개요

류마티스관절염은 관절의 지속적인 염증 반응을 일으키는 병입니다. 류마티스관절염의 특징적인 증상은 손과 발의 작은 관절에 좌우 대칭적으로 관절염이 생기는 것입니다. 류마티스관절염은 발생 후 적어도 2년 내에 진단받고 전문적인 치료를 받아야만 결과가 좋기 때문에 초기의 증상을 잘 알아 두어야 합니다. 대표적인 초기 증상은 손과 발의 관절이 붓고 아프며, 아침에 관절이 뻣뻣해서 펴지지 않는 증상이 1시간 이상 지속되는 것입니다. 이러한 증상과 더불어 피곤하며 열감이 느껴질 때는 더욱 류마티스관절염을 의심하여야 합니다.

면역은 외부에서 침입하는 세균으로부터 우리 몸을 막아주는 기능을 말하며 면역에서 림프구는 중요한 역할을 합니다. 그러나 림프구가 우리 몸의 일부를 외부에서 침입하는 세균으로 잘못 인식하면 여러 가지 병이 생기게 됩니다. 이것을 자가 면역 질환이라고 하는데, 류마티스관절염은 자가 면역 질환으로 림프구가 우리 몸의 일부인 관절을 공격하고 결국 관절과 관절 주위의 뼈를 파괴합니다. 이러한 반응은 피로감, 발열, 식욕 부진, 체중 감소 등 전신적인 증상의 원인이 됩니다.

류마티스관절염은 대부분 좋아졌다 나빠지기를 반복하면서 진행하며, 아직까지 예방하거나 완전히 치료할 수 있는 방법은 없습니다. 그러나 최근 항류마티스 약제들의 적극적인 사용과 더불어, 염증을 일으키는 인자를 차단하는 생물학적 제재들의 개발 등으로 관절염의 경과를 충분히 바꿀 수 있게 되었습니다. 새로운 약제를 이용한 치료 방법은 통증과 염증 완화를 통한 정상적인 생활과 삶의 질 향상에 더하여 완치에 가까운 결과를 달성하는 것을 목표로 하고 있습니다. 좋은 치료 효과를 얻기 위해서는 무엇보다도 일찍 병을 진단하여 약물치료를 하고 관절을 보호하는 것이 중요합니다.

개요-정의

관절은 뼈와 뼈를 연결하는 곳을 말합니다. 관절은 활막으로 불리는 얇은 막으로 둘러싸여 있습니다. 류마티스관절염은 관절을 둘러싸고 있는 활막의 지속적인 염증을 특징으로 하는 병입니다. 이로 인하여 관절 주위의 연골과 뼈의 침식이 일어나며, 결국은 관절이 파괴되어 관절의 변형이 생기고 기능의 장애가 발생하는 것입니다.

개요-원인

1. 원인

류마티스관절염의 원인은 아직은 정확히 알려져 있지 않지만, 유전적 요인을 갖고 있는 사람이 환경적 인자와 맞물릴 때 이들의 상호 작용에 의해 병이 생긴다는 것이 대표적입니다. 예를 들어, 흡연이나 치주염과 같은 염증이 환경적인 요인의 대표적인 예이며 류마티스관절염의 발병에 영향을 줄 수 있습니다. 유전적 요인의 증거로는 류마티스관절염이 있는 일란성 쌍둥이의 경우 한 사람에게서 류마티스관절염이 발생하면 30~50%에서 다른 쌍둥이에게서도 류마티스관절염이 발생한다는 관찰 결과가 있습니다. 또한 유전자 중 HLA-DRB1, DR4라는 유전자가 있는 경우, 류마티스관절염이 더 잘 발생한다는 연구도 있습니다. 이러한 유전적 요인을 가지고 있는 사람이 흡연이나 치주염, 장내 세균과 같은 환경적 요인이나 감염에 노출되면 몸속에 항CCP 항체라고 하는 자가 항체가 만들어지고, 이 항체가 관절을 공격하여 관절염이 발생하는 것입니다.

2. 위험요인

1) 감염: 세균, 바이러스 등

2) 환경적 요인: 광범위한 역학연구를 통해 흡연, 치주염, 장내 세균 등 다양한 환경적 요인들이 류마티스관절염 발병과 관련이 있다고 보고되었습니다.

