개요-종류

각 부위별 특발성 건막염

1. 상완이두건의 건막염 

상완이두건(biceps brachii)에서 발생하는 건막염의 임상적 의의에 대해서는 논란이 있습니다. 

상완이두건의 건막염은 단독으로 거의 발생하지 않는다는 의견에서부터 어깨 통증을 일으키는 가장 흔한 원인이 된다는 의견까지 그 의견이 매우 다양합니다. 하지만 대부분 상완이두건의 건막염은 회전근개(어깨힘줄)질환과 동반하여 나타나므로 단독으로 발생하지 않는다는 의견이 지지를 받고 있습니다. 

상완이두건의 건막염은 상완이두건 구 부분의 골극 등의 골 변화에 기인하는 반복적인 외상이나 마모 또는 상완 이두건 자체의 퇴행성 변화 등이 건막염을 유발한다고 생각되며, 대부분 복합적인 원인에 의해서 발생합니다. 

직업상 머리 위로 팔을 자주 들어 올리면 상완이두건의 파열, 이완, 이탈 등의 병변이 쉽게 발생한다고 합니다. 상완이두건 구의 형태 등도 상완 이두건의 건막염, 이탈, 파열 등의 발생원인 중의 하나로 여겨집니다. 

간혹 상완이두건에 석회가 침착되기도 합니다. 대부분 석회 침착은 상완이두건의 기시부(起始部, 시작되는 곳)에 작은 침착으로 나타나며 드물게 상완이두건 구의 원위(부)에 위치하는 근건 이행부(musculotendinous junction)에 발생하기도 합니다. 

상완이두건의 건막염은 대부분 회전근개 질환과 동반하기 때문에 회전근개 질환과 동반하여 증상이 발현되었다고 판단되는 경우에는 회전근개 질환의 치료에 준하여 관절 운동 범위를 회복시키고, 회전근개 및 주관절 주변 근육의 기능을 되찾도록 해야 합니다. 

경우에 따라 통증이 심한 경우에는 진통소염제가 도움이 되기도 합니다. 이러한 치료에도 증상의 호전이 없을 경우에는 스테로이드 제제의 국소 주입을 고려해 볼 수도 있습니다. 

상완이두건의 건막염은 대부분 비수술적 치료에 증상이 호전되기 때문에 수술까지 필요한 경우는 매우 드뭅니다. 상완이두건에 대한 수술은 상완이두건 재건술, 장두건의 절단(자르거나 베어서 끊음) 및 고정술이 쓰입니다.

 

2. 방아쇠 수지 및 무지 

방아쇠 수지(손가락)란 손가락을 구부리는 굴건에 결절이나 방추상 종창이 생기거나, 중수골(손바닥뼈) 경부의 전방에 있는 A1 도르래라는 구조물이 비후되어 A1 도르래 아래로 건이 힘겹게 통과하기 때문에 발생되는 현상입니다. 손가락을 움직일 때에 건이 병변 부위를 통과하면서 심한 마찰이나 통증이 느껴지다가 어느 순간 갑자기 툭 소리가 나면서 움직임이 쉬워지게 되는 질환으로, 마치 방아쇠를 격발하는 것과 같은 비슷한 현상을 보이기 때문에 이런 이름이 붙여졌습니다. 

이 질환은 매우 흔하며, 45세 이상의 성인에게서 주로 발생하고, 무지(엄지손가락) 및 환지(넷째손가락)와 중지(가운뎃손가락)에 많이 발생됩니다. 대개는 특정한 원인을 발견할 수 없으며, 손잡이 자루가 달린 기구나 운전대 등을 장시간 손에 쥐는 직업이나, 골프 등의 운동에 의한 반복적인 손바닥의 마찰에 의해 발생되기도 합니다. 

건이 걸렸다가 풀리는 순간에 탄발음(관절에서 나는 뚝, 뚝 하는 소리들)을 느끼거나 들을 수 있으며, 동통(몸이 쑤시고 아픔)이 같이 있는 경우가 많습니다. 

