개요

조산은 임신 37주 이전에 분만하는 것을 뜻하며 임신의 5~18%에서 발생합니다. 국내에서는 매년 약 2~3만 명의 조산아가 발생하며, 전체 출생아의 수는 줄어드는 반면 조산발생율은 2007년 5.2%에서 2022년 9.8%로 꾸준히 증가하고 있습니다. 최근 의학의 발달로 조산아의 사망률이 감소하는 추세이나, 조산아는 여전히 영아 사망의 절반을 차지합니다. 생존아도 신경계 발달 장애, 호흡기계 합병증 등으로 추후 장애를 갖고 사는 경우가 많아서 이로 인한 사회경제적 부담도 매우 큰 문제로 대두되고 있습니다. 조산의 원인은 다양합니다. 조산의 약 75%는 자발적인 진통이나 조기양막파수 때문에 발생하며, 이외에도 임신부나 태아의 내과적 혹은 산과적 적응증 등이 원인이 됩니다. 조산은 임신 당시의 출혈, 산모의 생활습관, 유전, 감염, 자궁 기형 등 수많은 요인이 복합적으로 작용할 수 있습니다. 전 세계적으로 조산의 다양한 원인을 밝히고 명확한 치료 기준을 마련하려는 연구가 지속적으로 시행되고 있습니다. 그러나 아직 조산율은 뚜렷한 감소를 보이지 않은 채로, 많은 산모/보호자들이 조산을 걱정하는 것이 현실입니다. 하지만, 정기적으로 산전 관리를 받음으로써 조산이 예방되거나, 치료를 통해 출산 후 신생아의 예후가 향상되는 경우도 있습니다.

개요-정의

조산은 임신기간을 기준으로 37주 이전의 분만을 말합니다. 유산이 통상 임신 20주 이전에 임신이 중단된 것을 의미하므로, 조산은 20주를 지나 36주 6일 사이의 분만을 뜻합니다. 임신 주수에 따라 34주 미만은 조기조산, 34주~36주 6일까지는 후기조산으로 분류하는데, 후기조산이 전체의 약 70%를 차지합니다. 후기조산으로 태어난 미숙아는 더 이른 시기에 태어난 미숙아들보다는 예후가 양호하지만, 37주 이후에 태어난 신생아와 비교하면 불량한 예후를 보입니다.

개요-종류

조산은 1) 자발적인 조기진통이나 양수가 새어 나와 조산하게 되는 자연조산과 2) 임산부(임신중독증, 태반 조기 박리 , 전치태반 등)와 태아(자궁내발육지연, 태아가사 등)의 내과적 혹은 산과적 문제에 대한 치료를 위해 어쩔 수 없이 조산을 유도하는 경우로 나눌 수 있습니다. 자연조산이 75%를 차지하며, 이를 예방하거나 치료하려는 다양한 시도들이 있습니다.

개요-원인

조산율의 증가에는 다양한 이유가 있으나 임신부의 출산 연령 증가가 주요한 요인입니다. 초혼 연령의 고령화에 따라 고위험 임신 기준이 되는 35세 이상 초산모가 2005년 18.15%에서 2019년에는 38.42%로 두 배 이상 많아졌습니다. 첫 아이를 낳아 엄마가 되는 시기가 늦춰지면서 임신합병증 위험과 불임율도 높아져 시험관임신이 증가하고, 이는 다시 다태아 임신의 증가로 이어져 조산율이 증가합니다. 조기진통의 원인은 다양한데, 자궁내 감염이나 염증, 자궁의 과도한 팽만, 모체-태아 스트레스, 조기 자궁 경부길이의 단축 등이 주요한 원인입니다. 그 외에 아주 낮은 체질량지수, 영양결핍, 흡연 등도 위험인자로 꼽힙니다. 조산 과거력은 가장 강력한 위험인자 중 하나입니다. 이처럼 조산은 어느 한 가지 원인만으로 발생하는 것이 아니라, 다양한 원인이 복합적으로 작용하므로 예방법이나 치료법을 개발하는 데 많은 어려움이 있습니다.

증상

조기진통은 ‘임신 37주 이전에 자궁 경부가 열리거나 짧아지면서 동시에 규칙적인 자궁 수축이 발생하는 경우'로 정의합니다. 여기서 자궁수축은 흔히 ‘배뭉침’이라고 하는데 강도 및 주기, 산모가 느끼는 주관적인 증상이 다양해 자궁경부의 변화가 있기 전에는 가진통과 진성진통을 구별하기가 매우 어렵습니다. 배뭉침은 주로 낮보다 밤에 잘 느낍니다. 손바닥을 자궁이 위치한 부위에 놓으면 배가 딱딱해지는 순간을 느낄 수 있습니다. 대개 통증은 없지만 간혹 딱딱해지고 뭉치면서 생리통처럼 아픈 경우도 있습니다. 가진통이라면 휴식을 취하거나 자세를 바꾸면 금세 없어집니다. 임신 중 흔히 발생하는 가진통은 정상적인 현상이며 분만으로 이어지지 않기 때문에 입원이나 치료가 필요하지 않습니다. 하지만 진성진통이라면 배뭉침이 규칙적이면서 지속적이고, 시간이 지나면서 조금씩 더 강한 진통이 발생합니다. 질출혈이 동반되기도 하고 양수가 새어 나올 수도 있습니다.산모 스스로 조기진통의 구별이 어려울 수 있으므로 이상 징후가 느껴지면 즉시 병원을 찾아야 합니다. 진통은 전형적이지 않은 경우도 있어 요통이나 골반이 내려앉는 느낌이 들기도 하며, 질 분비물이 비정상적으로 증가하기도 합니다. 따라서 질 분비물 증가, 물 같이 흐르는 질 분비물, 출혈, 규칙적인 복통, 평소와 다른 통증이 발생한 경우에도 즉시 병원을 찾아야 합니다.

