치료의 적응증

제왕절개술은 산모나 태아의 안전을 위해 시행하는 수술로, 대개 질식분만(자연분만)이 어렵거나 불가능한 경우에 필요합니다. 제왕절개술의 가장 흔한 4가지 이유는 과거의 제왕절개 분만, 난산, 태아의 위치 이상(둔위 등), 태아곤란증으로 전체 제왕절개술 중 85% 이상이 이들 적응증에 의한 것입니다. 하지만 최근에는 여러 가지 이유로 산모가 제왕절개 분만을 원해 시행하는 경우가 급격히 증가하고 있습니다. 제왕절개술의 적응증을 자세히 살펴보면 다음과 같습니다.

1. 이전의 제왕절개술, 자궁근종 제거술 등 자궁 수술로 자궁파열 위험이 있는 경우

2. 난산으로 인한 분만 진행 부전

3. 태아의 위치 이상(둔위[태아의 엉덩이가 산도 위에 있는 경우] 혹은 횡위[태아가 옆으로 누워있는 경우])

4. 태아곤란증(태아의 상태가 좋지 않아 급히 분만이 필요한 경우 등)

5. 전치태반(태반이 산도의 입구를 덮고 있는 경우)

6. 태아의 안녕이 위협받는 경우

· 제대 탈출(탯줄이 자궁 밖으로 먼저 탈출한 경우), 태반조기박리 등의 응급상황

· 활동성 생식기 헤르페스 감염 산모

치료 방법

[수술 전 준비사항]

1. 금식

수술 전 처치로 최소 6~8시간 전부터 금식을 권장합니다. 금식하는 이유는 수술 중 흡인성 폐렴 등의 합병증을 예방하기 위해서입니다. 하지만 태아나 산모가 위험하다고 판단되면 금식과 무관하게 수술을 진행하기도 합니다.

2. 수술 전 검사

일반혈액검사(혈색소 농도, 혈소판 수, 백혈구 수), 혈액형 검사, 혈액 응고 검사와 함께 B형 간염, 매독과 같은 전염병 검사를 시행합니다. 경우에 따라 사람면역결핍바이러스(HIV) 항체(에이즈 검사) 및 다른 감염에 대한 혈액검사도 시행합니다. 또한, 흉부 X선 검사와 심전도 검사를 시행합니다. 이러한 기본검사에 신장이나 간의 기능 등 다양한 혈액검사를 추가하기도 합니다. 제왕절개술에 필요한 수술 전 검사는 일반적인 외과 수술에 필요한 사전 검사와 비슷합니다.

3. 예방적 항생제 투여

피부절개 전에 예방적으로 항생제를 투여해 수술 후 감염의 빈도를 줄일 수 있습니다.

4. 마취

제왕절개수술에는 척추마취, 경막외마취 또는 전신마취를 시행합니다. 대개 척추마취나 경막외마취를 선택하는데, 호흡기 부작용이 적고, 수술 후 통증 및 회복이 빠르며, 약제에 의한 간독성 등이 전신마취에 비해 적기 때문입니다. 긴급히 수술이 필요하거나 장시간의 수술이 예상되는 경우에는 전신마취를 시행하기도 합니다.

[수술 과정]

1.복부 절개

피부절개에는 횡절개(가로절개)와 수직절개(배꼽 아래부터 치골 위까지 세로절개) 방법이 있습니다. 일반적으로 횡절개를 시행합니다. 피부절개 후 피하지방 및 근막과 복막을 차례로 절개해 자궁을 노출합니다.

1) 복부 횡절개(가로절개, pfannenstiel incision)

배꼽 아래 치모선 부위에서 피부와 피하조직을 가로로 12~16 cm 정도 절개합니다. 절개 크기는 태아 크기 및 위치, 산모 체형 등 다양한 요소에 의해 결정합니다. 이 절개법은 미용상 우수하지만, 수술 후 상처가 벌어질 위험이 다른 절개보다 다소 높으며, 수술 부위 노출이 수직절개보다 좋지 않고, 반복 제왕절개 시 다시 복부 횡절개를 시행하면 반흔 때문에 시간이 더 걸립니다. 그러나 상처가 눈에 잘 띄지 않아 거의 대부분의 제왕절개술에서 시행됩니다. 

