개요-정의

 성장장애란 성장속도가 연령, 성별 대비 낮거나 성장곡선 상 키 백분위 수 곡선을 두 개 이상 가로질러 하향하는 경우입니다. 저신장은 연령 및 성별에 따른 표준치에서 키가 3백분위수 미만인 경우로 정의합니다. 즉 연령과 성별이 동일한 어린이 100명 중 3번째 이내로 키가 작은 경우를 말합니다. 

개요-종류

성장장애의 원인은 다음과 같이 다양합니다. 

1. 정상적으로 키가 작은 경우 

 키가 작아서 병원을 방문하는 어린이 중 가장 많은 경우입니다. 질병은 없으나 유전적인 성향 및 체질적으로 키가 작은 것으로 가족성 저신장과 체질성 성장 지연이 있습니다. 

1) 가족성 저신장 

2) 체질성 성장 지연 

3) 특발성 저신장 

2. 질병에 의한 성장 장애 

1) 일차성 성장장애(내인성 장애) 

 골격계 자체의 선천적 문제로 인해 키가 작은 것입니다.

(1) 연골과 골 질환: 예) 연골 무형성증, 연골 저형성증 

(2) 염색체 이상: 예) 터너 증후군, 다운 증후군 

(3) 부당경량아(자궁내 성장 지연) 

(4) 기타 증후군: 예) 실버-러셀 증후군, 누난 증후군, 프래더-윌리 증후군 

2) 이차성 성장장애(외인성 장애) 

 외부의 환경적 원인으로 인해 키가 작은 것으로 적절한 시기에 원인을 교정하면 정상적인 성장을 회복할 수 있습니다. 

(1) 영양 결핍: 예) 음식물 흡수 장애, 성장기의 부적절한 영양 섭취, 정신과 약물 사용 

(2) 만성 전신성 질환 

(3) 내분비 질환: 예) 성장호르몬 결핍증, 갑상샘 저하증, 성조숙증, 쿠싱 증후군 

(4) 정신적 또는 환경적 원인 

개요-원인

1. 정상 변이 저신장(정상적으로 키가 작은 경우) 

 질병은 없으나 유전적인 성향 및 체질적으로 키가 작은 경우를 말합니다. 가족성 저신장과 체질성 성장 지연이 있습니다. 

1) 가족성 저신장 

 가족성 저신장은 부모님의 키가 작으면 유전자의 영향으로 자녀의 키도 작은 것입니다. 정상적인 성장 속도와 사춘기를 거치며, 뼈나이가 생일나이(역연령)과 일치합니다. 최종 성인키는 부모로부터 물려 받은 키로 작은 편에 속합니다. 

2) 체질성 성장 지연 

 체질성 성장 지연이란 현재 키는 작지만 사춘기가 늦게 시작되어 성장이 늦게까지 지속되므로 최종 성인키는 정상 범위에 도달합니다. 뼈나이가 생일나이에 비해 어리며, 사춘기 발달도 남녀 모두 2-3년 정도 늦게 시작됩니다. 가족력으로 엄마가 초경을 늦게 했거나, 아빠가 키가 작았다가 고등학교 때 많이 큰 경우, 부모나 부모의 형제, 조부모가 어릴 때는 키가 작다가 뒤늦게 큰 경우가 많습니다. 여자보다 남자에서 더 흔합니다. 질병이 아니므로 성장속도가 정상이며, 뼈나이 검사로 구분할 수 있습니다. 

3) 특발성 저신장 

 저신장 어린이 일부는 여러 검사 후에도 명확한 원인을 찾지 못합니다. 키가 3백분위수 미만이면서 전신질환, 영양장애, 내분비계 질환, 염색체 이상을 포함한 신체기관의 장애를 찾을 수 없는 경우에 특발성 저신장이라고 합니다. 대개 출생 체중이 정상이며, 성장호르몬 분비에는 이상이 없습니다. 넓은 의미의 특발성 저신장에는 가족성 저신장과 체질적 성장 지연도 포함되며, 성장호르몬 신경분비장애, 성장호르몬 수용체 이상, 성장호르몬 수용체 후 반응의 장애, SHOX 유전자를 포함한 일부 유전자 이상 등이 보고되나, 일반적인 상황에서는 검사에 어려움이 있어 원인을 확인하지 못하기 때문에 특발성 저신장으로 진단합니다. 