개요-경과 및 예후

류마티스관절염의 경과는 한두 개의 작은 관절을 침범하는 관절염부터 심한 기능적 장애가 따르는 다수의 관절염까지 매우 다양합니다. 류마티스관절염 환자의 15~20% 정도는 증상이 호전되면서 비교적 좋은 경과를 보이기도 하지만, 대다수의 환자들은 질병의 진행을 경험하게 됩니다. 제대로 치료를 받지 않는 경우, 발생한 지 10년 정도가 경과된 후에는 환자의 50%에서 일상생활에 장애가 생길 수 있으며 질병의 악화로 수명이 단축될 수 있습니다. 또한 통증, 피로감, 우울 증상으로 인해 환자의 삶의 질이 저하되고 사회적ᆞ경제적 손실도 생길 수 있습니다.

개요-병태생리

류마티스관절염에서는 연골 및 뼈가 손상되고 관절 주위의 인대, 힘줄 그리고 근육도 영향을 받습니다. 이러한 주위 조직의 손상으로 인하여 관절 운동의 불균형이 발생하며 이로 인한 관절 변형이 생깁니다.

아직 원인이 밝혀지지 않았지만 현재까지의 연구 결과로는 유전적 요인과 환경 인자의 상호 작용에 의해 우리 몸의 면역체계에 교란이 발생하게 되고, 이로 인해 관절에서 만성적인 염증이 진행되는 것으로 알려져 있습니다.

역학 및 통계

류마티스관절염은 만성 관절염 중 퇴행성관절염에 이어 두 번째로 많은 질병이며, 염증성 관절염 중에서는 가장 흔한 원인 질환입니다. 어느 연령에서도 발병할 수 있지만, 40대에서 70대 사이에 흔하게 나타나며, 여성에서 남성보다 약 3배 많이 발생합니다. 인종 간에 일부 차이가 있지만 전 세계적으로 성인 인구의 약 0.3~1.0%에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 우리나라에서는 인구의 약 0.5~1.0%에서 류마티스관절염이 발병하는 것으로 추정되고 있습니다.

증상

1. 초기증상

증상은 수주 또는 수개월에 걸쳐 천천히 나타나며 주로 여러 관절의 통증, 뻣뻣함, 붓기 등으로 나타납니다. 전형적으로 손가락 관절, 손목 관절, 발가락 관절 등과 같은 작은 관절에서 증상이 잘 나타납니다.

조조강직 증상은 아침에 일어나서 또는 한 자세로 오래 있은 후 관절이 뻣뻣해 움직이기 힘들고 다시 움직여줄수록 뻣뻣함이 좋아지는 현상입니다. 약한 조조강직은 다른 관절염에서도 나타날 수 있으나 1시간 이상 주먹이 쥐어지지 않는 것과 같은 증상은 활동성의 류마티스관절염에서 주로 나타납니다.

일부에서는 한 개 또는 소수의 관절이 순차적으로 침범되어 하루 이틀 안에 증상이 발생되었다가 수일만에 사라지고, 수개월간 증상 없이 지낸 다음 비슷한 증상이 재발되는 재발성 류마티즘이 발병하고, 이러한 현상이 오랫동안 지속되면서 류마티스관절염으로 진행되는 경우도 있습니다.

초기 관절 외 증상으로는 전신 통증, 뻣뻣함, 체중 감소, 피로감, 우울감 등이 함께 발생할 수 있습니다.

2. 관절증상

관절의 염증이 진행되면서 통증, 붓기와 열감이 지속될 수 있으며 적절한 시기에 류마티스 전문의의 진단과 약물치료를 받지 않고 방치한 경우에는 아래와 같은 변형이 생길 수 있습니다.

진단 및 검사

1. 검사실 소견

대부분의 환자에서 빈혈이 관찰되며, 염증반응 물질인 적혈구 침강 속도와 C-반응 단백의 증가는 질병의 활성도와 비례하며, 지속적으로 상승된 소견을 보이면 예후가 나쁠 수 있습니다.