2) 배꼽밑 정중선 수직절개(세로절개, infraumbilical midline vertical incision)

복부 정중선을 따라 배꼽 아래부터 치골 상단까지 피부를 세로로 절개합니다. 이 절개는 필요할 때 언제든지 신속하게 배꼽 주위나 그 위로 절개를 연장할 수 있고, 여러 복부 절개 방법 중 가장 빨리 시행할 수 있어 태아나 산모가 위급한 상황에서 빠른 분만이 필요할 때 선택합니다. 자궁에 큰 근종이나 선종이 있는 경우, 이전에 같은 피부절개로 수술을 받은 경우, 고도 비만이 있는 경우 등에도 시행될 수 있습니다.

 

2. 자궁 절개

자궁 절개 방법은 자궁 하부 횡절개, 자궁하부 수직절개, 고전적 종절개 등 3가지입니다.

1) 자궁하부 횡절개(low transverse incision)

자궁하부 횡절개는 자궁 아래쪽을 가로로 절개하는 방법으로 대부분의 제왕절개술은 이 방법으로 시행합니다. 자궁벽이 상대적으로 얇아 출혈이 덜하며, 봉합이 수월하고, 다음 임신 시 자궁이 파열될 가능성이 적고, 장 또는 장간막 유착이 적은 장점이 있습니다. 그러나 조산, 횡위 태아, 전치태반, 산모가 비만한 경우에는 자궁하부 횡절개만으로 태아의 만출이 어려워 추가로 횡절개선의 중앙에서 위쪽을 “ㅗ”자 모양으로 절개(inverted T incision)하기도 합니다.

2) 자궁하부 수직절개(low vertical incision)

태아가 둔위나 횡위인 경우 하부 수직절개로 충분한 공간을 확보할 수 있기 때문에 의료진의 판단에 따라 시행할 수 있습니다. 필요에 따라 상방으로 절개를 연장할 수 있어 넓은 공간을 확보하기에 유리합니다. 이렇게 자궁체부까지 절개를 연장하면 다음 임신 시 자궁파열의 가능성이 있습니다.

3) 고전적 종절개(classic cesarean incision)

과거에 흔히 사용되었던 방법으로 넓은 공간을 확보할 수 있어 어려운 수술에 종종 이용됩니다. 예를 들어 태반이 자궁 앞쪽 아래쪽을 차지하고 있어 일반적인 경우보다 위쪽을 절개해야 할 경우, 거대 자궁근종이 자궁의 아래를 차지하고 있어 태아가 매우 위쪽에 밀려 있는 경우 등입니다.

(1) 고전적 종절개의 적응증

· 이전 수술로 인해 방광유착이 심할 때, 자궁근종이 자궁하구에 있을 때, 침윤성 자궁경부 상피암이 있어서 자궁하부가 잘 노출되지 않는 경우

· 큰 태아가 횡위로 있는 경우

· 태반이 자궁의 아래쪽 앞벽을 덮은 전치태반

· 태아가 매우 작고, 자궁하부분절이 아직 얇아지지 않은 경우

· 임산부가 매우 비만해 자궁하부 노출이 어려울 때

3. 태아 분만

1) 두정위(태아의 머리가 산모의 산도위에 위치한 경우)

자궁 절개 후 안으로 손을 넣어 태아의 머리와 임신부의 치골 사이에서 손가락과 손바닥을 이용해 태아의 머리를 절개선 부위로 부드럽게 들어 올리면서 인도합니다. 적절한 견인과 자궁기저부(자궁의 위쪽)에 압력을 가해 태아의 머리와 어깨를 분만하면 나머지 몸체도 쉽게 분만됩니다. 양수 및 내용물이 신생아의 호흡기로 흡입되는 것을 최소화하기 위해 분만 후 아기가 울기 전에 흡입기로 코와 입의 이물질을 흡입하고, 탯줄을 산모의 복부 높이에서 이중 결찰한 후 잘라줍니다.