2. 질병에 의한 성장장애(질병으로 인한 저신장) 

1) 일차성 성장장애 (내인성 장애) 

 골격계 자체의 선천적 문제로 인해 키가 작은 것입니다. 

(1) 연골과 골 질환 

① 연골 무형성증 

 성장판은 연골로 구성되는데, 연골 무형성증은 연골이 제대로 만들어지지 않는 질환입니다. 연골 무형성증 환자는 장골이 자라지 못해 몸통에 비해 팔다리가 짧고 머리는 크며, 납작한 콧등과 작은 코, 큰 이마 등 특징적인 외모를 보입니다. 상염색체 우성으로 유전되지만, 가족력이 없는 사람에게 돌연변이로 나타나기도 합니다. 최종 성인키는 125~130 cm이며, 성장호르몬 치료는 크게 효과가 없습니다. 수술적 치료로 팔다리 길이를 늘려줄 수 있습니다. 

② 연골 저형성증 

 연골 무형성증보다 경미한 양상을 보이며, 얼굴은 정상 외모이므로 종종 매우 작은 정상인으로 간주되기도 합니다. 최종 성인키가 남자는 145~160 cm 정도, 여자는 135~150 cm 정도입니다. 상염색체 우성으로 유전되나, 돌연변이로 발생하기도 합니다. 연골 무형성증과 달리 어린 나이에 성장호르몬 치료를 시작하면 성장 속도를 증가시킬 수 있다고 보고되었으나, 최종 성인키가 커지는지는 아직 알려지지 않았습니다.  

(2) 염색체 이상 

① 터너 증후군 

 여아는 정상적으로 2개의 X 염색체를 갖지만, X 염색체 중 하나 또는 일부분이 소실되면 터너증후군이 됩니다. 출생 여아 4,000명당 한 명의 빈도로 태어나며, 두툼한 손과 발을 보일 수 있습니다. 짧은 목, 넓은 가슴, 함몰된 젖꼭지, 바깥쪽으로 굽은 팔 등과 특징적인 얼굴을 보입니다. 대부분 정상 지능을 가지며, 아동기 초기에는 식이 곤란, 잦은 중이염이 발생하기도 합니다. 특징적인 선천성 심장 기형이나 신장 기형이 동반되기도 합니다. 저신장은 터너 증후군의 가장 일반적인 특징으로, 성인 평균키는 135~140 cm 정도이지만, 일부는 정상 성인키에 도달합니다. 터너증후군은 만 2세부터 성장호르몬 치료를 시작하여 최종 성인키에 도달할 때까지 장기간의 치료가 필요합니다. 성호르몬이 제대로 분비되지 않아 사춘기가 나타나지 않는 것이 또 다른 주요한 특징으로 2차 성징을 유도하기 위해 여성 호르몬을 투여합니다. 사춘기가 지연되거나 키가 작은 여자 아이들은 염색체 검사를 해서 터너증후군 여부를 확인해야 합니다. 

② 다운 증후군 

 다운 증후군은 21번 염색체의 수가 정상보다 많은 경우로, 키가 작을 뿐 아니라 지능 저하를 보입니다. 성장 지연과 발달 지연의 원인이 될 수 있는 갑상샘 저하증이 발생할 수 있어 조기 발견과 치료가 중요합니다. 

