정확한 안경 교정을 위해서는 안과 전문의의 눈 검사와 안경 처방이 필요합니다.

2. 콘택트렌즈

콘택트렌즈는 안경과 비교하면 장점과 단점이 있습니다. 중요한 점은 렌즈 착용 및 관리에 대한 철저한 숙지가 필요하고, 각막이나 결막에 질병을 일으킬 위험이 있으므로 합병증을 최소화 하기 위해 반드시 안과에서 렌즈 착용 적합 여부를 확인하고 렌즈를 처방받아야 하며, 의사의 정기적인 검진이 필요합니다.

각막교정술은 각막교정렌즈(하드콘택트렌즈)를 착용해 각막의 형태를 변형시켜 근시를 일시적으로 감소시키는 방법입니다. 특수한 디자인의 렌즈를 주로 밤에 착용해 낮 동안에 안경이나 렌즈 착용 없이 생활할 수 있다는 장점이 있습니다. 굴절교정수술을 두려워하거나, 수술을 할 수 없는 성장기의 학생 등이 대상이 될 수 있습니다. 각막교정술은 통상적으로 -6.00디옵터 이내의 근시에 유용하며, 렌즈 착용을 중단했을 경우 각막은 다시 원상태로 돌아옵니다.

3. 굴절교정수술

굴절교정수술은 수술 부위에 따라 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

1) 굴절교정레이저각막절제술: 엑시머레이저를 이용하여 각막의 만곡도를 변화시켜 각막 굴절력을 감소(근시의 치료)시키거나 증가(원시의 치료)시키는 방법으로, 대표적으로 레이저각막절삭성형술(laser assisted in situ keratomileusis, LASIK)과 레이저각막상피절삭성형술(laser epithelial keratomileusis, LASEK)이 있습니다.

2) 유수정체안내렌즈삽입술: 본인의 수정체는 그대로 둔 상태에서 자신의 굴절이상에 맞는 인공수정체를 삽입하여 교정하는 수술입니다.

위험요인 및 예방

현재까지 근시 발생을 예방하거나 진행을 억제하는 방법에 관한 정설은 없습니다. 다만, 과도한 근거리 작업은 안구의 길이를 길어지게 할 수 있음이 밝혀져 있습니다. 최근 아이들의 스마트폰 사용이 증가하고 있는 현상과 근시의 발생 또는 진행에 관련성에 대한 정확한 연구 결과는 없지만, 많은 안과 의사들은 장시간의 스마트폰 사용이 근시의 발생과 진행을 유발할 것으로 추측하고 있습니다. 반대로, 야외 활동이 많을수록 근시 진행이 덜하다는 연구 결과가 있어 유소년기에 다양한 야외활동이 권장되고 있습니다.

근시 진행을 억제하는 약물로 눈에 아트로핀이라는 조절마비용 안약을 점안할 수 있으나, 약물에 의해 조절이 억제될 수 있고 동공이 커져 눈부심이 발생할 수 있으므로 정밀 검사를 한 후 처방을 받아야 하며, 부작용이 생기지 않는지 정기적인 검사를 받아야 합니다. 최근에는 콘택트렌즈를 이용한 각막교정술이 근시 진행을 억제한다는 유의한 결과들이 발표되고 있습니다. 

근시 예방을 위한 생활습관은 다음과 같습니다.

• 독서는 바른 자세로 하고, 책과 눈 사이가 30 cm 이상이 되도록 합니다.

• 1시간 정도 독서한 뒤에는 10분쯤 먼 곳을 바라보며 눈의 조절을 풀어줍니다.

• 실내 조명은 균일하고 적당한 광도를 유지합니다.

• 너무 작은 글씨나 선명하지 않은 글씨를 오래 읽지 않도록 합니다.

• 정기적인 눈 검사를 통해 근시를 조기에 발견하고 적절한 치료를 받습니다.

근시를 진단하기 위해서는 안과에서 시력측정을 해봐야 합니다. 말을 할 수 있고 시력판의 그림을 읽을 수 있는 만 3세 이상부터는 비교적 정확한 시력을 측정할 수 있으므로, 이 시기부터 정기적인 시력검사를 시행하는 것을 권장합니다. 만 3세 미만의 소아는 시력검사를 하는 것이 쉽지 않으나 다양한 방법으로 시력을 측정할 수 있으므로, 시력 이상이 의심된다면 안과 전문의 혹은 소아안과 전문의의 진료를 받아야 합니다. 먼 곳의 물체를 볼 때 지속적으로 찡그리거나, 무언가를 볼 때 고개를 돌려보거나, 텔레비전을 가까이서 보려고 한다면 시력 검사가 필요합니다.

원시는 현재 예방 방법이 알려져 있지 않습니다. 대부분 단순원시는 성장하면서 정시화되므로 조기진단이 필수적이지는 않습니다. 다만, 심한 원시로 인한 시력 발달에 문제가 있을 때 조기진단이 필요하고, 이러한 경우 약시가 발생하여 뒤늦게 발견하게 되면 약시의 완전한 치료와 회복이 어려울 수 있으므로 조기검진이 필수적입니다. 아이의 보호자가 아이의 행동이나 아이가 보는 것을 통하여 시력을 파악하기 어렵고 종종 생각했던 것과 다르게 시력이 매우 좋지 못한 경우가 있으므로 조금이라도 시력 발달에 의심이 가는 부분이 있다면 안과 전문의에게 진료를 받는 것이 필요합니다. 보통은 생후 2개월에는 엄마와 눈맞춤을 할 수 있고 3개월 무렵에는 눈 앞에서 움직이는 물체를 수월하게 따라볼 수 있습니다. 이런 발달이 되지 않거나 두 눈의 초점이 맞지 않는 사시가 의심이 될 때는 진료를 받아야 사시나 약시 발생을 막을 수 있습니다.

난시는 유전적 요인이 있어서 부모에게 난시가 있으면 자녀에게도 난시가 생길 가능성이 높습니다. 이러한 경우 예방은 어렵지만 조기검진을 통해 안경으로 교정하여 약시가 발생하지 않도록 해야 합니다. 안검하수나 덧눈꺼풀 같이 눈꺼풀이 눈을 누르거나 눈썹이 닿는 경우에도 난시가 생길 수 있으므로, 심한 경우 눈꺼풀에 대한 수술을 시행하여 난시가 발생하지 않도록 해야 합니다. 청소년이나 성인이 되어 난시가 증가하는 경우 원추각막일 가능성이 있으므로 정밀 안과검사를 받아야 합니다. 또한 나이가 들어 생기는 난시 중에는 군날개(각막으로 하얀 결막조직이 자라 들어오는 것)가 원인이 될 수 있으며, 심하면 군날개제거수술을 하기도 합니다.

참고문헌

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2. 대한검안학회 (2018). 검안의학: 안경처방과 눈 검사. 내외학술.

3. 진용한 (2016). 굴절검사와 처방. 수현.

4. 임수현, 임현택, 김대희 (2019). Analysis on Transitional Change of Refractive Error Distributions in Pediatric Population Using KNHANES. J Korean Ophthalmol Soc 60(12):1263-1268.

5. 한국사시소아안과학회 (2013). 최신사시학, 내외학술.