개요

출산을 앞둔 대부분의 산모는 아기가 문제없이 태어날지, 분만할 때 고통은 어떨지 염려와 두려움을 갖습니다. 자연분만은 자연스럽고 중요한 과정입니다. 따라서 자연분만을 결정하고 이에 대한 준비를 하는 산모는 자연분만 과정을 잘 아는 것이 중요합니다. 자연분만을 할 수 없는 경우 제왕절개를 해야만 하는 산과적 적응증이 있으므로, 개인의 상황에 따라 분만 방법은 주치의와 긴밀한 상담을 통해 결정하는 것이 좋습니다.

개요-정의

자연분만이란 통상적으로 질식 분만을 가리키며, 진통에 의해 자궁목이 얇아지면서 열리고 태아가 질을 통과해 나오는 과정입니다.

개요-종류

자연분만은 통상적으로 질식분만을 가리킵니다. 규칙적인 자궁수축 즉, 진통에 의해 태아가 자연스럽게 질을 통해 나오는 경우가 대부분이지만, 상황에 따라 수술적 질식분만이 필요할 수 있습니다. 수술적 질식분만에는 흡입분만과 겸자분만 등이 있으며, 큰 의미에서 자연분만에 속합니다.

개요-경과 및 예후

자연분만의 경과는 다음과 같습니다.

1. 진통의 시작

1) 이슬 

이슬이란 임신 막바지에 나오는 끈끈하고 흰 점액에 피가 조금 섞인 분비물을 말합니다. 이슬이 비친다고 해서 항상 바로 진통이 시작되는 것은 아니지만, 대부분 10시간에서 3일 안에 진통이 나타나므로 침착하게 분만 준비를 하는 것이 좋습니다.

2) 진통 

진통의 간격을 체크합니다. 진통은 규칙적인 자궁의 수축을 일컬으며 처음에는 20~30분 간격으로 10~20초간 지속됩니다. 시간이 지나면서 진통과 진통 사이 간격이 점점 짧아져 10분 이내로 찾아오면서 진통 강도도 커집니다. 일반적으로 진통과 가진통의 차이는 다음 그림과 같습니다. 

하지만 가진통도 점점 양상이 변하여 진통이 될 수 있고, 진통과 가진통의 구분이 어려울 수도 있으므로 배가 심하게 뭉친다면 반드시 병원을 찾아 확인하는 것이 좋습니다.

3) 양막파수

따뜻한 물과 같은 액체가 질을 통해 흘러나오는 현상으로 양막이 파열되었다는 증거입니다. 자궁목이 열리는 순간에 태아와 양수를 싸고 있던 양막이 찢어지면서 양수가 흘러나옵니다. 양막은 보통 진통이 시작되고 분만이 진행되면서 파수되지만, 20~30%는 진통 없이 양수가 먼저 흐르는 조기 파수를 경험합니다. 일단 양막파수가 되면 태아와 양수가 감염되거나 탯줄이 자궁 밖으로 탈출할 위험이 있으므로 바로 병원으로 가야 합니다.

2. 분만 진통의 진행 

분만 진통은 자궁목이 열리는 제1기, 태아가 탄생하는 제2기, 자궁에서 태반이 빠져나오는 제3기의 세 단계로 나누며, 출산에 걸리는 시간은 첫째 아이 출산의 경우 보통 16~18시간, 둘째 아이 이상 출산의 경우에는 6~8시간 정도입니다. 진행에 따라 적절한 호흡법과 무통 시술 등을 시행하면 출산 시의 진통을 줄일 수 있습니다.

1) 진통 제1기(개구기 또는 준비기)

진통 시작에서 자궁목이 완전히 열릴 때까지로, 막혀 있던 자궁목이 10cm까지 열립니다. 전체 출산 시간 중 가장 많은 시간이 소요되는 단계로 진통 제1기의 평균시간은 첫 아이 분만인 경우 8시간, 둘째 아이 이상의 분만인 경우 5시간 정도로 알려져 있습니다. 하지만 이는 다양한 개인차가 존재하므로 정확한 진통 시간을 예측하기는 힘들며, 내진을 통해 자궁목의 열린 정도, 얇아진 정도 및 태아의 하강 정도를 평가하여 분만의 진행 정도를 평가하는 것이 필요합니다.