이환된 수지의 중수골두(中手骨頭)의 전방에서 도르래의 비후나 건의 증식에 의한 덩어리가 만져지기도 하며, 병소가 있는 부위에서 건이 자연적으로 파열되었다는 보고는 없습니다. 성인에서는 급성으로 발생한 경우 비스테로이드성 소염제를 투여하는 것이 효과가 있을 수 있습니다. 국소마취제와 함께 스테로이드를 건막 내로 주입하면 단기적인 치료효과가 아주 좋으며 약 반수에서는 영구적인 증상 소실을 기대할 수 있습니다. 

주사요법으로도 효과가 만족스럽지 못하거나 지속적으로 재발한 경우, 나이가 들면서도 증상의 회복이 안 되는 경우는 수술적인 치료가 권장됩니다. 

수술은 중수 수지 관절 근위(부)에 피부 절개를 넣고 A1 도르래를 세로방향으로 절개하여 치료합니다. 

3. 드퀘르뱅 병(de Quervain’s Disease) 

손목의 요측(안쪽)에서 요골경상돌기(radial styloid process)와 신전 지대에 의해 형성되는 골섬유관의 제 1구획을 통과하는 장무지외전 건(abductor pollicis longus)과 단무지신건 (extensor pollicis brevis)의 협착성 근막염을 말합니다. 이곳의 골 섬유관은 약 1인치의 길이입니다. 

30-60세 사이의 여성에서 주로 발생하고 특히 임신 말기나 수유기에 흔합니다. 

요골경상돌기 주위의 동통과 압통이 흔한 증상이고, 주변으로 방사통(사방으로 퍼지는 통증)을 호소하기도 합니다. 

환자의 엄지손가락을 구부린 후에 수근부(손바닥 아래 볼록한 부분)를 척측(새끼손가락 방향)으로 내전시켜 이환된 건의 긴장을 유발시키면 심한 통증을 호소하게 됩니다.

협착의 원인은 대개의 경우 수부나 수근 관절(손목 부위의 관절)을 과도하게 사용하는 반복적 활동에 의해 발생하고, 이차적으로 신전 지대의 섬유화가 진행되어 섬유막이 두꺼워져 발생하는 것으로 되어 있습니다. 또한 사체 연구나 수술 소견에서 확인된 바에 의하면 제 1구획 내에서 장 무지 외전건이 여러 갈래로 분지되거나, 정상적이 아닌 이상 건 부착, 그리고 건과 건 사이에 비정상적인 중격 구조에 의해 두 개의 공간으로 나뉘어져 있는 경우가 흔합니다. 이러한 해부학적 변이들이 이 병의 원인과 관계가 있을 것이라고 추정됩니다. 

치료는 환자의 손목과 엄지를 부목으로 고정하여 쉬게 하고, 간헐적으로 풀어서 운동하게 되면 증세가 점점 좋아지는 것을 기대할 수 있습니다. 대부분의 환자는 보존적 요법에 반응하며, 특히 임신과 관계있는 경우에는 분만 후 수개월 이내에 증세가 없어지는 것이 일반적입니다. 

수술적 치료는 보존적 요법을 시행하여도 6개월 이상 증상이 지속되는 경우나, 재발한 경우에 시행할 수 있습니다. 수술은 좁아진 건막을 세로로 절개하여 이환된 두 건을 박리(벗겨냄)시키고 염증성 활액막을 제거하는 것입니다.  

4. 수지 신전건의 건막염 

손목의 후방에 존재하는 어떤 건도 건막염에 이환될 수 있습니다. 대부분의 경우에는 반복적인 과용에 의해 건막이나 건에 가벼운 염증이 발생하는 것으로 생각됩니다. 

그러나 류마치스 관절염이나 기타 결합조직병(connective tissue disease), 통풍, 종양, 곰팡이나 세균에 의한 감염, 원위 요골부위의 선천성 기형 등에서도 발생할 수 있습니다. 후자들과 같은 원인이 의심이 되면, 이에 대한 확실한 진단을 시행하여야 하며, 일단 확진되면 건막염의 일반적인 치료와 함께 원인에 대한 확고한 치료를 병행하여야 합니다. 