진단 및 검사

자궁 수축으로 병원을 방문한 산모 중 약 30%는 입원 후 저절로 증상이 사라지며, 약 50%는 조산으로 이어지지 않고 임신 37주 이후에 만삭분만합니다. 따라서 임신 37주 이전에 규칙적인 자궁수축을 호소하는 산모를 모두 조기진통으로 진단하고 입원 치료하는 것은 비용과 효과, 부작용 등을 고려할 때 비현실적이며, 실제 치료가 필요한 산모를 가려내는 것이 중요합니다. 이를 위해 자궁수축검사, 자궁 경부 내진 및 질경검사, 초음파 검사, 생화학 표지자 등의 검사를 시행합니다.

1. 자궁수축검사 

자궁 수축이 시간당 몇 번 오는지 체크하는 검사입니다. 자궁 수축 감지 기구를 복부의 자궁이 볼록하게 나온 부위에 놓으면 자궁이 수축해 단단해지고 둥그렇게 되면서 기구에 압력을 전달합니다. 이 압력은 전자 장치를 통해 지속적으로 기록할 수 있고, 동시에 태아 심박수를 기록해 태아의 상태도 알 수 있습니다.  

2. 자궁경부내진 및 질경검사 

자궁경부내진은 두 손가락을 질 속에 넣어 자궁경부가 부드럽고 열린 정도를 촉진하는 방법입니다. 또한 오리주둥이 모양의 질경을 질 내에 삽입한 후 살짝 벌려 자궁경부가 열려 있는지, 출혈이 있는지, 양수가 새어 나오는지를 육안으로 확인합니다. 질 내에 고인 분비물을 채취해 양막이 파수(양막이 터져 양수가 새어 나옴)되지 않았는지 확인합니다.  

3. 초음파 검사 

태아의 체중과 위치, 자세 및 태아의 건강을 평가하고, 태반의 위치와 양수량 등을 확인합니다. 이때 질초음파를 통해 자궁 경부의 길이를 측정하는데, 자궁 경부 길이가 짧아진 경우는 조산의 위험성이 있다고 생각할 수 있습니다. 자궁 경부 길이는 임신 중기 무증상 산모에서도 조산의 위험도를 평가하는 주요한 방법입니다. 임신 16~24주 사이에 자궁경부 길이가 25 mm 이하인 경우 조산 위험이 증가하며, 자궁 경부 길이가 짧을수록, 자궁 경부 길이가 짧아지는 시기가 빠를수록 위험도는 더 높습니다. 따라서 질초음파 검사는 조기진통이 있는 산모뿐만 아니라, 무증상 산모에서도 조기 분만 위험을 예측하기 위해 시행하기도 합니다.  

4. 생화학적 표지자 검사 

자궁경부 분비물에서 태아섬유결합소(fetal fibronectin)와 같은 생화학적 표지자를 검사해 조산을 예측하기도 합니다. 

치료

조기진통에 대한 완벽한 치료는 없습니다. 다만 임신 기간을 다소 연장해 추후 조산아의 예후를 개선시키기 위해 여러 약제들을 사용합니다. 이러한 약제들도 부작용과 단점이 있으므로 산모의 상태에 따라 사용 여부를 선별해야 합니다.

1. 스테로이드 투여 

임신 24주에서 34주 사이에 7일 이내에 조산할 위험이 있는 임신부에게 태아 폐 성숙을 목적으로 48시간 동안 2-4회 근육주사로 스테로이드를 투여합니다. 최근에는 34+0주부터 36+6주 사이의 임신부나 23+0주부터 23+6주 사이의 임신부에게도 스테로이드 투여를 고려합니다. 스테로이드는 추후 신생아 호흡곤란 증후군, 괴사성 장염, 뇌실내 출혈, 그리고 전반적인 주산기 사망(overall perinatal death)을 줄여 조산아의 예후를 호전시킬 수 있습니다.

2. 프로게스테론 요법

조기진통 시 프로게스테론 투여의 효과는 입증되지 않았습니다. 다만 조산 병력이 있는 임신 중기의 무증상 임신부나, 자궁경부 길이가 짧은 임신부에게 예방적으로 프로게스테론을 투여하는 것은 조산을 예방하는 데 효과적입니다. 다태아 임신 시 조산 예방을 위한 프로게스테론의 효과는 아직 명확하지 않습니다.