1분 정도의 진통이 2~3분 간격으로 규칙적으로 찾아오면 자궁 안의 압력이 높아지면서 자궁목이 열리기 시작합니다. 이때 태아는 턱을 가슴에 붙이고 머리를 숙인 자세로 골반을 통과할 준비를 합니다. 1기의 전반부에는 15~20분 간격으로 진통이 오다가 차츰 간격이 짧아집니다. 후반부에는 5~6분 간격으로 진통이 빨라지고 자궁목이 전부 열리면서 파수가 됩니다. 의료진은 내진을 통해 자궁목이 열린 상태, 산도의 부드러움, 양막파열 여부, 태아의 하강 정도 등을 확인합니다. 또한 태아감시장치로 태아의 심장박동을 확인하여 태아가 안전한지 점검합니다. 진통이 미약해 분만이 지연될 때는 자궁수축제를 투여할 수도 있습니다.  

2) 진통 제2기(배출기 또는 산출기) 

자궁목이 완전히 열린 뒤부터 아기가 태어날 때까지로 첫 진통 제2기의 평균시간은 첫 아이 분만인 경우 50분, 둘째 아이 이상의 분만인 경우 20분 정도로 알려져 있지만 개인마다 다를 수 있습니다. 둘째 아이 이상의 분만인 경우 자궁목이 완전히 열린 후 2~3번의 힘주기만으로도 분만이 이루어질 수도 있습니다. 반대로 협골반, 거대아 임신의 경우 또는 경막외 마취 및 과도한 안정요법으로 만출력의 장애가 있는 임산부에서는 진통 제2기가 길어질 수도 있습니다. 제1기에 비해 비교적 짧지만 태아가 나오는 중요한 시기입니다. 이때 원활한 분만을 위하여 필요한 경우 회음절개를 시행할 수 있습니다. 또한 필요한 경우 흡입분만 등의 수술적 분만을 할 수도 있습니다.

3) 진통 제3기(후산기)

아기가 태어나고 태반이 나오는 시간으로, 아기가 태어난 지 5~10분이 이내에 자궁이 강하게 수축하면서 태반이 나옵니다. 태반은 일반적으로 늦어도 20~30분 내에 나오며 이렇게 태반, 탯줄이 빠져나오면 분만이 종료됩니다. 태반이 나오면 자궁의 수축이 잘 되는지, 출혈이 없는지, 자궁 내에 잔여물이 남지 않았는지, 상처는 없는지 확인하고 열상 부위를 봉합합니다. 신생아의 호흡 상태 및 기형, 질병 여부를 확인합니다.  

개요-병태생리

1. 진입

태아 머리의 가장 긴 부분이 골반 입구를 통과하는 것입니다. 의사는 내진이나 복부에서 태아의 선진부를 촉진하여 진입 여부를 알 수 있습니다. 진입이 일어나는 시기는 임신 36주부터 진통 시작 이후까지 다양합니다.

2. 하강

자궁 수축에 의한 양수의 압력, 자궁 저부가 태아의 엉덩이를 미는 힘, 태아 체부의 신전 및 똑바로 펴기 등에 의해 일어나며, 지속적으로 같은 비율로 하강이 일어나는 것이 아니라 진통 제1기의 감속기 및 진통 제2기에 가장 많이 이루어집니다. 진통 제2기에 자궁목이 완전히 열리면 산모의 복근 수축 등이 하강을 촉진하게 됩니다.

3. 굴곡

하강이 지속되면 골반 구조에 따른 저항, 자궁목 및 골반 바닥의 저항을 받아 태아 머리가 수동적으로 숙여져 태아의 턱이 가슴에 밀착하게 됩니다. 이러한 굴곡 현상 덕분에 태아의 머리 직경 중 최단전후경인 뒤통수 정수리밑 직경으로 골반을 통과하게 되므로, 태아 머리가 골반강을 쉽게 통과할 수 있습니다.

