치료의 적응증

○ 간이식의 대상

각종 간질환으로 고생하는 환자들 중에서 간이식을 받아야 되는 경우는 종래의 내과적-외과적 치료법으로도 치료가 되지 않거나 진행성, 불가역성, 치사성 간질환들로, 일차적으로 이식을 시행하지 않으면 예상 잔존기간이 1년 미만인 간질환들입니다. 이러한 간질환들로는, 성인에서는 여러 가지 원인의 간경화(원발성/속발성, 담즙성, 알코올성, 바이러스성), 절제불능의 원발성 간암, 경화성 담관염 등이 있고, 소아에서는 담도폐쇄증과 대사성 질환 등이 있습니다. 우리 나라에서 간경화의 가장 흔한 원인은 B형 간염이며 그 밖에, C형 간염, 알코올성 간염, 담즙 정체성 간염이 있습니다.

1. 말기 간질환

말기 간질환이란 간의 정상적인 기능이 상실되어 간경변증이 진행되고 여러 가지 합병증이 생기는 간질환의 상태를 말합니다. 간경변이란 만성적으로 간의 염증이 계속되어 간조직이 반복적으로 손상이 되고 간조직에 염증세포가 침윤되어 결국에는 두꺼운 섬유질로 변하는 ‘섬유화’가 진행된 상태를 말합니다.섬유화가 계속되면 결국 간 전체가 자갈이 모인 것처럼 딱딱하게 굳어서 정상 간으로 돌아갈 수가 없는 상태가 됩니다. 간경변의 정도가 심하지 않은 환자는 임상 증상도 뚜렷하지 않고 혈액검사도 거의 정상으로 나타납니다. 하지만, 간경변의 정도가 심해지게 되면 황달, 복수, 간성혼수, 식도 정맥류 출혈, 간신증후군 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 

1) 말기 간질환의 원인 질환

말기 간질환을 일으킬 수 있는 원인은 많습니다. 우리나라에서는 만성 B형 간염이 가장 흔한 원인이며, 만성 C형 간염으로 인한 만성 간질환은 치료법의 등장으로 감소 추세에 있습니다.그 외 알코올성 간염, 자가면역성 간염, 약물에 의한 간염, 지방간과 지방간염, 윌슨병, 선천성 담도폐쇄증을 포함한 담도계 질환, 간정맥폐쇄 질환 등이 원인이 될 수 있습니다.

2) 말기 간질환의 합병증

말기 간질환의 합병증으로는 간 손상이 심해서 생기는 간기능 부전과 간경변증으로 인한 식도 정맥류, 복수, 복막염, 간성혼수 등이 있습니다. 간경변증이 진행하게 되면, 딱딱한 간 때문에 간으로 들어가는 문맥에 혈류 장애가 생겨 간으로 가야 할 혈액이 다른 혈관으로 흐르면서 식도, 위, 소장 등의 정맥이 확장되는데 이것을 정맥류라고 합니다. 또한 간으로의 혈류 장애는 문맥의 압력을 높이게 되는데, 그 결과 복수가 생기게 되고, 복수가 감염이 되면 복막염이 생기게 됩니다. 늑막에 물이 고일 수도 있고, 오랜 복수로 인해 사타구니나 배꼽에 탈장이 생길 수도 있습니다.간성뇌병증 또는 간성혼수는 간기능 장애가 점차 심해져서 간에서 노폐물이 충분히 대사되지 못하여 독성 물질이 뇌로 들어가 뇌기능을 억제해서 생기는 현상으로 수면 장애, 기억 장애, 불안, 초조, 흥분, 착란을 일으킬 수 있고 깊은 혼수상태에 빠질 수도 있습니다. 심한 복수와 함께 소변의 감소와 신부전 증세를 보일 수 있고, 당뇨병이 발생하거나 남성의 경우 여성형 유방이 생길 수 있습니다.

2. 급성 간기능 부전

급성 간부전은 말기 간질환을 일으키는 원인들 외에도 약물(아세트아미노펜, 결핵약 등)이나 독성물질(한약, 버섯 등)에 의해 발생할 수 있습니다. 20% 정도의 환자에서 보존적인 내과적 치료로 호전될 수 있지만 간부전이 계속 진행되면 수일 또는 수주 내에 사망할 수 있어서 이런 경우 응급 간이식의 대상이 됩니다.