반복적인 과용에 의한 것으로 생각되는 경우의 진단은 경하면 해당 구획 부위에 통증과 압통만이 발견될 수 있습니다. 더 심하여 활액의 양이 증가하거나 활액막이 증식되면, 신전 지대의 원위(부)에 종창이 발생하기도 합니다. 좀 더 심한 경우에는 활액막성 육아 조직이 건으로 침투되고, 아주 심하면 건의 자발적 파열이 발생할 수도 있습니다. 

압통이나 활액의 증가만이 있는 경우에는 비스테로이드성 진통소염제를 투여하면서 필요하면 제거용 부목을 사용하여 손목을 간헐적으로 고정하거나, 냉찜질을 시행하면 효과적으로 치료되는 것이 보통입니다. 이렇게 해도 좋아지지 않는 환자에게는 스테로이드를 국소주사해 볼 수 있습니다. 

보존적 치료를 시행하여도 종창이 소실되지 않는 심한 경우, 그리고 증세가 6-9개월 이상 지속되는 경우에는 건의 활액막을 제거하거나 건의 주행을 바꿔주는 수술을 시행하는 것이 타당하다고 생각합니다. 

5. 장무지신전건의 건막염 

장무지신전건은 손목의 후방에서 리스터 결절(lister's tubercle)의 내측에 있는 제 3 후방 구획을 지나고 있는데 이 부위에서 건의 파열이 간혹 발견됩니다. 

건의 파열은 콜레스 골절(손목관절 골절)의 후유증, 류마토이드성 반흔 조직의 침윤, 드럼 치는 소년 마비(drummer boy palsy)와 같이 건을 과용하여 지속적인 마찰이 되면서 약화된 경우 등에서 발생하는 것으로 생각됩니다. 

일단 건이 파열되면, 이를 수술적으로 복원 또는 재건하여야 하는데, 수술의 결과가 일률적으로 믿을만하지는 못합니다. 따라서 제 3구획에 발생한 건막염은 조기에 치유되어야 합니다. 치료는 드꿰르뱅 병에 준하여 시행될 수 있는데, 건의 파열을 방지하기 위해서 조기 수술적 치료를 시행하는 것이 바람직합니다. 수술은 3-4개월 이내에 증세가 호전되지 않거나, 건의 활액막 증식이 확인되면 시행하는 것이 바람직합니다. 

6. 척 수근 신근의 건염 

손목의 후방에서 신전건의 제 6구획에 건막이 자극받는 경우는 드물지 않습니다. 정상적으로 척 수근 신근(extensor carpi ulnaris, 자쪽손목폄근)은 전완(아래팔)부를 완전히 회내전하면 척골 두(ulnar head)의 후방 척측에 위치하며, 완전히 회외전하면 척골 두의 전방 척측에 위치하게 됩니다. 

신전 지대는 두 부분으로 구성되어 있는데, 표재부 또는 건상 지대는 척골 두의 후방에서 시작하여, 손목 전방의 심부 근막으로 이행되는 부분입니다. 심부는 구속부 또는 건하 지대라고도 불리우며, 척골 두의 후방에서 표재부와 같이 시작하여 척골 두의 척측에 붙는 부위입니다. 

이 건염은 만성인 경우가 많으며, 흔히 건의 전방 아탈구와 동반되어 발생합니다. 

손상기전으로는 손목을 척측 변위시킨 상태에서 심하게 회전 시키면, 신전 지대중 건의 전방에서 원위(부) 척골의 척측에 붙는 심부 지대가 파열되어, 아탈구를 유발한다는 주장이 있습니다. 증세로는 손목의 척골부에 통증이 있을 수 있으며, 임상 검사 상 제 6구획에 한정된 표재성 압통이 있습니다. 통증은 손목을 심하게 회내전할 때 건이 아탈구 되고 요측 변위를 시키면서 건이 긴장되어 심해질 수 있습니다. 