2) 둔위(태아의 엉덩이가 산도위에 위치한 경우), 횡위(태아의 머리와 엉덩이가 산모의 좌우로 각각 위치한 경우)

자궁절개후 태아의 엉덩이나 다리를 잡고 태아가 나오도록 유도합니다. 상황에 따라 분만 방법이 달라지므로 숙련된 기술이 필요합니다. 특히 전치태반이나 자궁 아래쪽에 큰 근종 등이 위치하는 경우, 매우 작은 아기의 경우에 횡위가 쉽게 발생하는데 이때는 태아의 분만이 쉽지 않을 수 있어 경험 많은 의료진이 필요할 수 있습니다. 태아의 다리와 엉덩이가 분만되면, 이후 어깨와 팔을 한 쪽씩 꺼내고, 태아의 머리가 나오도록 합니다.

4. 태반 만출 및 자궁 수축 확인

태아 분만 후 태반을 꺼냅니다. 손을 자궁 속에 집어넣어 제거하거나, 탯줄에 일정한 힘을 가해 자발적으로 분만되도록 합니다. 태반 분만 후에는 자궁 안을 살펴 남아있는 막이나, 태지, 핏덩어리 등을 제거합니다. 옥시토신 등의 자궁수축제를 사용하고, 자궁 체부를 마사지해 출혈 및 자궁무력증을 예방합니다.

5. 자궁 절개선 봉합

자궁의 봉합은 자궁을 복강 밖으로 꺼내어 시행하거나 복강에 있는 채로 시행합니다. 복강 밖으로 꺼내어 봉합하면 자궁이완을 빨리 확인하고, 필요한 경우 자궁 마사지를 쉽게 시행할 수 있습니다. 또한 절개선과 출혈 부위를 더 쉽게 볼 수 있어 봉합 및 지혈이 쉽고, 자궁부속기의 노출이 좋아 난소의 병변 여부를 확인할 수 있습니다. 단점으로는 척추마취나 경막외마취를 한 환자에서 자궁 견인에 의한 불편감과 심한 구토가 야기될 수 있습니다. 자궁이 매우 큰 경우 복강 밖으로 꺼낼 수 없어 복강 안에서 봉합하기도 합니다.

6. 복막 및 복벽 봉합

복벽 봉합에 앞서 복강 내 혈액, 양수 등을 깨끗이 제거하고 양측 난소 및 난관을 확인합니다. 이후 복벽을 층마다 봉합합니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 수술 중 합병증

1）과다출혈

제왕절개술은 질식분만에 비해 기본적으로 출혈량이 많습니다. 필요한 경우 수액치료와 수혈이 필요합니다. 자궁수축제 및 여러 치료에도 반응하지 않는 경우 자궁동맥색전술이나 자궁절제술이 필요한 경우도 일부 있습니다. 빈도는 흔하지 않으나 모두 제왕절개술 후에 더 흔합니다.

2) 주변장기 손상

제왕절개술 시 발생할 수 있는 합병증 중 하나는 방광 및 장 등 주변 장기 손상입니다. 빈도 자체가 매우 흔한 것은 아니나 유착이 있는 경우, 이전에 복강내 수술을 한 경우에 보다 흔하며, 제왕절개술을 여러 차례 시행할수록 위험이 증가합니다.

2. 수술 후 생길 수 있는 합병증

수술 후 발생 가능한 합병증으로는 자궁내막염, 상처감염, 골반 혈전정맥염, 요로감염, 위장관계 합병증, 심부 정맥 혈전증 등이 있습니다. 자궁내막염은 가장 흔한 수술 후 합병증으로 고령 산모, 낮은 사회경제적 수준, 긴 분만 진통 시간 및 양막파수 기간, 융모양막염의 기왕력 등이 위험요인이며, 이를 예방하기 위해 예방적 항생제를 사용합니다.

수술 후 발열이 있는 환자는 수술 상처 부위의 압통, 충혈, 경화가 있거나, 고름 같은 분비물이 있을 때 상처 감염을 진단합니다. 상처를 열어 분비물을 배액하고, 균배양 검사를 한 후, 괴사 조직을 제거하고, 항생제를 사용하며, 상처를 자주 소독합니다.

일반적으로 제왕절개술 후 위장관계 합병증은 흔하지 않으나, 수술 후 지속되는 오심, 구토, 복부팽만, 장음 소실, 가스 배출이 되지 않을 때는 장폐쇄증을 의심해야 합니다.