4. 내회전

태아의 머리가 모체의 골반을 내려오는 동안 수동적으로 태아머리의 앞부분과 뒷부분이 임신부 골반의 앞뒤 축에 일치하도록 태아의 후두가 전방으로 회전하면서 내려오는 것입니다. 거의 대부분은 뒷통수가 치골결합쪽으로 위치하지만 15~20%에서는 후방으로 위치하며, 이 중 5% 는 분만 종료 시까지 그 방향을 유지합니다.

5. 고개 젖힘(신전)

태아 머리가 질 입구에 이르면 고개가 젖혀지며, 점차 회음부가 팽창되고 질구가 확장되면서 태아의 뒷머리 부위가 조금씩 나타납니다. 태아 머리가 더욱 젖혀지면서 대천문, 코, 입, 턱의 순으로 질구를 빠져나옵니다. 태아 머리는 완전히 나온 직후 다시 아래로 쳐지면서 턱이 임산부의 항문 앞에 놓입니다.

6. 외회전 

질구를 통해 만출된 태아 머리는 다시 원래의 위치를 향해 좌측 또는 우측으로 저절로 90도 회전하는데 이를 외회전이라고 합니다.

7. 만출

태아 머리의 외회전이 완료됨과 거의 동시에 골반의 앞쪽부위에 위치한 태아의 어깨가 치골결합 밑에서 질구를 통해 태아의 앞쪽 어깨가 보이며, 곧 반대편 어깨로 인해 회음부가 팽창합니다. 태아 어깨의 분만이 완료된 후에는 태아의 나머지 부분이 신속히 분만됩니다. 

진단 및 검사

태아 감시 및 산모 관찰 

분만을 위해 입원하면 우선 임산부의 혈압, 체온, 맥박, 호흡의 이상을 점검하고 산전 기록을 검토합니다. 진통 중에는 자궁 수축 정도와 태아의 심장박동을 정기적으로 기록하면서 태아의 상태를 지켜봅니다. 태아의 심박동수는 청진기나 도플러 기기, 또는 전자 태아감시장치로 확인합니다.

1. 태아심박동 검사 

진통으로 입원하는 모든 임산부는 전자태아심박동감시장치를 이용한 검사를 받게됩니다. 

2. 내진을 통해 파악 해야할 사항 

1) 양막파열여부 

양막의 파열 되었을 때, 태아의 선진부가 골반 내에 고정되어 있지 않다면 제대탈출과 압박의 가능성이 증가하며, 파열 이후 분만이 지연될수록 자궁내 감염의 위험이 있을 수 있으므로 양막파열여부를 보는 것이 중요하다. 

2) 자궁목검사 

자궁목의 소실정도는 자궁목이 얇아지는 정도에 따라 파악할 수 있으며, 자궁목의 개대는 손가락으로 내진하여 cm 로 예측할 수 있는데, 10 cm 인 경우 만삭의 태아의 머리가 자궁목을 통과할 수 있으며, 이 상태를 완전 개대라고 합니다. 

태아 머리의 하강 정도는 골반 입구와 출구의 중간 정도에 위치에 있는 궁둥뼈가시를 중심으로 기술합니다. 

연관 증상

출산이 가까워오면 보통 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다. 

치료

1. 분만 진통 시 통증의 조절

2. 현재까지 임산부와 태아의 억제를 최소화하는 가장 이상적인 무통분만방법은 부위진통법(regional analgesia)입니다. 소량의 국소마취제를 척수강 혹은 경막외강에 주입해 우수한 진통 효과를 얻으면서도, 태아에 전달되는 약물의 양을 최소화해 태아에 미치는 악영향을 줄일 수 있습니다. 

3. 부위진통법 중에서는 경막외 진통법(epidural analgesia)이 대표적이고 고전적인 방법이며, 현재도 효과적으로 널리 사용되고 있습니다. 

2. 분만자세 

분만 시 가장 널리 사용되는 임산부의 자세는 다리를 지지해주는 분만대에서 ‘등쪽면 골반내진자세’를 취하는 것입니다. 

