치료 방법

1. 일반적 재활치료 원칙

1) 재활치료 시작 시기 

뇌졸중 환자의 재활치료는 급성기부터 시작됩니다. 급성기는 뇌졸중이 발생하고 신경학적으로 안정이 된 시점으로, 뇌졸중 발생 후 약 48시간에서 72시간 내를 말합니다. 이 시기의 재활치료의 목적은 뇌졸중 초기에 생길 수 있는 합병증을 예방하고 일상생활 동작을 다시 수행할 수 있도록 포괄적인 재활치료 전략을 세우는 것 입니다. 또한 환자와 가족을 정서적으로 안정시키는 것도 중요합니다. 뇌졸중 초기부터 환자의 회복 정도와 신체적, 정신적 장애를 평가하여 기능회복을 최대화 해야 합니다. 

2) 재활치료 팀의 구성 

재활치료는 여러 분야 전문가의 협동적인 접근이 가장 효과적이며, 이를 위해 초기에는 잘 조직된 뇌졸중 재활 치료시설 또는 재활 병동에서의 치료가 필요합니다. 뇌졸중 재활치료 팀은 재활의학과 전문의, 재활전문 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 사회사업가 등으로 이루어집니다. 

3) 재활치료의 강도 

뇌졸중 환자에서 최대 기능회복을 위한 치료 강도는 뇌손상의 정도, 의학적 안정 정도, 인지기능, 근력 및 지구력 등 다양한 요소들에 의해 달라질 수 있습니다. 일반적으로 환자가 견디고 적응할 수 있는 범위 내에서 기능회복에 필요한 충분한 시간의 재활치료를 받는 것이 중요합니다. 또한 재활치료 시간이 증가할수록 기능회복을 증진시키는 효과가 더욱 커지며, 뇌졸중 발병 6개월 이내의 환자에서 치료 시간의 차이에 따라 기능회복의 차이를 보입니다. 나아가 재활치료로 회복된 기능은 일상생활에서 지속적으로 사용하도록 하는 것이 좋습니다. 

4) 재활치료 방법

일상생활에서 장애를 줄이고 기능을 호전시키기 위해 운동재학습을 포함한 다양한 재활치료가 시도되고 있습니다. 이러한 여러 가지 치료들을 환자의 상태에 따라 조합하여 개별적으로 적용되도록 하는 것이 가장 좋습니다. 기본적으로 기능적 훈련을 반복할 수 있는 기회를 주는 것이 중요하며, 의미 있고 도전적이며 성취 가능한 재활 목표를 설정하는 것도 바람직합니다. 재활 목표는 재활치료 팀에서 설정하며 환자와 보호자도 같이 참여하는 것이 좋고, 단기 및 장기 목표로 각각 설정하는 것이 바람직합니다.

2. 급성기 재활 

1) 합병증 예방 및 치료 

뇌졸중 초기에는 욕창, 흡인성 폐렴, 관절구축, 심부정맥 혈전증 등의 합병증이 흔하게 생길 수 있으므로 이를 예방하는 것이 중요합니다. 

(1) 욕창

욕창은 거동이 불편한 환자들에게서 흔하게 발생하는 심각한 문제입니다. 일반적으로 뇌졸중 환자에서 욕창을 예방하기 위하여 피부 상태를 주기적인 확인하는 것이 필요합니다. 피부가 오랫동안 눌려져 빨개진 부분이 있는지를 확인하고, 체위(자세)를 주기적으로 바꿔주는 것이 중요합니다. 

그 외에도 스프레이, 윤활유, 특수 매트리스의 사용, 그리고 마찰로 인한 피부 손상을 예방하기 위한 보호용 붕대 및 받침대를 사용하는 것도 도움이 될 수 있습니다. 

(2) 흡인성 폐렴 

뇌졸중 초기에는 의식이 떨어져 있거나 삼킴 장애가 있는 경우가 많아 흡인성 폐렴이 발생할 위험이 높습니다. 따라서 이와 같은 상황에서는 흡인성 폐렴을 예방하기 위하여 구강 식사를 제한하고, 삼키는 기능의 평가를 더 정확하게 하여 구강 식사를 계속할지 여부를 결정해야 합니다. 삼킴 장애가 있는 경우에는 이에 대한 재활치료가 조기에 시작되어야 합니다.

