개요

칼슘은 체내 무기질 중 가장 많은 양을 차지합니다. 체내 칼슘의 99%는 칼슘 인산염의 형태로 뼈에 존재하지만 정적(靜的)인 상태로 머물러 있는 것은 아닙니다. 뼈에 존재하는 칼슘은 동적 평형을 유지하면서 몸의 상태에 따라 체액으로 유리되어 혈중 칼슘의 농도를 일정하게 유지하고, 칼슘이 근육과 심장, 신경 등에서 제대로 역할을 수행하도록 합니다.

혈중 칼슘의 정상 농도는 9~10.5 mg/dL이나 절반 정도는 알부민을 포함한 혈중 단백과 결합한 상태이고, 근육과 심장, 신경 기능에 영향을 미치는 것은 이온화 칼슘입니다. 칼슘은 신경근육 신호, 심근 수축, 호르몬 분비, 혈액응고와 같은 다양한 생리적 과정을 조절하며, 정상적인 세포 기능과 신호 전달에 매우 중요한 역할을 담당합니다. 이온화 칼슘의 농도는 장에서 흡수되는 칼슘의 양, 뼈에서 유리되는 칼슘의 양, 그리고 부갑상샘호르몬의 농도에 따라 결정됩니다.

개요-정의

고칼슘혈증은 혈청 칼슘이 정상 농도 이상으로 증가되는 경우로 정의됩니다.

개요-종류

고칼슘혈증은 칼슘 농도가 정상 혹은 높은데도 부갑상샘호르몬이 계속 분비되거나, 암이나 다른 질환에 의해 뼈에서 유리되는 칼슘의 양이 증가되는 경우에 주로 발생합니다. 빈도는 낮으나 비타민 D나 그 유사체를 섭취하거나, 그런 물질의 체내 분비가 증가하는 다양한 상황(육아종 염증 등), 혹은 칼슘 인산염의 과도한 섭취에 의해 장에서 칼슘 흡수가 증가되는 경우에도 고칼슘혈증이 발생합니다.

개요-원인

고칼슘혈증의 원인은 빈도에 따라 크게 부갑상샘 의존성 고칼슘혈증과 부갑상샘 비의존성 고칼슘혈증으로 구분하여 설명합니다.

1. 부갑상샘 의존성 고칼슘혈증

부갑상샘 의존성 고칼슘혈증의 원인에는 부갑상샘 선종에 의한 일차성 부갑상샘기능항진증과 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증이 있습니다. 유전적인 요인에 의한 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증은 빈도가 매우 낮으므로 일차성 부갑상샘기능항진증에 대해서만 자세히 살펴보겠습니다.

일차성 부갑상샘기능항진증은 부갑상샘에서 부갑상샘호르몬이 과다 분비되어 발생하는 질환으로 고칼슘혈증과 함께 인, 골격계 대사에 이상이 동반됩니다.

부갑상샘 조직의 일부에서 호르몬의 분비 증가를 보이는 부갑상샘 선종(전체 일차성 부갑상샘기능항진증의 80% 정도) 혹은 조직 전체에서 호르몬의 분비가 증가된 부갑상샘 증식증(15~20% 정도)이 생기면 혈중 칼슘 수치가 상승해도 부갑상샘호르몬의 분비가 줄어들지 않고 계속 증가합니다. 그에 따라 칼슘이 지속적으로 뼈에서 유리되어 고칼슘혈증이 유지됩니다. 선종 및 증식증이 발생하는 원인은 명확하지 않습니다. 선종은 대부분 양성이나 드물게 암종인 경우도 있습니다. 보통 부갑상샘에 국한되어 병이 발생하나 드물게는 다발성 내분비 선종이라고 하여 부갑상샘항진증 외에 다른 내분비 호르몬 분비이상을 동반하는 경우도 있습니다.

발생률은 연령에 따라 증가하여 50대 이후에 많이 발생하며, 여자에서 약 3배 더 많습니다. 미국의 경우 발생 빈도는 약 500~1,000명당 1명이며 매년 약 100,000명의 새로운 환자가 발생합니다. 증상이 없는 일차성 부갑상샘기능항진증을 포함하면 유병률이 1%를 넘는다는 보고도 있습니다.