(3) 부당경량아(자궁내 성장 지연) 

 출생체중이 임신주수 기준으로 3백분위수 이하인 경우를 부당경량아라고 합니다. 부당경량아는 태아의 문제, 태반 부전, 산모의 질환과 영양 불량 등에 의해 발생합니다. 부당경량아는 대개 만 2세까지 따라잡기 성장이 일어나 정상 신장 범위에 속하지만, 15% 정도는 지속적인 성장 장애를 보여 최종 성인키가 작아집니다. 이렇게 작게 태어나 늦게 자라는 아이는 성장호르몬 치료로 키를 키울 수 있음이 입증되었기 때문에 성장호르몬 치료가 필요합니다. 현재 우리나라에서는 만 4세 이후에도 따라잡기 성장이 이루어지지 않으면 성장호르몬 치료가 보험이 됩니다. 최종 성인키에 도달할 때까지 장기적인 치료가 필요합니다. 

(4) 기타 증후군 

① 실버-러셀 증후군 

 키가 작고 피하 지방이 부족하며, 역삼각형 얼굴과 큰 눈, 작은 아래턱, 튀어나온 이마, 낮게 위치한 귀, 납작한 콧날 등 특징적인 얼굴 모습을 보입니다. 대부분 지능 발달은 정상입니다. 자궁 내 성장 지연과 출생 후 성장 장애, 사춘기 조숙 또는 뼈나이 지연의 소견을 나타냅니다. 

② 누난 증후군 

 누난 증후군은 2,000명당 1명꼴로 발생하며, 터너 증후군과 비슷한 외모를 보이고, 남아와 여아 모두 나타날 수 있습니다. 선천성 심장 기형이 동반되고, 저신장과 사춘기 지연을 보여 치료가 필요합니다. 

③ 프래더-윌리 증후군 

 프래더-윌리 증후군은 15번 염색체의 이상으로 출생아 10,000~15,000명 중 1명의 빈도로 발생합니다. 출생 직후 근육긴장 저하로 수유곤란, 성장 장애를 보이지만, 만 2세경을 기점으로 과도한 식욕이 나타납니다. 특징적으로 작은 키와 비만, 성선기능 저하증, 지적장애, 행동장애 등을 보입니다. 성장호르몬 치료뿐 아니라 동반된 다른 호르몬의 결핍(성호르몬, 갑상선 호르몬 등)을 보충하고, 비만으로 인한 합병증(당뇨병, 고혈압, 수면무호흡증 등)을 관리합니다. 

2) 이차성 성장장애(외인성 장애) 

 외부의 환경적 원인으로 인해 키가 작은 것으로 적절한 시기에 원인을 교정하면 정상적인 성장을 회복할 수 있습니다. 

(1) 영양 결핍 

 영양은 유전 다음으로 키 성장에 중요하며, 전 세계적으로 이차성 성장장애의 가장 흔한 원인입니다. 

① 음식물 흡수장애 

 모든 음식물 흡수장애는 제대로 치료하지 않으면 성장 저하의 원인이 됩니다. 성장장애를 나타내는 가장 흔한 질환으로는 염증성 장질환(크론씨병), 유당불내증 등이 있습니다. 

② 성장기의 부적절한 영양 섭취 

 칼슘, 철, 아연은 키가 정상적으로 크기 위해 반드시 필요한 필수 영양소로 성장기에 부족하기 쉽습니다. 만 2세까지 영양 부족으로 제대로 자라지 못하면 나중에 따라잡기 성장이 어려우며, 사춘기 역시 충분한 영양 섭취가 중요한 시기로 끼니를 거르지 않는 것이 좋습니다. 

③ 정신과 약물 

 주의력결핍 과잉행동장애를 겪는 아이들이 늘고 있습니다. 치료에 사용되는 메틸페니데이트는 투약 초기에 성장장애를 초래하나, 대부분 시간이 지나면서 성장 속도를 회복합니다. 단, 성장 속도가 정상적으로 유지되는지 주기적으로 관찰해야 합니다.  

(2) 만성 전신성 질환 

 만성 신부전, 청색증을 동반한 선천성 심장병, 천식, 습진, 조절되지 않는 당뇨병, 빈혈 있는 경우 성장 부진이 나타납니다. 고용량의 스테로이드를 장기간 투여받은 경우에도 저신장이 동반될 수 있습니다. 