3. 간세포암

간세포암의 치료는 크게 완치를 목적으로 하는 간이식, 간절제술, 고주파열치료술과 에탄올 주입법이 있고 이완을 목적으로 하는 경동맥 화학 색전술, 방사선 치료와 항암치료가 있습니다. 각 치료방법은 간세포암의 진행 정도와 잔여 간기능 정도에 따라 선택을 하게 되는데, 조기 간세포암(일반적으로 단일 종양 5 cm이하 또는 3개 이하 종양 3 cm 이하)의 경우 간이식을 하였을 때 장기적인 재발률 및 환자 생존율이 가장 좋습니다. 그 이유는 처음 발생한 종양이 완치가 되었더라도 간경변증이 있는 경우 경변이 있는 간의 다른 부위에서도 간세포암이 새로 발병할 수 있는데, 간이식의 경우 일차적인 간세포암 외에도 간경변증이 있는 간을 완전히 제거하고 건강한 간을 이식하기 때문에 이차적인 간세포암의 발생을 차단할 수 있습니다. 우리나라에서 말기 간질환으로 간이식을 받는 전체 환자의 40%가 간세포암을 함께 가지고 있습니다. 간세포암이 진행된 경우 간이식 후에 재발률이 높기 때문에 간세포암이 너무 진행되기 전에 간이식을 받는 것이 바람직합니다. 

○ 간이식 수혜자의 조건

최근에는 수술 술기 및 면역억제제가 발달하고, 수술 후 효과적인 환자 관리가 가능하기 때문에 과거에는 간이식의 금기로 여겨졌던 많은 질병 및 전신 상태에서도 간이식이 가능하게 되었습니다. 

간이식 수혜자가 되려면 다음의 요건을 갖추어야 합니다.

˚ 급성 또는 만성이고 비가역적(이전 상태로 돌아갈 수 없는)인 간 손상이 진행되고 있는 간질환이 있어야 합니다. 

˚ 간이식 이외의 효과적인 내과적 또는 외과적 치료법이 없어야 합니다. 

˚ 간이식 과정과 비용에 대해 받아들이고 이해할 수 있어야 합니다. 

˚ 간이식수술 후 면역억제제를 평생 복용할 수 있어야 하고, 사회적, 정신적인 면에서 간이식을 수용할 수 있어야 합니다. 

˚ 간세포암이 다른 장기로 전이되거나 패혈증이 없어야 합니다. 

˚ 지속적인 알코올 중독이나 약물 남용 상태가 아니어야 합니다. 

˚ 상대적인 금기로는 고령, 심한 문맥 혈전증, 심한 간세포암, 담관암 등이 있습니다.

치료 관련 검사

○ 간이식 수술 전 수혜자 검사

1. 간이식 전 간질환 상태 검사

간이식 예정자는 간경변 및 간부전의 원인을 찾기 위한 철저한 검사를 받아야 합니다. 혈액학적 검사로 B형, C형 간염 바이러스 검사, 거대세포 바이러스 검사를 비롯하여 현재 간기능에 대한 자세한 검사를 시행하게 됩니다. 또한, 복부 컴퓨터단층촬영(CT), 자기 공명 영상(MRI), 도플러초음파 등의 영상 검사로 간 내부에 악성 종양이 있는지 간동맥, 간정맥, 문맥의 형태 및 혈전의 유무 등을 확인하게 됩니다. 간세포암이 동반된 경우에는 간 외 다른 장기에 전이가 없는 것을 확인하기 위하여 양전자방출 단층촬영(PET), 폐 CT와 골스캔(bone scan)이 추가적으로 시행됩니다.

2. 간 외 종양 및 감염에 대한 선별 검사

다른 장기에 암이 있는 경우 간이식을 받기 어려울 수 있으므로 위암, 대장암, 자궁경부암, 유방암 등 흔한 종양에 대한 선별 검사도 시행하게 됩니다. 치과, 이비인후과 검사를 통해 치주 질환, 충치, 부비동염 등 수술 후 감염원이 될 수 있는 사항들에 대해 철저히 검사하고 필요한 경우 사전에 치료를 받게 됩니다.