2. 부갑상샘 비의존성 고칼슘혈증

부갑상샘 비의존성 고칼슘혈증에는 악성종양에 의한 고칼슘혈증, 비타민 D 중독, 유육종증, 갑상샘기능항진증, 비타민 A 중독, 티아지드계 이뇨계를 포함한 약제, 우유알칼리 증후군, 부동상태 등이 있습니다.

1) 악성종양에 의한 고칼슘혈증

악성종양에서 고칼슘혈증이 유발되는 원인은 크게 두 가지입니다. 첫째는 암종이 진행하면서 부갑상선호르몬과 유사한 물질을 분비하는 것으로, 주로 진행성 선암의 부종양증후군(paraneoplastic syndrome)으로 발현되므로 예후에 좋지 않은 인자로 작용합니다. 암을 치료하면 호전될 수 있으므로 고칼슘혈증의 급성 합병증을 관리하면서 원인 암종을 치료해야 합니다. 두 번째는 골전이나 골소실을 유발하는 암종에 의해 골융해가 발생하여 유리된 칼슘이 고칼슘혈증을 일으키는 것입니다. 치료는 골소실 암종의 진행을 막는 항암치료 및 골전이에 대해 방사선 치료를 하는 것입니다.

2) 비타민 D 중독

일일 50,000~100,000 단위를 넘는 비타민 D를 투여하면 고칼슘혈증이 생깁니다. 대부분의 비타민 D 중독은 의인성(의학적 치료의 부작용)이며, 간혹 부주의한 복용 때문에도 발생합니다. 비타민 D는 지방 내에 축적되어 몸속에 오래 잔류하므로 고칼슘혈증이 심하고 오래 지속될 수 있어 비타민 D 보충요법 시에는 적정 용량을 초과하여 복용하지 않도록 주의해야 합니다.

3) 유육종증 및 육아종 염증

유육종증(sarcoidosis) 및 결핵, 진균류 감염, 베게너 육아종증, 이물성 육아종 등 육아종성 염증이 있으면 비타민 D에 대한 감수성 증가 및 비타민 D 유사 물질 분비로 인한 고칼슘혈증이 유발될 수 있습니다. 유육종증의 제거 혹은 치료 및 육아종성 염증에 대한 치료를 통해 호전될 수 있습니다.

4) 갑상샘기능항진증

갑상샘기능항진증 환자의 일부에서 고칼슘혈증이 유발되나 대체로 가벼워 혈중 칼슘 농도는 거의 11 mg/dL을 초과하지 않습니다. 갑상샘호르몬 과다 시 골형성과 골흡수가 모두 항진되나 골흡수가 더 심하여 결과적으로 골소실이 발생합니다. 고칼슘혈증은 갑상샘기능항진증 치료를 통해 호전됩니다.

5) 비타민 A 중독

비타민 A의 과다섭취는 건조한 피부, 가려움증, 두통, 골 통증, 때때로 고칼슘혈증을 유발합니다. 고칼슘혈증은 하루 권장 섭취량 5000 IU/day의 10배 이상을 섭취해야 발생하는데, 비타민 A의 대사물질인 이소트레티논(isotretinon, 13-cis-retinoic acid, Accutane)과 여드름 치료 시 사용되는 트레티노인(tretinoin, all-trans-retinoic acid, Retin-A)에 의해서도 같은 증상이 나타납니다. 레티노이드(retinoid)는 직접 골흡수를 자극하여 고칼슘혈증을 유발하는 것으로 생각됩니다. 진단은 과거 레티노이드의 과다 섭취 병력과 간기능검사에서 비정상적 결과가 동반될 경우 도움이 되며, 혈중 비타민 A 농도 상승으로 확진합니다. 비타민 A 섭취를 중단하면 곧 고칼슘혈증이 소실되며, 하이드로코티손을 투여하면 고칼슘혈증 회복 속도가 빨라집니다.