(3) 관절구축 

뇌졸중 후 관절구축을 예방하기 위해서는 침상에서 올바른 자세를 유지하는 것이 중요합니다. 손은 가볍게 주먹을 쥐는 형태를 유지하고, 발목은 90도가 유지될 수 있도록 발받침을 잘 만들어주어야 합니다. 최대한 빨리 운동울 시작하고, 가능하다면 조기에 거동할 수 있도록 하는 것이 중요합니다. 

(4) 골절 

뇌졸중 환자는 평형기능 및 몸통 조절능력의 저하, 이동능력의 저하, 하지 위약 등으로 인해 넘어질 위험이 매우 높으며, 이로 인해 골절이 발생할 수 있습니다. 골절이 발생한 경우에는 재활치료에 많은 지장을 주게 되므로, 이에 대한 예방이 매우 중요합니다. 

(5) 중추성 통증 

뇌졸중 후 중추성 통증은 뇌졸중 환자의 감각 이상과 연관되어 발생하는 통증으로, 원인이 뇌병변에 의한 것이므로 중추성 통증이라고 합니다. 뇌졸중 환자의 약 5~8%에서 발생하는 것으로 알려져 있으며, 근본적인 치료가 쉽지 않으므로 치료목표를 통증 감소에 두어야 합니다. 

(6) 요로감염 및 배변장애

뇌졸중 후 요로감염 또한 흔히 나타나는 증상으로 적극적으로 예방하는 것이 중요합니다. 48시간 이상 지속적으로 도뇨관(Foley catheter, 폴리 카테터)을 사용하면 요로감염의 위험이 높아지므로 가능하면 빨리 제거하는 것이 좋습니다. 배변장애가 있는 경우 수분 섭취를 충분하게 해주며, 필요한 경우 적절한 배변훈련 프로그램을 진행하여야 합니다.

2) 기능적 평가

뇌졸중 환자에게 근거가 확실하며 표준화된 포괄적 평가를 시행하는 것은 환자의 적절한 치료와 치료효과 판정을 위해 매우 중요합니다. 뇌졸중 환자에 대한 기능평가의 목적은 환자의 장애 상태를 분석하고, 이를 기본자료로 삼아 재활치료 기간 동안 기능적 수행능력의 변화 정도를 측정함에 있습니다. 다음과 같은 영역에 대한 기능적 평가를 시행합니다.

˚ 운동기능 평가 

˚ 인지기능 평가 

˚ 삼킴 기능 평가 

˚ 일상생활 수행 능력 평가 

이러한 평가는 환자의 신경학적 상태와 기능 수준을 기술하고, 필요한 경우 가족의 지지에 대해 언급할 수 있게 하며, 삶의 질 및 예후를 예측하는데 도움을 줄 수 있습니다.

2. 아급성기 재활

1) 운동기능 재활

운동기능 재활은 기본적으로 관절의 가동범위를 유지하고, 마비된 부분의 근력을 증강시키며 심폐지구력을 향상시키기 위하여 시행합니다. 이러한 운동기능 재활을 통하여 뇌졸중 환자에서 운동기능이 개선될 수 있습니다. 
최근 시행되고 있는 건측(정상측) 상지 운동 제한치료법(Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT)은 편마비 환자의 환측(患側) 상지 기능의 개선을 위한 치료법으로, 손목의 신전(손등 방향으로 손목을 구부림)이 어느 정도 가능한 환자에서 효과적으로 상지 기능을 회복시키는데 도움이 됩니다. 이 치료법은 건측 상지의 운동을 인위적으로 제한하여 환측 상지를 강제적으로 사용하게 함으로써 환측 상지의 사용을 증가시켜 기능적 호전을 유도하는 원리를 가지고 있습니다. 

환자가 균형을 잡고 앉을 수 있으며, 마비측 다리에 어느 정도 힘이 주어지는 경우 보행치료를 고려할 수 있습니다. 고관절(엉덩이관절)을 뒤로 뻗는 근육에 힘이 생기면 서는 자세를 훈련할 수 있습니다. 치료사의 도움을 받아서 서있는 자세에서 약한 다리에 체중을 싣는 연습을 제일 먼저 시행하게 되며, 그 다음으로는 평행봉이나 부분체중부하 답차를 이용하여 보행 훈련을 실시하게 됩니다. 

치료사의 도움이 점차 필요 없게 되면 보행 보조기, 네발 지팡이, 지팡이를 이용해서 단계적인 보행 훈련을 시행하게 됩니다. 평지에서의 보행을 충분히 수행할 수 있게 되면 계단과 경사로를 걷는 훈련을 하게 됩니다. 