3. 회음절개 및 봉합 

태아 머리가 분만되기 직전에 회음부는 큰 저항으로 작용하므로, 필요한 경우 회음부 일부를 절개합니다. 회음절개술에는 크게 두 가지 방법이 있습니다. 의사의 선호도, 태아의 크기, 골반의 크기, 특히 질과 항문과의 거리를 포함한 회음부의 길이와 넓이에 따라 회음절개의 방향을 결정합니다.  

1) 중앙 회음절개 

질의 입구에서 정중선을 따라 항문 쪽으로 절개하는 방법입니다. 

(1) 장점 

분만 후에 봉합이 쉽고 출혈이 적으며, 산후에도 통증과 염증 발생이 적습니다. 나중에 흉터가 거의 남지 않아 외관상 좋습니다. 

(2) 단점 

태아가 크거나 회음부가 넓지 않거나 분만 시에 갑자기 힘을 주면 회음부가 좌우로 넓게 손상받기 쉽습니다. 가끔 항문이나 직장의 일부까지 열상이 발생해서 봉합이 복잡합니다. 드물지만 항문 열상이 잘 아물지 않아 직장과 질 또는 직장과 회음부에 누공이 생겨서 큰 어려움을 겪는 경우가 측방 회음절개보다 많습니다. 

2) 측방 회음절개 

항문에서 왼쪽 또는 오른쪽으로 비껴서 절개하는 방법으로 흉터가 조금 더 크고 통증이 있습니다. 하지만 직장 열상 가능성은 훨씬 적습니다. 

4. 제대 결찰 및 태반 만출 

분만 기전에 따라 태아가 출산하면 탯줄을 태아 복부 4~5 cm 상방에서 두 개의 겸자로 잡아 그 사이를 자르고 소독한 후 다시 제대를 결찰합니다. 대개 5~10분 후에 태반이 만출하는데, 자연적으로 분리되지 않을 경우 일단 하복부에 힘을 주어봅니다. 드물게 태반이 잘 분리되지 않아 의사의 손을 이용해 제거하는 경우도 있습니다. 태반이 만출된 후 회음절개 부위를 봉합하고, 1시간 정도 자궁 출혈 여부를 지켜봅니다. 

자가 관리

분만 후 신체 변화와 주의 사항 

1. 오로 

오로는 산후에 자궁에서 나오는 분비물을 말합니다. 임신 중 증식했던 자궁내막이 천천히 떨어져 나오는 것입니다. 오로의 양은 탈락막이 남아 있는 정도나 자궁의 상태에 따라 개인적인 차이가 큽니다. 아기에게 젖을 먹이면 자궁이 수축하므로 일시적으로 오로 양이 많아질 수 있으나, 오로의 기간에는 차이가 없습니다. 오로는 보통 4~6주까지 지속될 수 있지만, 악취가 나거나 출산 후 약 2주가 지났는데도 색이 붉으면서 생리량보다 많다면 진찰을 받아야 합니다.

2. 자궁 

아기를 출산하고 태반이 만출되면 자궁은 골반의 중간 또는 약간 상부에 위치합니다. 분만 후 2일간은 크기에 변화가 없다가, 그 후 수축이 계속되어 2주 정도 지나면 골반 내로 들어오고, 분만 후 4주가 되면 임신 전 크기로 되돌아옵니다. 자궁의 크기가 줄어들면서 몸이 가벼워짐을 느낄 수 있으나, 불규칙한 수축이 생기면서 훗배앓이를 하게 됩니다. 자궁목은 서서히 수축해 분만 2~3일 후에는 손가락 두 개 너비, 일주일 정도 경과하면 한 손가락이 통과하기 힘들 정도로 좁아집니다. 점자 자궁목이 두꺼워져 원래의 자궁목이 다시 형성됩니다. 그러나 자궁이 완전히 복구되어도 자궁목의 형태는 임신 전 상태로 회복되지는 않으며 다소 넓은 상태가 유지됩니다. 또한 자궁목에는 보통 분만으로 인한 상처가 남습니다.