3. 심혈관계 검사

간이식 수술 중에 심장은 매우 심한 스트레스를 받게 됩니다. 출혈로 인해 저혈압이 발생할 수도 있고 수술 도중에 부정맥이 발생하거나 기존에 부정맥이 있으면 증상이 악화될 수도 있습니다. 또한 관상동맥질환이 있는 환자에서는 간이식 수술 후 협심증이나 심근경색이 발생할 위험성이 높습니다. 그러므로 간이식 수술 전 심혈관계에 대한 면밀한 검사가 필요합니다. 

○ 생체 간이식을 위한 건강 기증자 선별

1. 생체 기증자의 구분

생체 간이식은 뇌사 장기기증자가 부족하기 때문에 차선책으로 개발된 간이식 방법입니다. 현재 우리나라에서는 간이식의 70%가 생체 간이식으로 시행되고 있습니다. 생체 기증자는 혈연 기증자와 비혈연 기증자로 구분할 수 있는데 일반적으로 4촌 이내까지 혈연 기증자로 분류되어 가족 관계가 증명되면 기증자가 될 수 있지만, 직장 동료, 옛날 친구와 같은 비혈연 기증자의 경우 금전적 관계가 없는 순수 기증자임을 증명할 수 있어야만 기증이 허용이 됩니다.

2. 생체 기증자의 선별 검사

기증자가 스스로 기증을 하겠다는 기증 의사가 명확해야만 생체 기증자로 적합합니다. 수술 후 회복에 중대한 영향을 미칠 수 있는 다른 질환이 없어야 하며 복부 CT와 MRI 검사 등으로 지방간의 유무, 간의 크기와 좌우엽 비율, 해부학적 기형 여부 등을 확인하여 기증에 적절하고 기증자가 안전할 것인지 판정합니다. 기증한 후 잔여 간의 비율이 최소한 30%는 넘어야 기증자가 안전하게 회복할 수 있고 간이식을 받는 측에서도 충분한 양의 간이 있어야만 원활하게 회복할 수 있으므로 예상 잔여 간 비율이 30%가 안 되거나 너무 간의 크기가 작으면 기증자로서 부적합하다고 판단합니다.

3. 간이식 시의 ABO혈액형 적합 조건 

1) ABO혈액형 적합 간이식

혈액형 적합 간이식은 수혜자가 O형 혈액형이면 기증자가 O형, 수혜자가 A형인 경우 기증자가 A형 또는 O형, 수혜자가 B형인 경우 기증자가 B형 또는 O형, 그리고 AB형은 혈액형과 무관하게 간이식을 받을 경우에 해당됩니다. 

2) ABO혈액형 부적합 간이식

1세 미만의 소아 간이식의 경우 혈액형이 맞지 않더라도 수술 결과가 양호하기 때문에 간이식을 시행할 수 있습니다. 성인의 경우 과거에는 혈액형 부적합인 경우 성적이 좋지 않아 시행되지 않았으나, 최근에는 이식 전에 특별한 처치를 시행하면 양호한 성적을 얻을 수 있게 되어 혈액형 부적합 간이식은 더 이상 금기증이 되지 못합니다. 즉, 기증자와 수혜자 간 ABO혈액형이 적합하지 않은 경우에도 간이식을 시행하고 있습니다. 다만 추가적인 혈장교환술과 혈액형항체를 줄이는 특별한 처치법이 필요하고 혈액형이 적합할 때 발생하지 않는 중대한 합병증이 발생할 수 있으므로, 가능한 적합한 기증자를 선정하되 ABO혈액형이 적합하지 않는 기증자 외 다른 기증자가 없는 경우에 시행되고 있습니다.

3) 기증자 교환 간이식

기증자 교환 간이식은 적합한 기증자가 있지만 ABO혈액형이 맞지 않는 두 쌍의 기증자와 환자가 있는 경우, 서로의 기증자를 맞바꾸어 혈액형을 맞추는 방법입니다. 우리나라는 신장이식에서 이 방법이 활발하게 시도되고 있습니다. ABO혈액형 부적합 간이식을 ABO혈액형 적합 간이식으로 바꾸기 위해 고안되었습니다.