단하지 보조기는 족하수(발목이 아래로 처짐)를 방지하고 발목관절과 슬관절(무릎관절)의 안정성을 높여주며 보행 시 에너지 효율을 높이는 것으로 알려져 있습니다. 지팡이는 서있는 자세의 안정성을 높여주는 효과가 있습니다. 그 외 경직과 구축을 예방하고 치료하기 위하여 올바른 자세, 관절운동, 신전운동, 부목, 또는 수술적 교정이 필요할 수 있으며, 적절한 약물치료도 고려할 수 있습니다.

로봇을 포함한 기계 보조 보행 훈련은 장비 사용이 가능하고 숙련된 인력이 있다면 보행기능 향상을 위해 일반적으로 시행하는 보행 훈련에 추가하여 시행할 수 있습니다. 로봇보조 보행치료(Robot-Assisted Walking Therapy)는 트레드밀(러닝머신)위에서 반복적인 보행 연습을 통하여 약화된 하지의 근력증진, 저하된 감각의 회복, 짧아진 근육의 스트레칭 및 정상보행 패턴의 학습을 경험하게 해주는 장점이 있습니다. 그러나 일반적인 보행 훈련에 비해 그 효과가 더 우월하다고 밝혀진 바는 없어서 선택적으로 시행해 볼 수 있습니다.

2) 인지기능 재활 

미국 심장 협회(American Heart Assocation(AHA))가 관련 연구들을 분석한 결과, 뇌졸중 후에 최대 60%의 생존자에서 1년 이내에 인지기능의 손상이 나타나는 것으로 밝혀졌습니다. 인지기능이라는 것은 뇌 부위에서 입력과 출력을 모두 포함하는 것으로 지각, 분석, 언어, 기억, 판단을 포함하는 매우 복잡하고 포괄적인 기능입니다.  

뇌졸중 환자에서는 뇌 손상의 위치 및 정도에 따라 다양한 인지기능 장애를 보이게 됩니다. 이러한 인지기능 손상 정도는 뇌졸중 환자의 학습능력을 결정하므로 재활과정의 성공여부에 큰 영향을 미치게 됩니다. 또한 인지기능 평가의 결과에 따라 재활치료의 방법이 달라질 수 있으므로, 인지기능 손상을 조기에 진단하고 치료하는 것이 매우 중요합니다.

일반적으로 뇌졸중 환자에서 기능회복의 예후를 판단하기 위해서는 내과적인 동반질환에 대해 조사하면서 동시에 인지기능을 평가합니다. 특히 우반구 뇌졸중 환자들은 좌측 공간을 인지하지 못하고 무시하는 현상이 나타날 수 있으므로, 비언어성 기억력인 시공간지각력에 대한 평가를 반드시 해야 합니다. 

또한 뇌졸중 후 주의력 장애가 흔히 나타나므로 주의력을 선택적으로 측정할 수 있는 평가를 통해 문제를 확인하고 개별화 된 주의력 훈련을 진행할 필요가 있습니다. 

기억이란 뇌에 어떤 정보를 저장하고 필요할 때 이를 끄집어내어 사용하는 일련의 과정을 통틀어 말하는데, 이 과정에서 어느 한 부분에 문제가 생겨도 전체적인 기억 과정이 손상되어 기억장애가 발생할 수 있습니다. 이런 환자에서는 보상적 기억 훈련을 지속적이며 반복적으로 진행하여 기능을 향상시켜야 합니다. 

정리하면 각 인지기능 영역마다 선택적인 평가를 하고 이 평가에서 문제가 발견된 인지기능 영역에 맞추어서 인지재활 프로그램을 시행합니다. 이를 통해 뇌졸중 후 직업복귀와 사회적 독립성을 향상시키기 위한 부분까지 고려하여 포괄적으로 진행하게 됩니다.

3) 언어기능 재활

뇌졸중 후 발생하는 신경인성 의사소통장애는 실어증과 말 운동장애로 구분할 수 있으며, 말 운동장애에는 구음장애가 대표적인 증상입니다. 

실어증은 뇌 병변으로 인하여 언어능력에 손상이 발생하는 것을 말하며, 뇌졸중 후 심각한 실어증이 발생하는 빈도는 21~38% 정도로 보고되어 있습니다.

반면, 말 운동장애는 언어기능에는 영향을 미치지 않고 말의 조음에 이상을 보이는 것을 말하며, 이 가운데 구음장애가 발생하는 빈도는 46% 정도 입니다.