가장 특징적인 검사실 소견은 류마티스 인자의 검출입니다. 류마티스 인자는 자가 항체로서, 진단 당시 환자의 80% 정도에서 양성을 보입니다. 류마티스 인자가 양성인 관절염의 경우 관절 외 증상이 동반될 뿐 아니라 더욱 심한 관절염을 앓는 경향을 보입니다. 그러나 류마티스 인자는 약 70~90%의 류마티스관절염 환자에서만 검출되며 다른 자가 면역 질환이나 바이러스 간염 등 감염 질환을 비롯한 여러 다른 염증 질환, 악성 종양, 건강한 노인에서도 나타날 수 있다는 단점이 있습니다.

그 외에도 항CCP 항체가 진단에 유용하게 사용되고 있습니다. 항CCP 항체는 류마티스 인자보다 높은 약 95%의 류마티스관절염 환자에서 검출되며, 현재 증상이 없더라도 류마티스관절염으로의 진행을 예측해 준다는 보고도 있습니다.

2. 방사선 소견

초기 단순 방사선 소견으로 관절 주위 연부 조직(물렁 조직)의 부종, 관절 주위의 골 감소 등을 관찰할 수 있지만, 80%에서는 진단 당시 정상 소견을 보입니다. 진행이 되면 연골 아래 골 파괴가 보이며 연골이 얇아져 관절 간격이 대칭적으로 좁아집니다.

3. 진단

2010년 미국 류마티스학회가 개정한 류마티스관절염의 분류 기준을 이용하여 류마티스 전문의의 진찰 하에 진단을 하게 됩니다. 류마티스관절염을 확진할 수 있는 한 개의 혈액검사나 신체검사 소견은 없습니다. 진단은 류마티스 전문의의 자세한 병력 청취와 신체검사 등 임상적인 소견을 종합하여 이루어집니다. 혈액검사는 확진에 도움을 줄 수 있습니다. 관절의 부종과 같은 염증 소견은 진단에 필수적이며, 침범한 관절의 분포도 진단에 중요한 단서를 제공합니다.

치료

모든 환자에 적용할 수 있는 단일 치료법은 없고 예방법이나 완치 방법도 현재까지는 없기 때문에 각 개인의 질병 양상에 따라 적절한 약물 요법, 휴식, 영양 공급, 환자 교육, 부목 고정, 물리 치료, 직업 치료, 수술 등의 종합적인 접근 방법이 필요합니다. 치료의 목적은 통증을 최소한으로 억제하고 신체 기능을 보존하여 삶의 질을 유지시키며, 관절의 염증을 조기에 억제하여 손상을 최소화하고 돌이킬 수 없는 변형을 방지하는 것입니다. 특히 발병 후 2년 이내에 약 60~70%에서 뼈의 침식이 발생하기 때문에 조기에 적극적으로 치료하는 것이 중요합니다. 통증이 있는 관절의 수, 부종이 동반된 관절의 수, 질병 활성도, 통증 수준, 신체장애 정도, 급성기 반응물질의 수치, 방사선 검사 등을 종합적으로 평가하여 치료의 효과를 판정하며, 약물 치료를 사용하면 30~40%에서 증상이 소실될 수 있습니다. 질환의 만성경과로 인해 오랜 기간 치료와 추적관찰이 필요합니다.

치료-약물 치료

1. 비스테로이드 항염제

비스테로이드 항염제는 염증을 완화하고 통증을 감소시키는 약제입니다. 현재 우리나라에서는 이런 종류의 약제가 100여 종 이상 판매되고 있으며, 개개인에 따라 효과나 부작용이 다양하므로 한 약물에 반응하지 않거나 부작용이 있는 경우 다른 약물로 대체해서 사용합니다. 비스테로이드 항염제 두세 가지를 같이 사용하는 것은 부작용만 증가시키므로 병용하지 않습니다. 최근에는 염증에 관계된 형태만을 선택적으로 억제하여 기존 비스테로이드 항염제의 부작용인 위장관 출혈과 궤양, 혈소판 응집 억제의 위험을 감소시킨 COX-2 억제제가 개발되어 사용되고 있습니다. 장기간 사용에 따른 신장기능 악화 및 순환기계 질환이 발생할 수 있어 주기적인 혈액검사와 경과 관찰이 필요합니다.