6) 우유알칼리 증후군

대량의 칼슘과 흡수 가능한 알칼리를 함께 섭취하면 고칼슘혈증, 대사성 알칼리증, 신부전증 등 세 가지 문제가 동시에 생길 수 있습니다. 이 증후군은 이전에 위궤양 치료를 위해 우유와 중탄산나트륨이 사용되면서 많이 보고되었지만, 현재는 산분비 억제제와 비흡수성 제산제 등을 사용하므로 보기 어렵습니다. 그러나 최근 골다공증 치료를 위해 탄산칼슘 사용이 증가하면서 우유알칼리 증후군이 재등장하고 있습니다. 대부분 탄산칼슘 형태로 하루 수 그램씩 칼슘을 섭취한 경우입니다. 발병기전은 완전히 밝혀지지 않았으나 알칼리증이 신장(콩팥)에서 칼슘 재흡수를 촉진하고, 고칼슘혈증이 다시 알칼리증을 유지시키는 악순환이 생길 수 있으므로 약제 사용에 주의해야 합니다.

7) 기타 약제 관련 원인

양극성 정동장애의 치료제인 리튬을 장기적으로 사용할 때 부갑상샘호르몬 농도의 상승 및 부갑상샘 종대에 따른 고칼슘혈증이 발생하는 경우가 있습니다.

또한 고혈압 약제로 빈번하게 사용되는 티아지드(thiazide) 이뇨제는 칼슘의 배설을 줄여 경도의 칼슘 수치 증가를 유발하거나 다른 원인에 따른 고칼슘혈증의 악화를 초래할 수 있습니다.

8) 부동상태

장기간 침상생활에 따른 부동상태(immobilization)는 골흡수를 초래하여 고칼슘혈증을 일으킬 수 있습니다. 파제트 병이나 다량의 골절 등으로 골 교체 속도가 빠른 경우 보다 빈번하게 관찰됩니다. 골소실로 인한 고칼슘뇨증이 먼저 발생한 후 고칼슘혈증이 유발됩니다. 척수 손상 시에는 4개월 정도에 고칼슘뇨증이 최대가 되고, 1년 이상 지속될 수 있다고 합니다. 비스포스포네이트를 투여하면 척수 손상 후 고칼슘혈증과 고칼슘뇨증을 치료하는 데 도움이 됩니다.

개요-경과 및 예후

고칼슘혈증은 특별한 증상이 없기 때문에 우연히 검사상 발견되거나 진단이 지연되는 경우가 많습니다. 최근 혈액검사에서 칼슘을 일상적으로 측정하면서 증상 없이 우연히 발견되는 환자가 늘고 있는데, 수년 또는 평생 동안 양성 경과를 보이는 경우도 있습니다. 경도의 고칼슘혈증은 증상이 없는 경우가 많으나 원인 질환이 장기적으로 지속된다면 신결석증, 골밀도 감소 등의 합병증에 대해 확인 및 추적관찰이 필요할 수 있습니다. 칼슘 농도가 급격히 상승하면 신경학적 증상 및 부정맥 등의 중증 증상과 급성 신손상에 따른 투석치료 등이 필요할 수 있으므로 원인질환을 찾아 치료해야 합니다.

개요-병태생리

장에서 흡수되는 칼슘과 뼈에서 유리되는 칼슘의 양적 균형이 맞지 않으면 혈중 칼슘이 상승합니다. 장에서 칼슘 흡수가 증가하는 이유로는 장의 칼슘 흡수를 조절하는 호르몬인 비타민 D와 같은 약제를 칼슘과 같이 복용하거나 칼슘과 알칼리를 과량 복용하는 경우가 대표적입니다. 뼈에서 유리되는 칼슘의 양이 증가하는 경우는 부갑상샘호르몬 자체, 또는 종양에서 부갑상샘호르몬 유사 물질의 분비가 증가하는 경우가 있고, 암종의 골 전이나 골수에서 암세포 증식으로 인해 칼슘이 유리되는 경우가 있습니다.

역학 및 통계

명확하게 알려져 있지는 않으나 연구에 따라 고칼슘혈증의 발생 빈도는 인구 10만명당 15~20명 정도라고 합니다.