3. 회음부 통증 

분만 시 회음절개로 인해 회음부 통증이 생기지만, 부종 등 다른 원인에 의해서도 발생할 수 있습니다. 개인차가 있지만 대개 통증은 산후 2~3일 동안 걷거나 앉기가 거북할 정도로 꽉 조이는 것처럼 아프다가, 3일 후면 거의 완화됩니다. 요즘은 대부분 흡수되는 실을 사용하므로 봉합사를 제거할 필요는 없습니다. 다만 감염되지 않도록 청결에 유의해야 합니다. 회음부를 씻을 때는 항상 앞에서 뒤로 닦아야 항문 주위로부터 감염되는 것을 방지할 수 있습니다. 

4. 유방의 통증 

유방의 울혈은 유선 안에 유즙이 고여 유방이 붓고 가슴 전체에 통증과 열이 나는 증상입니다. 출산 후 3일이 지났는데도 유방이 팽팽하게 느껴지고, 통증이 있으면서 모유가 잘 나오지 않을 경우에도 유방의 울혈을 의심합니다. 젖이 나오지 않거나 아기가 잘 빨지 못해 젖이 유선 안에 고이기 때문에 발생하는데, 유방 마사지를 하거나 유축기를 사용해 유즙이 남지 않도록 젖을 잘 짜주면 증상 완화에 도움이 됩니다.

5. 변비와 통증 

임신 중 장 운동 저하와 회음절개 부위의 통증으로 배변이 어려우면 변비약을 사용할 수 있습니다. 분만 전에 관장을 하므로 1~2일 대변이 나오지 않을 수 있습니다. 변비는 예방하는 것이 중요하며, 계속 통증이 있을 경우 산후 조리 후 의사와 상의하는 것이 좋습니다.

6. 체중 

임신 중 늘어난 몸무게(평균 12~16 kg)의 절반은 출산 시에 줄어듭니다. 또 부종이 빠지면서 2~3 kg 정도가 더 줄어듭니다. 그 후에도 몸무게는 조금씩 줄어 6개월 정도 지나면 대략 임신 전 상태로 돌아가지만, 임신 전보다 약간 체중이 늘어 있는 경우가 많습니다.

7. 산욕기의 영양

수유부는 평소보다 450~500 ㎉를 더 섭취해야 합니다. 수분도 많이 섭취해야 하는데, 갈증을 해소할 수 있도록 하루에 우유와 기타 음료를 포함해 6~8잔이 적당합니다. 가급적 계란, 두부, 콩, 고기 등 양질의 단백질을 섭취하는 것이 좋습니다. 출산 후에는 보통 철분이 부족하므로 철분이 풍부한 식품(살코기, 간, 시금치, 콩 등)을 섭취하는 것이 좋으며, 철분 흡수를 돕기 위해 비타민 C가 풍부한 음식을 먹도록 합니다.

8. 산후 우울증 

분만은 큰 스트레스로 산후 우울 증세가 나타날 수 있습니다. 엄마가 된 것을 어찌할 바 몰라 하고, 아기에 얽매여 꿈을 빼앗기는 것 같고, 시간 맞추어 젖을 먹여야 하고, 아기를 제대로 잘 키울 수 있을까 불안은 느끼는 것 등이 원인입니다. 그 외 호르몬 변화가 정신적인 면에 영향을 주기도 합니다. 아기를 제대로 달래지 못한다고 우울해하고, 남편이 들어오면 아기 돌보기가 힘들어 어떻게 하면 좋으냐고 안절부절못하면서 침착성이 없어지기도 합니다. 사람을 만나기 싫어하거나, 심한 불면증이 나타나기도 합니다. 산후 우울증을 예방하려면 남편을 비롯한 가족의 따뜻한 애정이 필수적입니다. 경우에 따라 아기를 잠시 다른 사람이 돌보는 방법도 있습니다. 증세가 심하고 기간이 길어진다면 진찰을 받는 것이 좋습니다. 

참고문헌

1. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Williams Obstetrics 26th edition, New York, NY: McGraw-Hill. 

2. Mark B. Landon, Henry L. Galan, Eric R. M. Jauniaux, Gabbe’s Obstetrics 8th edition, Philadelphia, PA: Elsevier. 

3. 대한산부인과학회, 산과학 6판(2019), 군자출판사.