(3) 내분비 질환 

① 성장호르몬 결핍증 

 뚜렷한 원인 없이 성장호르몬 분비가 되지 않는 특발성과, 뇌하수체의 선천성 기형, 뇌종양, 방사선 치료에 의해 이차적으로 발생한 뇌하수체저하증이 있습니다. 키가 매우 작아 3백분위수에 못 미치며, 성장 속도가 지연되어 매년 4 cm 미만으로 자라고, 뼈나이가 많이 어립니다. 키는 작은데 통통한 느낌을 주며 복부 비만, 둥근 얼굴, 저혈당, 뇌손상 및 뇌종양의 병력 등을 보일 수 있습니다. 남아는 음경의 길이가 2.5 cm 미만으로 유난히 작습니다. 진단은 성장호르몬 자극 검사로 확진합니다. 갑상선 자극호르몬, 생식샘 자극호르몬, 부신피질 자극호르몬 등 다른 뇌하수체 호르몬의 결핍이 동반될 수 있어 조기에 발견하는 것이 중요합니다. 치료는 성장호르몬을 조기에 투여하는 것으로 일찍 시작할수록 좋은 결과를 보입니다. 만 2세 무렵부터 성장호르몬 치료를 시작할 수 있으며 성장기가 끝나는 시기까지 꾸준히 치료받아야 합니다. 

② 갑상샘 저하증 

 갑상샘 호르몬 분비가 부족할 경우 정상 성장이 지연되고 뼈나이도 지연되어 저신장이 발생합니다. 갑상샘 호르몬은 생후 3세까지는 두뇌 발달에도 필수적이므로 치료하지 않을 경우 지능 저하가 동반됩니다. 치료는 갑상샘 호르몬을 보충하는 것이며, 조기에 치료할수록 지능 발달에 대한 예후가 좋아지고, 따라잡기 성장도 가능하므로 조기 진단이 중요합니다. 변비가 있고 행동이 느리고 둔할 수 있지만, 증상이 두드러지지 않아 혈액검사로 확인되는 경우도 있습니다. 

③ 성조숙증 

 이차 성징이 여아는 만 8세 이전, 남아는 만 9세 이전에 나타나는 경우입니다. 어린 나이에는 빨리 성장하여 또래보다 크지만, 성장판이 일찍 닫혀 성장이 빨리 멈추므로 최종 성인키는 평균보다 작아집니다. 의심되는 경우 소아내분비 전문의의 검사와 평가가 필요합니다. 

④ 쿠싱 증후군 

 부신피질호르몬이 과다 분비되는 질환입니다. 부신피질호르몬은 골단의 성장 억제를 일으켜 키가 작아집니다. 비만, 당뇨, 고혈압, 여드름, 과다한 남성형 털이 발생하기도 합니다. 뇌하수체 또는 부신의 이상이 원인이 될 수 있어 원인을 규명하여 치료하는 것이 중요합니다. 

(4) 정신적 또는 환경적 원인 

 극심한 정신적 스트레스 때문에 성장호르몬 분비가 멈추어 저신장의 원인이 될 수 있습니다. 몇몇 연구에서 부모의 따뜻한 사랑을 받지 못하고 시설에 있는 아이를 입양하여 좋은 환경에서 키우면 성장호르몬 분비가 촉진되고 따라잡기 성장이 이루어지는 것을 확인하였습니다. 

진단 및 검사

성장 장애를 진단하려면 여러 가지 신체 계측, 성장 평가 및 정밀 검사가 필요합니다. 

1. 키와 체중 

 정확한 방법으로 키와 체중을 측정한 후, 성장 곡선에서 키, 체중, 체질량지수 백분위수를 확인하여 저신장 여부를 확인합니다. 부모 키의 중간값을 구해 목표 키의 범위를 계산한 후 성장 곡선에 기록합니다. 한 차례의 측정치뿐 아니라 성장 속도가 중요하므로 최소한 6~12개월 이상 키와 체중을 추적 관찰해야 합니다. 학교 건강 기록부나 영유아 검진 기록에서 매년 측정한 키와 체중을 적어오면 성장 속도를 평가하는 데 도움이 됩니다. 골격계 질환이 의심된다면 앉은키, 양팔 길이도 측정합니다. 사춘기 시작을 확인하기 위해 여아는 유방, 남아는 고환을 진찰합니다. 