실어증과 말 운동장애로 인하여 뇌졸중 초기에 환자는 의사나 보호자와 의사소통에 어려움이 생길 수 있습니다. 이로 인해 환자에 대한 정확한 평가, 치료 및 간호에 어려움이 많이 발생할 수 있으며, 발병 후 시간이 경과함에 따라 자연 회복되는 경우도 있으나 많은 환자들이 심각한 의사소통장애로 일상생활이나 사회 복귀에 큰 어려움을 겪을 수 있습니다. 

특히 언어는 좌측 뇌와 연관이 있으므로 좌반구 뇌졸중이 발생하거나 뇌졸중 후 의사소통에 문제가 있다고 생각되는 환자에게는 언어 관련분야의 전문가가 표준화된 검사법을 이용하여 평가를 시행해야 합니다. 그 결과에 따라 언어장애의 유형을 분류하고, 그 정도를 평가하여 향후 치료계획을 세우는 것이 중요합니다.  

실어증의 회복에는 개인적 요인이나 신경학적 요인 이외에도 언어치료와 함께 약물치료 등 치료적 요소가 영향을 미치는 것으로 알려져 있습니다. 실어증이 발생한 경우 초기에 적절한 평가를 시행한 후, 충분한 치료시간과 강도 높은 언어치료를 병행하면, 언어치료를 받지 않거나 적은 시간 치료를 받은 환자에 비하여 더욱 호전되는 것으로 알려져 있습니다. 

따라서 뇌졸중 후 실어증이 발생한 환자는 언어기능의 회복을 위하여 전문화된 언어치료를 받는 것이 반드시 필요하며, 일주일에 최소한 2시간 이상 시행하는 것이 좋습니다.

4) 새로운 뇌졸중 재활치료 기법 

보다 효과적인 재활치료를 위해 새로운 뇌졸중 재활 치료 기법에 대한 많은 연구가 진행되고 있으며 임상적 사용도 증가하고 있습니다. 하지만 새로운 뇌졸중 재활치료 기법을 환자에게 표준 치료 방법으로 사용하기에는 아직까지 해결해야 할 과제가 많습니다. 뇌졸중 환자에게 새로운 재활치료 기법을 적용하기 위해서는 이에 대한 효과, 부작용 및 제한점 등에 대한 정확한 이해가 필요하며, 임상에 적용하기 위해서는 이에 대한 경험이 많은 전문의가 시행해야 합니다.  

(1) 경두개자기자극치료 및 경두개직류전기자극

경두개자기자극치료와 직류전기자극은 뇌졸중 후 운동기능을 향상시키기 위한 치료로, 금기사항과 부작용 등을 숙지한 경험 많은 전문의가 선택적인 환자들을 대상으로 고려해야 합니다. 뇌기능 손상을 입은 환자에게 통증이 없고 안전한 방법으로 뇌의 특정 부위를 국소적으로 자극할 수 있는 반복 경두개자기자극 및 경두개직류전기자극을 이용합니다. 반복 경두개자기자극은 두피 외측에 위치한 전자기 코일을 이용하여 단시간 지속하는 자기장을 생성시키고, 자기장 파동의 변동 에너지를 대뇌 피질로 전달하여 신경세포의 탈분극을 유도하는 방법입니다. 경두개직류전기자극은 두피에 전극을 위치시키고 약한 전류를 발생시켜 뇌피질의 활성화를 유도하는 방법입니다. 두 가지 방법은 모두 손상된 대뇌반구와 반대쪽 반구의 뇌 활성도를 조절하는 원리로 이루어지는 치료 방법입니다. 조절되지 않는 간질 환자의 경우 시술 중 경련의 위험이 있어 제외 대상이 됩니다. 

치료 후 관리

뇌졸중의 재활치료 후에 관리상 가장 중요한 것은 재발 방지를 위해 노력하는 것입니다. 뇌졸중의 가장 흔한 위험인자는 고혈압이며, 다른 요인은 당뇨, 흡연, 고지혈증, 심방세동 등이 있습니다.

이 중 조절 가능한 위험인자들을 잘 관리하는 것이 중요합니다. 고혈압, 당뇨, 부정맥, 고지혈증 등은 약물로 조절할 수 있으므로 의사와 상의하여 적절한 검사와 약물 복용을 통해 조절해야 합니다. 또한 음주와 흡연을 하지 말아야 하고 생활습관을 개선해야 합니다. 운동을 꾸준히 하면 체지방이 감소되고 좋은 콜레스테롤이 증가하며 뇌졸중을 예방하는데 중요한 보호 인자됩니다. 이런 노력들은 뇌졸중의 재발 방지를 위해 반드시 필요합니다.

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