2. 부신 피질 호르몬(스테로이드)

스테로이드 제제로 흔히 일컬어지는 부신 피질 호르몬은 항염증 효과가 뛰어나고 빠른 증상 완화를 기대할 수 있으나, 장기간 복용할 때 부작용이 생기므로 가능한 저용량으로 단기간 사용하는 것이 바람직합니다. 부신피질 호르몬의 경구 복용은 발병의 초기에 활동성의 관절염이 있는 경우, 급성 악화 시 또는 항류마티스 약제의 효과가 나타나기 전까지만 단기간 요법으로 사용합니다. 대개 저용량의 부신 피질 호르몬을 사용하게 되나, 혈관염이나 간질성 폐렴 등의 주요 장기 합병증이 있는 경우 고용량의 스테로이드를 사용하기도 합니다. 한 개 혹은 몇 개의 관절이 악화된 경우 관절 내로 부신 피질 호르몬을 주사해서 질병 악화를 조절할 수 있지만, 같은 관절에 1년 동안 3회 이상 주사하는 것은 피하는 것이 좋습니다.

3. 전통적인 항류마티스 약제

금(金) 제제의 효능이 관찰된 이래로 여러 가지 항류마티스 약제들이 발견되었는데 하이드록시클로로퀸, 설파살라진, 아자티오프린, 사이클로스포린, 페니실라민, 메토트렉세이트, 레플루노마이드, 타크로리무스 등이 여기에 속합니다. 항류마티스 약제들의 공통적인 특징은 진통 효과가 없는 대신 면역억제나 항염 작용으로 관절염을 완화시키는 것입니다. 약제에 따라 다르나 효과가 나타나기까지 최소 1개월에서 6개월의 시간이 소요됩니다.

1) 메토트렉세이트

메토트렉세이트는 비교적 효과가 빠르고 환자의 순응도가 높아 항류마티스 약제 중에서 가장 많이 사용되고 있습니다. 부작용으로는 식욕 부진, 오심, 구내염 등이 흔하지만 이 증상들은 엽산을 함께 복용할 경우 줄어듭니다. 가장 심각한 부작용은 간의 염증 및 섬유화입니다. 다만 대부분의 메토트렉세이트 복용 환자에서 나타나는 일시적인 간기능 검사의 이상은 간 섬유화와는 직접적인 연관성이 없으며, 오히려 간 질환의 과거력이나 메토트렉세이트 용량과 사용 기간, 존재하는 다른 위험요인이 간 섬유화와 관련이 있습니다. 메토트렉세이트를 사용하면 안 되는 대상은 임산부, 알코올 중독자, 간 질환자, 심한 폐질환자 혹은 신장 기능이 떨어진 사람입니다.

2) 설파살라진

빠른 경우 1개월 정도, 대부분 3개월 이내에 약효가 나타납니다. 부작용으로 피부 발진, 오심, 복부 통증, 간기능 이상, 드물게 골수기능 저하가 발생할 수 있습니다.

3) 하이드록시클로로퀸

류마티스관절염 외에 루푸스 환자에게도 사용되며 3~4개월 정도가 지나야 충분한 혈장 농도에 다다르는 약효가 느린 약제입니다. 약효도 메토트렉세이트나 설파살라진에 비해 약한 편입니다. 하지만 콜레스테롤과 혈소판 응집도 감소시키는 등 심혈관계에 좋은 효과를 냅니다. 흔한 부작용으로는 피부 발진이나 소화 장애 등이 있습니다. 심각한 부작용으로 망막 병변이 있으나 일반적으로 사용하는 용량에서는 거의 발생하지 않습니다. 망막 병변의 조기 발견을 위해 정기적인 안과 검사가 권장되고 있습니다.

4) 병용 요법

단일 항류마티스 약제만으로 류마티스관절염의 증상을 조절할 수 없는 경우가 많아 조기에 몇 가지의 항류마티스 약제를 병용 투여하는 것이 최근 추세입니다. 메토트렉세이트, 설파살라진, 하이드록시클로로퀸 3제 혹은 2제, 메토트렉세이트와 레플루노마이드 혹은 메토트렉세이트와 타크로리무스의 2제 병용 투여가 메토트렉세이트 혹은 항류마티스 약제 단독 요법보다 효과가 좋은 것으로 알려져 있습니다.