2. 골연령(뼈나이) 

 뼈나이는 왼쪽 손목의 방사선 사진을 정상 표준과 대조해서 판정합니다. 뼈나이를 측정하는 것은 성장 장애의 원인적 분류와 향후 성장 잠재력을 예측하여 최종 성인키를 예상하는 데 중요합니다. 뼈나이의 진행에는 많은 인자가 영향을 미칩니다. 정상아에서는 뼈나이가 생일나이 보다 어리다면 더 성장할 여지가 있다고 보며, 성장판이 닫히면 더 이상 성장하지 않습니다. 병적인 이유로 뼈나이가 어릴 수도 있으므로, 정상 성장인지 성장 장애인지 확인하는 것이 중요합니다. 뼈나이는 정상적으로 1년 정도 어리거나 많게 측정될 수 있어 검사 오차를 고려해야 합니다. 

3. 혈액 검사 

 혈액 검사로 영양상태, 만성질환여부, 갑상선 기능, 인슐린양성장인자-I(IGF-I)와 인슐린유사성장인자결합단백질-3(IGFBP-3) 등을 평가합니다. IGF-I과 IGFBP-3는 성장호르몬의 분비 능력을 간접적으로 측정하는 검사입니다. 성조숙증이 의심되면 성선자극호르몬 및 성호르몬 검사도 시행합니다. 키가 작은 여아는 터너 증후군의 가능성이 있으므로 염색체 검사를 시행합니다. 그 외에 골격계 장애나 특정 질환이 의심되면 유전자 검사를 시행합니다.

4. 성장호르몬 자극 검사 

 성장호르몬 결핍증이 의심된다면 성장호르몬 자극 검사를 시행합니다. 성장호르몬은 박동성으로 분비되므로 한 번의 채혈로는 알 수 없어 검사 약물을 투약하고 여러 차례 채혈이 필요하며, 검사 약물에 따라 저혈당 위험이 있어 입원하여 시행하게 됩니다. 성장호르몬 분비를 자극하는 검사 약물 중 두 가지 이상을 각기 다른 날에 투여하고, 투약 전과 투약 후 30분 간격으로 약 2시간 정도 채혈합니다. 성장호르몬 농도가 한 번이라도 10 ng/mL 이상이면 정상으로 판단하며, 여러 번 측정한 성장호르몬 농도가 모두 10 ng/mL를 넘지 않으면 성장호르몬 결핍증으로 간주합니다. 

5. 방사선 검사 

 성장호르몬 자극 검사에서 성장호르몬 결핍증이 진단되거나 시상하부, 뇌하수체의 병변(종양, 선천성 기형)이 의심되는 경우에는 뇌자기공명영상(MRI)를 시행할 수 있습니다.  

치료-약물 치료

1. 성장호르몬 치료의 대상 

 현재 우리나라에서는 소아 성장호르몬 결핍증, 성인 성장호르몬 결핍증, 터너 증후군, 소아 만성 신부전, 프라더-윌리 증후군, 누난 증후군, 부당경량아로 태어나 따라잡기 성장이 이루어지지 않는 경우에 보험(급여)이 인정됩니다. 치료 효과가 있다면 남아는 165 cm, 여아는 153 cm까지 혜택을 적용하지만, 질병마다 세부 기준이 다르게 적용되므로 주의해야 합니다. 특발성 저신장도 성장호르몬 치료로 효과를 볼 수 있다고 하나, 우리나라에서는 아직 보험(급여)이 인정되고 있지 않아 본인부담으로 투약합니다. 