증상

고칼슘혈증은 칼슘의 상승폭에 따라 증상 및 중증도가 결정됩니다. 정상보다 1~1.5 mg/dL 정도 상승한 중등도 고칼슘혈증(칼슘 농도 11~11.5 mg/dL)은 특별한 증상이 없는 경우도 많으나, 집중장애, 성격장애, 우울함 같은 비특이적 신경학적 증상을 보일 수도 있습니다. 그 외에도 메스꺼움(오심), 식욕부진, 변비, 소화궤양, 반복적인 췌장염 등의 소화기 증상이나, 신결석의 발생 위험 증가, 골강도 감소에 따른 골절 위험 증가 등이 동반됩니다. 장기간 지속되면 골통증을 호소하는 경우도 있습니다.

심한 고칼슘혈증(>12~13 mg/dL)에서는 다뇨에 따른 급성 신손상과 더불어 혼수/혼미 등의 중증 신경학적 증상이 발생할 수 있습니다. 또한 심전도상 짧은 QT간격 변화에 따른 서맥, 부정맥이 발생할 수 있으므로 심전도 변화를 반드시 확인해야 합니다.

진단 및 검사

일차성 부갑상샘기능항진증에서는 병력 및 신체진찰을 세심하게 합니다. 특히 유의해서 파악해야 할 사항은 질환의 기간, 약제 사용 여부, 요로결석, 악성종양과 연관된 증상, 내분비대사 질환의 가족력, 피부색소 침착, 부갑상샘 종대 등입니다.

검사실 검사로는 칼슘과 부갑상샘호르몬을 측정하는 것이 가장 중요합니다. 칼슘 농도 측정을 위한 채혈 시에는 정맥혈 저류가 일어나지 않도록 장시간 압박대를 사용하지 않아야 하고, 아침 공복 상태에서 채혈하는 것이 좋습니다. 칼슘이 단백질과 결합하기 때문에 혈청 단백 및 알부민 검사를 함께 시행하며, 저인산혈증의 유무도 함께 확인합니다. 방사선면역기법을 활용한 부갑상샘호르몬 수치 측정 또한 반드시 시행해야 합니다. 또한, 부갑상샘 선종의 유무 및 크기를 확인하기 위한 경부 초음파 혹은 CT, 부갑상샘호르몬의 분비 정도를 파악하기 위한 핵의학 동위원소 스캔검사를 시행하기도 합니다.

부갑상샘 비의존성 고칼슘혈증에서는 부갑상샘호르몬 분비가 고칼슘혈증에 의해 적절히 억제되어 있습니다. 부갑상샘호르몬 농도는 거의 항상 25 pg/mL 미만이고, 대개 정상 수준 이하이거나 측정되지 않습니다. 인산은 정상이거나 증가된 경우가 많습니다. 그 외로 암종에서 골소실을 유발할 수 있는 부갑상샘 관련 호르몬이나 면역글로불린 분비 여부를 확인해야 합니다.

치료

고칼슘혈증의 기본 치료는 원인을 감별하여 원인질환을 치료하는 것이 가장 중요합니다. 원인질환이 악화되면 칼슘을 낮추는 치료를 시행해도 수치가 일시적으로 감소했다가 재상승할 수 있기 때문입니다.

가장 흔한 원인인 부갑상샘항진증의 경우 1개의 부갑상샘 선종이 증상을 일으킨다면 수술적으로 치료합니다. 하지만 전체적으로 부갑상샘의 기능이 증가된 항진증이라면 증상완화 치료를 하면서 경과를 관찰합니다. 또 다른 흔한 원인인 악성종양은 수술적, 약물적, 방사선 치료를 복합적으로 하여 암의 진행을 막아야 합니다. 약물에 의해 유발되는 경우 원인 약물을 중단합니다.

치료-약물 치료

심한 고칼슘혈증에는 혈중 칼슘 농도를 낮추기 위한 응급 처치가 필요할 수 있습니다. 급성기 치료로 칼슘의 체외 배출을 돕고 신손상을 막기 위해 과량의 생리식염수를 투여하며, 칼슘 재흡수를 차단하기 위한 푸로세미드계 이뇨제, 뼈에서 칼슘 유리를 막기 위한 비스포스포네이트 및 칼시토닌 호르몬의 투여를 고려해 볼 수 있습니다. 급성 신손상이 진행되어 소변량이 유지되지 못하고 증상 완화 치료에 반응하지 않는 경우 혈액투석이 필요할 수도 있습니다.