3. 자궁수축억제제

자궁수축억제제는 태아 폐 성숙을 위한 스테로이드 주사의 효과를 위해 분만을 최대 48시간 지연시키는 데에 의의를 두고 치료하라고 되어 있지만, 실제 임상에서는 분만 주수를 더 끌기 위해 48시간 넘게 사용하는 경우가 대부분입니다. 조산 방지를 위해 사용하는 자궁수축억제제는 약제에 따라 각각의 부작용이 있습니다. 따라서 조기진통 산모에서는 약제의 안전성을 고려해야 합니다. 자궁 안에 있는 것이 태아에게 도움이 되지 않거나 해로울 때, 산모가 임신중독증이 심하거나 태반조기박리 또는 태아 성장 장애가 있을 때, 또는 자궁이 감염되었다면 오히려 분만하는 것이 임신부나 태아의 감염을 예방하고 회복에 도움을 줄 수 있습니다. 따라서 산모와 태아의 상태, 임신 주수 등을 고려해 자궁수축억제제의 투약 여부 및 종류를 결정합니다. 다시 강조하지만 자궁수축억제제의 주 사용 목적은 임신을 만삭까지 유지하는 것이 아니라, 조산으로 인한 태아 합병증을 감소시키기 위한 스테로이드(태아 폐 성숙 유도제) 투약 시간을 벌기 위해서입니다. 자궁수축억제제에는 1) 베타 교감 신경 작용제(리토드린) 2) 칼슘 통로 차단제(니페디핀) 3) 옥시토신 길항제(아토시반) 4) 황산 마그네슘 등이 있습니다. 리토드린은 저혈압, 두통, 구역, 구토, 빈맥, 부정맥, 심근허혈, 폐부종, 고혈당 등의 부작용이 발생할 수 있습니다. 따라서 투약 동안 주기적인 활력징후, 전해질 검사, 혈당 검사 등을 하게 됩니다. 심장질환, 부정맥, 당뇨, 천식 등의 과거력이 있으면 투약 전에 반드시 의료진에게 알려야 합니다. 니페디핀은 심혈관계 이상이 우려되는 산모에서 고용량 사용 시 주의해야 하며, 황산 마그네슘은 최대 45%의 산모에서 안면홍조, 두통, 오심, 폐부종, 안구진탕 등을 일으킵니다. 아토시반은 자궁 근육에 선택적으로 작용하기 때문에 산모나 태아의 부작용을 줄이면서 자궁수축을 억제한다는 장점이 있습니다. 아토시반은 주로 유럽에서 사용되어 왔으며, 심혈관계에 미치는 부작용이 적어 산모에게 허용될 수 있는 제제로 인정받았지만 비용이 비싸다는 단점이 있습니다.

4. 항생제 치료

조산이 임박한 경우에 신생아의 B군 연구균 감염을 예방하기 위해 예방적 항생제 투여를 고려할 수 있습니다.

위험요인 및 예방

일단 조기진통이 발생하면 근본적인 치료가 불가능하기 때문에 조산에 대한 치료는 대부분 예방에 집중됩니다. 그러나 이러한 노력에도 불구하고 조산의 빈도는 감소하지 않고 있습니다. 이상적인 치료법은 없지만 약물 치료가 조산 시기를 늦추고, 주산기 예후를 개선시킬 수 있기 때문에 대부분 자궁수축억제제 사용을 고려합니다. 그러나 자궁수축억제제 투여 전에 명백한 자궁내 감염, 치명적인 태아기형, 안심할 수 없는 태아 심박동, 태반조기박리, 분만이 필요한 임신성 고혈압 등의 금기사항이 있는지 확인하고, 부작용에 주의해 적절히 사용해야 합니다. 현재도 조산의 원인을 분석하고, 조산을 예방하고 치료법을 발견하기 위한 노력은 계속되고 있습니다.

지원체계

정부에서는 고위험 임산부에 대한 의료비를 지원합니다. 지원대상은 19대 고위험 임신질환(조기진통, 분만관련 출혈, 중증 임신중독증, 양막의 조기파열, 태반조기박리, 전치태반 , 절박유산, 양수 과다증, 양수 과소증, 분만전 출혈, 자궁 경부 무력증, 고혈압, 다태임신, 당뇨병, 대사장애를 동반한 임신 과다 구토, 신질환, 심부전, 자궁 내 성장 제한, 자궁 및 자궁의 부속기 질환)으로 진단받고 입원 치료받은 임산부입니다. 신청 기간은 분만일로부터 6개월 이내이며, 임산부의 주민등록 주소지 관할 보건소를 방문하거나 e보건소 공공보건포털(https://www.e-health.go.kr/) 아이마중 앱 등 온라인으로 신청합니다. 

참고문헌

1. CUNNINGHAM FG, ed. Williams Obstetrics. 26th ed. Preterm birth. New York: McGraw-Hill, 2022. 

2. Landon MB, ed. Gabbe’s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 8th ed. Preterm birth. Elsevier, 663–693. 

3. 대한산부인과학회. 산과학. 6판. 조산. 군자출판사, 2019: p 575–606.