2. 성장 호르몬 치료의 실제 

 성장호르몬은 피하 주사로 1주에 6~7회 투여하는데, 주사를 건너뛰지 않는 것이 효과적입니다. 성장호르몬은 밤에 자는 동안 많이 분비되므로 매일 저녁 잠들기 30분 전에 주사합니다. 주사 부위는 중요 기관이 없고 큰 혈관과 신경을 다칠 일이 없는 양팔, 다리 바깥쪽, 엉덩이 등입니다. 성장호르몬 결핍증에는 주 1회 투여하는 서방형 성장호르몬 치료제가 국내에서 개발되어 사용되고 있습니다. 성장호르몬을 투약하는 경우에는 주기적으로 성장호르몬의 효과 및 부작용을 확인하기 위한 혈액 검사 및 뼈나이 검사를 해야 합니다. 

3. 성장호르몬 치료의 부작용 

 성장호르몬 치료의 부작용은 부종, 뇌압 상승, 두통, 갑상선 수치 이상, 혈당 이상(당뇨병), 척추측만증 악화, 대퇴 골두-골단 분리증 및 반점 크기의 증가 등이 있습니다. 성장호르몬이 종양 위험을 증가시키는가에 관해 많은 연구가 있었지만, 성장호르몬을 투여 중이거나 투여한 환자에서 종양이 더 많이 발생했다는 증거는 없습니다. 조기 사춘기를 유도하거나, 뼈나이 진행을 촉진하지도 않습니다. 현재 전 세계에서 약 20만 명이 약 30년 이상 성장호르몬을 사용했으며, 투여 종료 후 장기간에 걸쳐 나타나는 심각한 부작용이나 문제점은 없는 것으로 알려져 있습니다. 앞서 언급한 부작용은 성장호르몬 자체보다는 성장호르몬 치료를 필요로 하는 질병 자체의 특성으로 여겨집니다. 그렇다고 해도 남용해서는 안 되며, 성장호르몬 치료 중에는 정기적으로 진찰 및 혈액 검사를 하는 것이 좋습니다.  

4. 성조숙증에 대한 치료 

 성조숙증에는 성호르몬 분비축이 너무 일찍 작동하는 중추성 성조숙증과 난소나 부신의 이상으로 나타나는 말초성 성조숙증이 있습니다. 성호르몬에 너무 일찍 노출되면, 성장판이 빨리 닫혀 성인키가 작아집니다. 중추성 성조숙증으로 진단되면 생식샘자극호르몬방출호르몬 작용제(GnRH agonist)를 주사하여 사춘기 진행을 막습니다. 사춘기 지연 치료는 또래들과 같이 정상적인 사춘기 시기에 맞추도록 지속하는 것이 좋은데 보통 2~3년간 치료합니다. 사춘기 지연 치료를 받는 동안 성장 속도가 느려질 수 있지만, 치료 전보다 더 오랜 기간 자라기 때문에 최종키는 더 커집니다. 

치료-비약물 치료

수술적 치료법 : 일리자로프 수술법 

 성장판이 닫혀 성장 호르몬 주사를 맞아도 더 이상 키가 클 수 없을 때 수술로 다리뼈를 늘이는 방법입니다. 1951년 구소련의 외과의사 일리자로프에 의해 고안된 이 방법은 원래 뼈의 기형으로 팔다리가 휘었거나 다리 길이가 다른 경우 짧은 뼈를 점진적으로 늘이기 위해 고안되었습니다. 뼈를 늘릴 부위에 막대 모양의 금속제 고정기구인 일리자로프를 장착하고 약 1주일 뒤 하루 1 mm씩 늘이며, 보통 한 달에 0.5~1 cm 정도 늘려 6~12개월에 6 cm 정도의 키를 늘일 수 있습니다. 골이형성증 환자의 키를 10~15 cm 늘였다는 보고가 있으나, 수술자나 환자의 특성에 따라 결과가 다를 수 있습니다. 신경이나 혈관 손상, 수술 부위 염증과 통증 등 부작용이 생길 수 있으며, 장기간 입원하여 뼈가 늘어나면서 생길 수 있는 이차적 다리 변형을 막기 위해 물리치료를 해야 합니다. 이러한 부작용 때문에 한쪽 다리가 짧을 때, 유전적으로 뼈가 휘었을 때, 연골 무형성증 환자가 골절의 후유증이 있을 때만 시행하도록 제한합니다.