4. 생물학적 항류마티스 제제

1) 항종양 괴사 인자 억제제(Anti-Tumor Necrosis Factor blocker, anti-TNF blocker)

류마티스관절염의 병태 생리에 중요한 물질로 알려진 종양 괴사 인자를 억제하는 약제로서 현재 여러 종류가 나와 있습니다. 에타너셉트, 인플릭시맙, 아달리무맙, 골리무맙이 사용되고 있습니다. 이 약제들은 관절 통증의 감소와 골 미란 억제 등에서 효과의 우수성과 장기간 사용의 안전성이 증명되었습니다. 우리나라의 경우 기존의 전통적인 항류마티스 약제 2종을 각각 3개월 이상 총 6개월 사용했음에도 관절염이 조절되지 않는 경우에 사용할 수 있습니다.

2) 비 항종양 괴사 인자 억제제(Non-TNF biologics)

류마티스관절염의 병태 생리에 관여하는 여러 염증물질들 혹은 조절물질들을 타깃으로 하여 개발된 약제들입니다. 아바타셉트, 토실리주맙, 리툭시맙이 사용되고 있습니다. 이 약제들도 관절 통증의 감소와 골 미란 억제 등에서 효과의 우수성과 장기간 사용의 안전성이 증명되었으며 마찬가지로 기존의 전통적인 항류마티스 약제 2종을 각각 3개월 이상 총 6개월 사용했음에도 관절염이 조절되지 않는 경우에 사용할 수 있습니다.

5. 표적 합성 항류마티스제

JAK 억제제(토파시티닙, 바리시티닙, 우파다시티닙, 필고티닙)는 경구용으로 새로 개발된 소분자 억제 약제로서 기존의 전통적인 경구용 항류마티스약제 혹은 생물학적 제제 사용에 반응이 불충분한 경우 사용할 수 있습니다. 60세 이상의 환자나 혈전증, 심혈관질환, 암병력이 있는 환자는 복용 전에 의사와 상담해야 합니다.

치료 초기에는 우선 질병에 관한 사항과 관절 손상 및 기능 저하의 위험에 대해 인지하고 치료 방법 및 약제들의 이점과 단점들에 대해 충분히 논의하여야 합니다. 거의 모든 환자에서 초기에는 비스테로이드 항염제, 항류마티스 약제 등의 병합 요법이 필요하며, 반응이 충분하지 않을 경우 생물학적 제제나 소분자 억제제가 필요할 수 있습니다. 현재 생물학적 제재 중에서는 리툭시맙을 제외한 항종양 괴사 인자 차단제, 아바타셉트, 토실리주맙, JAK 억제제(Janus-activated Kinase) 등을 기존의 경구 항류마티스 약제에 반응이 없을 경우 사용할 수 있습니다. 약제를 선택할 때는 환자의 연령이나 질환의 상태, 다른 질환 동반 여부, 장기간 치료에 있어서의 안정성 등을 고려해야 합니다.

치료-비약물 치료

1. 수술

국소 변형이 심해서 일상생활에 방해가 되거나 활막의 증식이 심해서 관절의 파괴를 피할 수 없는 경우 시행됩니다. 시행 시기는 가급적 활성 시기를 피하는 것이 좋고, 관절의 변형이 심하지 않은 상태에서 관절의 운동 범위를 늘리기 위한 것과 완전히 파괴된 관절에 대한 인공 관절 성형술 또는 관절 고정술 등이 있습니다.

2. 기타

관절의 운동, 적절한 치료적 기능 운동, 온열 요법 등의 물리 치료와 직업 재활도 중요합니다. 체중 감소를 방지하기 위한 식사 요법 교육이 필요하며, 우울증과 불안이 동반되는 경우가 많기 때문에 심리적인 지지와 치료도 필요합니다. 환자 교육 프로그램은 단기간이지만 분명한 효과가 있습니다.