○ 뇌사자 간이식

1. 뇌사 장기 기증자

2000년도 2월부터 장기이식 관련법이 시행됨에 따라 뇌사자 장기이식이 법의 보호 하에 시행되고 있습니다. 뇌사는 “여러 가지 원인에 의하여 뇌의 기능이 비가역적으로 손상을 받아 뇌의 기능이 완전히 정지된 상태”로 인공 호흡기 등의 생명 유지 장치를 통하여 생명을 유지하고 있는 상태를 말합니다. 이러한 뇌사는 뇌의 기능이 회복될 가능성이 없으며 대개 2주 이내에 심장사에 이르게 됩니다. 뇌사가 아닌 환자가 기증하게 되는 것을 방지하게 위해 2명의 뇌사 판정 전문가가 6~24시간 간격을 두고 2회에 걸쳐서 뇌사를 판정하도록 되어 있습니다. 뇌파검사 및 뇌혈류 검사로 뇌사를 진단하고, 뇌사 판정과 관련된 모든 검사 결과를 별도의 뇌사판정위원회에서 승낙하면 기증을 할 수 있게 됩니다. 순환정지 후 장기 기증(심장이 정지되어 사망)의 경우 국내에서는 뇌사가 판정된 후 발생하는 아주 제한적인 경우에만 가능합니다. 기증자는 전신적인 세균 감염이 없어야 합니다.

2. 수혜자 선정 과정

2016년 6월부터 수헤자 선정 과정이 멜드(MELD, model for end-stage liver disease)점수 체계로 개편되었습니다. 기존에는 응급인 경우를 제외하고는 수혜자의 대기 기간이 수혜자 선정에 매우 중요한 부분을 차지하였으나 MELD점수 체계는 수혜자의 대기 기간과 무관하게 오로지 수혜자의 응급도에 의해 선정되는 시스템입니다. 환자의 혈청 빌리루빈, 크레아티닌 및 응고장애 정도(INR)는 환자 간기능 정도 및 전신 상태를 대변하는 검사들인데 이 세가지 검사 결과를 특정 수식에 입력하여 MELD 점수를 계산하게 됩니다. MELD점수가 높을수록 환자의 상태가 안 좋은 것을 나타내며 뇌사자가 발생하였을 경우 장기 배정의 우선순위를 갖게 됩니다. 

3. 수혜자 선정 통보

뇌사 장기기증자는 정해진 시간에 나타나는 것이 아니기 때문에 대기자의 입원 통보가 가는 시간은 한밤중일 수도 있고 아침일 수도 있습니다. 뇌사판정위원회의 판정이 끝나면 각 병원의 수술팀이 다 모일 수 있는 적절한 시간으로 조절하게 됩니다. 따라서 뇌사자 이식을 신청해 놓고 대기하고 있는 환자들은 항상 연락이 가능하도록 유지하면서 인내를 가지고 기다려야 합니다. 뇌사자 간이식의 경우 먼저 기증자를 개복하여 간의 육안적 상태 및 조직 검사를 통하여 간 상태를 확인하고 이식 여부를 최종적으로 판단하게 됩니다. 기증자의 간 상태가 양호하여 이식이 최종 결정되면 수혜자도 수술실로 옮겨 이식을 시행하게 됩니다. 종종 기증자의 간 상태가 나빠서 이식이 불가능하면 수술이 취소되고 수혜 대상자는 퇴원하여 다른 기증자가 다시 생길 때까지 기다리게 됩니다. 
 

치료 방법

○ 간이식 수술

1. 간이식 수술의 종류

2. 생체 간이식과 뇌사자 전간이식 간의 비교

생체 간이식과 뇌사자 전간이식은 각각의 장단점이 있습니다. 

생체 간이식의 장점 

˚ 예정된 수술 일정에 따라 낮 시간에 정규 수술로 진행이 가능합니다. 

˚ 환자의 철저한 수술 전 준비가 가능하고, 환자의 병세가 악화되기 전에 이식을 받을 수 있습니다. 

˚ 건강한 간을 가진 기증자만 사용하므로 일차성 기능부전이 거의 발생하지 않습니다. 

생체 간이식의 단점

˚ 건강한 기증자가 합병증이 따를 수 있는 큰 수술을 받아야 합니다. 