급성기에는 손목을 약간 신전시키고, 전완부를 회내전 시킨 위치에서 약 3주간 석고 붕대를 착용시키면 치료될 수 있습니다. 만성기에는 상술한 위치에서 제거용 부목을 착용시키고, 비스테로이드성 진통소염제나 스테로이드를 국소주사하여 치료할 수 있습니다. 

장기간의 보존적 요법으로 치료되지 않는 경우에는 수술적 치료를 시행할 수 있습니다. 

진단 및 검사

주요 증상은 심한 마찰이 일어나는 부위에 통증을 느끼는 것입니다. 거의 모든 사례에서 마찰이 심한 부위에 압통이 있으며, 간혹 방아쇠 소리와 유사한 마찰음이 관찰될 수 있습니다. 또한 이환(병에 걸림)된 건을 늘여 주는 동작을 하는 긴장도 검사(stress test)를 시행하면, 환자는 깜짝 놀랄 정도로 통증을 호소합니다. 

환자의 병력과 특징적 진찰 소견이 관찰되며, 단순 방사선 사진에서 뼈의 이상 소견이 없다면, 대부분은 포착성 건막염이라고 진단할 수 있습니다. 류마토이드 관절염에 의한 건막염이나, 화농성 또는 결핵성 건막염은 조직검사나 균배양 검사 후에 진단이 붙는 경우가 흔합니다. 

치료

이환된 도르래는 시간이 경과되면서 스스로 늘어나서 증세가 사라질 가능성이 매우 큽니다. 따라서 압통만이 있거나, 염발음(머리카락 부비는 소리)이 심하지 않으면서 환자가 아주 불편하지 않은 경우에는 해당 부위의 통증을 유발하는 활동을 자제하도록 교육한 뒤 관찰할 수 있습니다. 이렇게 수개월 관찰하면, 많은 환자들이 생활에 지장이 없을 정도로 상태의 호전을 보이는 것이 보통입니다. 

치료-약물 치료

1) 소염진통제 투여 

충분한 손의 휴식을 취할 수 없는 환자의 경우, 비스테로이드성 소염진통제를 투여하여 증상을 완화할 수 있습니다. 하지만, 충분한 손의 휴식이 보다 좋은 치료법입니다.약물 복용을 하며 손을 사용하는 일이나 운동을 지속한다면, 좋은 치료 결과를 기대하기 힘듭니다. 소화 장애 등으로 약물 복용이 힘든 경우, 소염 진통제 크림을 바르는 것으로 경구투여를 대치할 수도 있습니다. 

2) 스테로이드 국소주입 

국소 마취제와 함께 스테로이드를 건막 내로 주입하면 단기적인 치료 효과가 좋습니다. 6개월 이상의 장기적인 예후는 저자에 따라 다르나 반 이상에서 좋다고 보고되고 있습니다. 그러나 한 부위에 수차례 반복하여 주사할 경우, 피부의 변색과 위축, 감염 발생, 건 파열 등의 합병증이 발생할 수 있어 주의가 필요합니다.

치료-비약물 치료

1) 수술적 치료 

스테로이드 주입으로 효과가 만족스럽지 않거나 9-12 개월 이상 장기간 증상이 지속된 경우, 요리사나 테니스 선수 같이 손을 무리하게 쓸 수밖에 없는 경우 등에서는 수술적으로 치료할 수 있습니다. 마취는 일반적으로 국소마취가 사용되나, 환자의 상태에 따라 상완신경총 차단 또는 전 마취를 사용할 수도 있습니다. 

합병증

수술 합병증 

드물기는 하나, 수술 직후의 합병증이 발생할 수 있습니다. 합병증으로는 세균 감염, 수지(손가락) 신경 손상, 복잡성 국소 통증 증후군 , 수지 강직 , 수지의 굴곡 구축 , 건의 활줄 현상(tendon bowstring), 수술 부위 통증 등이 나타날 수 있습니다. 간혹 재발도 보고되고 있습니다.