약시(소아)
개요-원인
약시는 두 눈에, 혹은 한 눈에만 생길 수 있습니다. 두 눈 모두 심한 굴절이상이 있으면 두눈약시가 생길 수 있고. 한눈약시는 원인에 따라 두 눈의 굴절이상 차이로 인한 굴절부등약시와 두 눈의 상대적인 위치가 바르지 않은 사시로 인한 사시약시, 다양한 눈질환으로 인해 시각경로가 차단되어 발생하는 시각차단약시가 있습니다.
개요-경과 및 예후
시력은 눈으로 들어온 시자극이 시각경로를 통해 대뇌의 시피질(시각중추)를 활성화하는 과정을 통해 이루어집니다. 시각계는 태어날 때 미성숙하지만, 선명한 이미지를 충분히 전달받으면 적절하게 성숙하게 되고 6~8세 무렵 발달이 완성됩니다. 약시는 시각계의 발달이 이뤄지는 영유아기에 적절한 시자극이 시각 관련 대뇌에 제대로 도달하지 못해서 발생합니다. 즉, 시각중추가 발달하는 영유아기에 굴절부등, 사시, 또는 다른 안과질환으로 두 눈이 비정상적인 상호작용을 하거나, 선명한 시자극이 차단되면 두 눈 혹은 한 눈의 시력이 발달하지 않아 약시가 발생합니다.
개요-병태생리
시력은 눈으로 들어온 시자극이 시각경로를 통해 대뇌의 시피질(시각중추)를 활성화하는 과정을 통해 이루어집니다. 시각계는 태어날 때 미성숙하지만, 선명한 이미지를 충분히 전달받으면 적절하게 성숙하게 되고 6~8세 무렵 발달이 완성됩니다. 약시는 시각계의 발달이 이뤄지는 영유아기에 적절한 시자극이 시각 관련 대뇌에 제대로 도달하지 못해서 발생합니다. 즉, 시각중추가 발달하는 영유아기에 굴절부등, 사시, 또는 다른 안과질환으로 두 눈이 비정상적인 상호작용을 하거나, 선명한 시자극이 차단되면 두 눈 혹은 한 눈의 시력이 발달하지 않아 약시가 발생합니다.
역학 및 통계
약시는 미취학 아동의 0.73~1.9%, 학동기 아동의 1.0~5.5%에서 발생합니다.우리나라 5~8세 어린이의 약시 유병률은 2016년 국민건강영양조사에서 시력 0.8 미만 기준으로 5.0%, 0.63미만 기준으로 3.8%로 나타났습니다. 또한 연령별 약시 유병률(0.8 미만 기준)은 5세의 10%, 6세의 5.6%, 7세의 3.8%, 8세의 0.9%로 나이가 들수록 감소하였습니다.
증상
굴절부등약시는 겉으로 보기에는 아무런 이상이 없고 대부분의 경우 어릴 때부터 선명한 이미지를 경험하지 못해 특별히 불편함을 느끼지 못하며, 느끼더라도 나이가 어려서 표현하지 못하는 경우가 많습니다. 더욱이 한눈약시는 시력이 좋은 눈이 있기 때문에 취학 전 시력검사를 통해 약시가 발견되는 경우가 많습니다. 반면 사시약시는 두 눈이 바라보는 방향이 일치하지 않는 사시를 동반하고 있어 굴절이상약시에 비해 겉보기에 눈에 띄어서 상대적으로 빨리 발견되고, 사시 검사 과정에서 약시가 진단됩니다.
진단 및 검사
약시는 시력검사, 굴절검사, 사시검사를 하고, 현미경이나 검안경을 이용해서 눈의 구조적인 질환이 없거나 치료 후 상태인 것을 확인하여 진단합니다. 일반적인 시력검사는 그림과 숫자로 표시되어 있는 시력표를 사용하지만, 아직 말을 하지 못하는 영유아에서는 두 눈이 각각 주시하기와 따라보기를 잘하는지를 평가하거나, 줄무늬가 그려진 시력판을 구분하여 쳐다볼 수 있는지를 확인하여 시력을 추정합니다. 협조가 가능한 소아에서는 큰 시표부터 작은 시표 순서로 시력표를 읽어가며 읽을 수 있는 가장 작은 시표로 시력을 측정합니다. 굴절검사는 소아에서 정확한 굴절이상을 진단하기 위해 조절마비제 안약을 점안 후 조절마비굴절검사를 시행합니다. 2021년 미국사시소아안과학회에서는 12~30개월 영유아에서 2.0디옵터 이상의 난시, 4.5디옵터 이상의 원시, 2.5디옵터 이상의 굴절부등을 약시의 위험인자로, 48개월 이상의 소아에서는 1.5디옵터 이상의 난시 혹은 굴절부등과, 3.5디옵터 이상의 원시가 있는 경우를 약시를 일으킬만한 굴절이상으로 정의했습니다. 사시검사는 가리개를 가렸다가 떼면서 눈의 움직임을 확인하고, 사시가 확인이 되면 프리즘을 이용하여 사시각을 측정합니다. 협조가 잘 되지 않는 영유아에서는 각막반사점의 위치를 보고 사시 유무와 정도를 평가합니다.
치료
약시치료방법에는 굴절이상 교정, 가림치료, 처벌치료가 있습니다. 굴절이상을 교정하는 것은 약시치료에서 가장 중요하고 가장 먼저 해야 합니다. 안경이나 렌즈를 착용하고 16~22주 후 굴절교정만으로도 평균 두 줄 이상 시력이 호전되는 것으로 알려져 있습니다. 심지어 약시의 1/3은 굴절교정만으로도 약시가 치료될 수 있습니다. 또한 굴절교정을 통해 시력이 호전되면 가림치료도 훨씬 잘 할 수 있게 됩니다. 따라서, 가림치료를 시작하기 전에 반드시 굴절교정을 먼저 해야 합니다. 좋은 눈을 가리는 가림치료는 가장 효과적인 약시치료방법으로 전 세계적으로 널리 통용되고 있는 치료방법입니다. 3~8세 소아에서 굴절교정 후 가림치료를 추가로 시하면 6주 이내에 두 줄에서 네 줄까지 추가로 시력이 향상되는 것으로 알려져 있습니다. 7세 이상인 경우보다 5세 미만에서 가림치료효과가 더 좋습니다. 하지만 가림치료가 끝난 다음에도 약시가 재발할 수 있어서 정기적인 안과검사가 필요합니다. 좋은 눈에 아트로핀 안약을 점안하는 처벌치료도 가림치료와 비슷한 효과를 얻을 수 있습니다.
정기 진찰
굴절부등약시는 조절마비굴절검사를 통하여 처방 받은 안경을 바르게 항상 착용하는 것이 가장 중요합니다. 또한 굴절교정 이후에도 시력향상정도에 따라 좋은 눈 가림치료가 필요할 수 있고, 성장하면서 굴절이상이 변할 수 있으며, 약시가 재발 할 수 있기 때문에 지속적인 경과 관찰이 필요합니다. 사시약시는 약시치료 후 적절한 시기에 사시수술이 필요할 수 있고, 시각차단약시는 원인이 되는 안과 질환에 대한 치료와 경과 관찰도 중요합니다.
위험요인 및 예방
약시는 치료 시작 나이가 어릴수록, 또한 약시 발생 후 진단까지의 기간이 짧을수록 약시 치료 효과가 좋습니다. 하지만 대부분의 약시는 증상이 없고 검진을 통해 발견됩니다. 따라서 약시 예방과 효과적인 치료를 위해서는 영유아기때부터 정기적인 시력검사를 포함한 안과진료가 필요합니다.
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