˚ 건강한 간이지만 크기가 작기 때문에 이식 후 필요한 많은 대사요구량을 만족시키기에 부족할 수 있어 회복이 늦을 수 있습니다.

˚ 이식편의 혈관(정맥, 문맥, 동맥)과 담관의 크기가 작아서 문합술이 기술적으로 까다롭고 이와 관련된 합병증이 더 많을 수 있습니다(특히 담도계 합병증). 

뇌사자 전간이식의 장점

˚ 건강한 기증자의 희생이 따르지 않습니다.

˚ 혈관과 담관의 크기가 커서 문합하기 더 수월하고 이와 관련된 합병증도 낮습니다.

뇌사 전간이식의 단점 

˚ 일반적으로 응급상황에서 야간에 수술을 진행하게 됩니다. 

˚ 뇌사자가 발생하는 시기에 따라 수술 일정이 정해지기 때문에 수혜자 상황과 무관하게 수술 일정을 잡아야 합니다. 

˚ 고령의 기증자이거나 부분적으로 손상된 간을 사용하는 경우가 많습니다.​

치료 관련 주의사항

○ 간이식 후 관리

1. 퇴원 후 기본 준수 사항

간이식 후 이식 받은 간의 기능을 잘 유지하고 건강한 삶을 유지하려면, 일반적인 건강 수칙 외에도 지켜야 할 몇 가지 사항들이 있습니다. 간이식은 수술만큼 중요한 것이 이식 후 관리입니다. 이식 후 첫 1년에 합병증이 많이 발생하므로 이 기간 동안에는 각별한 주의가 필요합니다. 

1) 식이요법과 영양관리

간이식 후에 특별히 피해야 할 음식은 없으나 감염의 위험을 높일 수 있는 식습관은 가급적 피하는 것이 좋습니다. 신선한 야채나 과일 등은 깨끗이 씻어서 먹어야 하며 기생충 감염이나 각종 세균성 질환의 매개체가 될 수 있는 생선회나 육회 등 익히지 않은 음식은 이식 후 6~12개월까지는 피해야 합니다. 회복기에는 식사를 적절히 유지하는 것이 중요하며, 충분한 단백질을 포함한 다양한 식품을 골고루 섭취하는 것이 회복에 도움이 됩니다. 그러나 간에 손상을 줄 수 있는 버섯 달인 물, 한약, 생약, 녹즙 등은 간 손상을 초래할 수 있으므로 반드시 피해야 하며 이식 후 술은 삼가하는 것이 좋습니다. 

2) 투약

이식 후 첫 3~6개월은 면역억제제와 이차 감염 및 소화기관을 보조하기 위한 약물이 많으므로 퇴원하기 전에 각 약물의 특성과 주의해야 할 점을 충분히 숙지하고 귀가하는 것이 매우 중요합니다. 간이식 후에는 거부 반응을 예방하기 위하여 모든 환자는 면역억제제를 매일 일정한 시간대에 복용해야 하는데 적절한 혈중 약물 농도 유지를 위해 정기적인 외래 방문이 필요합니다. 

2. 면역억제요법

이식한 간은 다른 고형 장기이식에 비하여 거부반응의 위험이 상대적으로 낮고 간 자체가 독특한 재생 능력을 가지고 있기 때문에 장기간 생존율이 높습니다. 그러나 간이식 수혜자는 면역억제제를 복용하는 것이 필수입니다. 이는 이식 후 오랜 시간이 지난 후에 면역억제를 완전히 중단할 경우 급성 또는 만성 거부반응이 발생하여 이식한 간의 소실과 같은 심각한 위험을 초래하기 때문입니다. 간이식 후 첫 l년 이내에 급성 거부반응이 잘 나타나기 때문에 그 기간 동안은 면역억제제의 혈중 농도를 높게 유지하고, 이후에는 경과 기간에 따라 점차적으로 낮추도록 조정합니다. 면역억제에는 다음과 같은 약제들이 사용됩니다. 그 외에도 최근 새로운 면역억제제들이 임상에서 치료 또는 연구 목적으로 사용되고 있습니다. 