드물기는 하나 한쪽 다리가 붓고 동통과 압통이 있을 때 심부정맥혈전증을 의심할 수 있으며, 역시 질식분만보다 제왕절개술 후 더 빈번합니다. 빈맥, 빈호흡, 흉통, 발한 등의 소견을 보이는 경우에는 폐 색전증을 의심합니다. 매우 치명적인 질환으로 응급처치가 필요하나, 응급으로 확진할 수 있는 진단법이 확립되어 있지 않아 진단 및 치료에 어려움이 있습니다.

장기적으로 제왕절개술은 여러 차례 시행할수록 합병증 발생 빈도가 증가하며, 다음 임신 때 전치태반이나 유착태반 등 위험한 질환이 발생할 가능성이 질식 분만에 비해 매우 높습니다. 꼭 필요한 경우가 아니라면 담당 의료진과 장단점을 충분히 상의한 후에 결정하는 것이 좋습니다.

치료 후 관리

1. 수술직후 관리

1) 산모가 마취에서 회복되어 호흡이 안정되고, 출혈이 줄면서 혈압이 유지되면 1~2시간 후에 병실로 이동합니다. 출혈 및 다른 합병증을 확인하기 위해 첫 4시간 동안은 1시간마다 활력징후를 체크하고, 이후 4시간 간격으로 체크합니다. 혈압, 맥박, 체온 외에도 자궁 수축 정도, 소변량, 질 출혈량을 주의 깊게 살펴봅니다.

2) 산모가 통증을 심하게 호소할 경우 모르핀, 메페리딘 등의 진통제를 투여하며, 자가진통조절기를 이용해 정맥 투여하면 더욱 효과적입니다. 최근에는 국소부위 통증조절장치(pain buster)를 이용해 추가적으로 통증을 조절하기도 합니다. 이처럼 다양한 방법을 이용해 정형화된 통증 조절 체계를 갖춘 병원이 많습니다.

2. 수술 후 퇴원까지

1) 배뇨관 제거

수술 직전 삽입한 배뇨관(요도관)은 수술 후 12시간 또는 다음 날 아침에 제거합니다. 질식분만과 마찬가지로 요도관 제거 후 방광의 과팽창 없이 산모 스스로 배뇨할 수 있는지 확인합니다.

2) 식사

수술 후 6~8시간 후에는 음식물 섭취가 가능하나, 수술 시 유착이 심하거나 무운동성 장폐색이 염려될 때는 정맥으로 수액 및 전해질을 공급하며 가스가 배출될 때까지 금식하기도 합니다. 장폐색이 심하면 코위튜브를 이용해 위를 갑압하거나 관장을 시행하기도 하나 외과수술과 달리 제왕절개 수술에서는 흔하지 않습니다.  

3) 조기보행

수술 후 조기 보행은 정맥혈전증 및 폐색전증의 위험을 줄이므로 매우 중요합니다. 수술 다음 날부터 보호자의 도움을 받더라도 일어나 침상 밖으로 나와봐야 합니다. 대개 수술 2일째가 되면 혼자 보행할 수 있습니다.

4) 수유

수유는 수술 당일부터 시작할 수 있으나, 대개 수술 다음날 보행을 시작하므로 회복 정도에 맞추어 시작합니다.

5) 기타

수술 후에는 혈색소 수치를 검사합니다. 필요하다면 수혈도 시행하지만, 대부분 철분제 복용으로 충분합니다. 정상적 피부 봉합사는 수술 후 5일째면 제거할 수 있으나, 7일 전후에 제거하는 수가 많습니다. 비만, 조절되지 않는 당뇨 등 피부 봉합의 분리가 염려되는 경우 수술 후 7~10일에 제거하기도 합니다.

6) 퇴원

합병증이 없는 경우 수술 후 3~4일째 퇴원합니다. 수술 후 합병증을 발견하기 위한 산후 진찰은 분만 1주 후에 시행하며, 특이 증상이 있다면 의사 선생님의 소견에 따라 외래 추적 관찰을 시행합니다.

참고문헌

1. Corton, Marlene M. (2018). Williams Obstetrics (25th). McGraw-Hill

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질식분만, 둔위태위, 전치태반