1) 부신피질 스테로이드

부신피질 스테로이드는 그 자체만으로는 면역억제 효과가 약하여 거부반응을 충분히 방지하지는 못하지만, 다른 면역억제제와 병용할 경우 면역억제 상승효과가 있습니다. 수술 초기의 면역억제 유지요법과 급성 거부반응 치료에 널리 사용되고 있습니다. 

2) 타클로리무스와 사이클로스포린

타클로리무스와 사이클로스포린은 세포 면역반응에 관여하는 림프구의 활성화를 막는 작용을 합니다. 간이식 후 거부반응을 억제하는데 가장 중요하고 중추적인 역할을 하는 면역억제제이기 때문에 대부분의 환자가 복용하게 됩니다. 그러나 장기적으로는 신기능을 악화시키고, 당뇨병과 고혈압을 유발할 수 있어 적절한 농도를 유지하는 것이 매우 중요합니다. 

3) 마이코페놀레이트

마이코페놀레이트는 림프구의 DNA 및 RNA 합성을 억제시켜 림프구 활성화를 막아 면역억제 효과를 나타냅니다. 자체적인 면역억제 효과는 상대적으로 약하지만, 신장 독성 등의 부작용이 없는 큰 장점을 가지고 있습니다.

4) mTOR 억제제(시롤리무스/에베로리무스)

세포증식을 억제하여 면역억제 효과를 나타냅니다. 신독성의 부작용이 없고 항암 효과가 있어 간세포암으로 간이식을 받을 경우 많이 사용하고 있습니다. 

3. B형 간염 재발 예방

B형 간염이 있던 수혜자는 이식과 동시에 B형 간염의 재발을 예방하기 위한 약물치료가 반드시 필요합니다. 예방치료를 하지 않을 경우 B형 간염은 이식 직후부터 재발하게 되고, 면역억제제의 영향으로 간염이 급격하게 진행하여 간기능 부전으로 사망할 수도 있습니다. 따라서 재발을 예방하기 위해서는 간이식 수술 중 병든 간을 제거한 다음 B형 간염 항체를 정맥 주사하게 됩니다. 이후에는 각 이식센터에 따라 약간의 차이가 있으나 이식 직후 1주일~수개월 간격으로 B형 간염 항체를 투여하여 적절한 농도의 B형 간염 항체 농도를 유지해야 합니다. 또한 항바이러스제제(엔테카비르, 테노포비르)를 같이 복용하면 B형 간염 억제 효과를 증폭시켜서 이식 후 재발률을 더욱 낮출 수 있습니다. 그러나 장기적인 치료에 따른 내성이 발생하여 B형 간염이 재발할 수 있습니다. B형 간염이 재발한 경우라도 적절한 치료를 받게 되면 재발 이전과 같은 양호한 전신 상태와 간기능을 유지할 수 있으므로 주치의의 지시대로 잘 치료를 받아야 합니다. 

4. C형 간염 재발 예방

B형 간염과 마찬가지로 C형 간염이 있던 수혜자에서는 이식 직후부터 이식한 간에서 C형 간염 바이러스가 다시 증식을 시작하게 됩니다. C형 간염 바이러스에 대한 치료 약제로는 인터페론과 리바비린이 사용되었으나 30~50% 환자에서 실패하였고, 약제 독성 등으로 제한적으로 사용되었습니다. 최근에는 새로 개발된 강하고 부작용이 적은 항바이러스제제(소포스부비르, 레디파스비르)의 사용이 가능해지면서, 이식 전후 C형 간염에 보다 효과적으로 치료 할 수 있게 되었습니다. 

5. 고혈압, 고지혈증 및 당뇨병 치료

간이식 후에 복용하는 면역억제제의 부작용에는 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 신기능 악화 등이 있습니다. 이로 인해 장기적으로 심장질환, 뇌졸증, 신부전과 같은 중대한 합병증이 발생할 수 있으므로 적절한 약물치료로 고혈압, 고지혈증과 혈당을 조절하는 것이 매우 중요합니다. 또한 정기적인 운동과 체중 관리도 중요하겠습니다. 

6. 위장약

이식 후 면역억제제를 포함하여 여러 가지 약물을 복용하는 경우, 식도나 위 그리고 십이지장에 염증이나 궤양이 생길 수 있습니다. 이를 방지하거나 치료하기 위해 여러 종류의 약제가 사용되고 있습니다.