개요-정의

소화불량이란 “위와 십이지장 영역에서 발생하는 증상 중 식후 포만감, 조기 포만감, 상복부 통증, 상복부 속쓰림 중 한 가지 이상의 증상이 최근 3개월간 지속되며, 진단 최소 6개월 이전부터 증상이 있었던 경우”라고 정의합니다.

개요-종류

기능성 소화불량은 한 가지 원인보다는 여러 가지 기전이 관여하기 때문에 다양한 증상을 보입니다.

일반적으로 기능성 소화불량은 두 가지로 분류할 수 있습니다.

첫째는 식후 불편(고통) 증후군으로, 식후 포만감과 조기 포만감의 증상이 매주 수차례 발생하는 경우입니다. 이 외에도 상복부 팽만감, 식후 구역감, 지나친 트림 등을 포함할 수 있습니다. 

둘째는 상복부 통증 증후군으로, 명치 부근에 중등도의 통증이나 속쓰림 증상이 매주 1회 이상 발생하는 경우입니다. 다른 부위(흉통, 전반적인 복통, 하복부 통증 등)의 통증이 아니고, 배변에 의해 완화되지 않으며, 담낭 같은 다른 장기의 질환이 없는 경우를 말합니다. 

개요-병태생리

소화불량은 다양한 증상만큼 여러 원인에 의한 것으로 생각되고 있으나, 현재 일부 원인만이 밝혀져 있습니다. 그 중 중요한 두 가지 원인은 다음과 같습니다.

1. 위운동 이상

기능성 소화불량의 환자에서는 여러 가지 위와 십이지장의 운동 이상이 관찰됩니다. 그 원인으로는 위배출능 저하, 위전도 이상, 식후 상부위의 수축 증가, 내압검사 상 전정부 운동 저하, 십이지장의 역행성 수축과 내장 과감각, 소장의 운동능 저하, 미주신경 이상 등이 있습니다. 

최근에는 위배출능 저하보다 위적응 이상이 기능성 소화불량의 주된 발생 원인으로 알려져 있습니다.

음식물이 정상적으로 위로 들어오면 상부 위에 저장되었다가 하부 위에서 잘게 쪼개져 십이지장으로 이동합니다. 위적응이란 음식물이 위로 들어올 때 위내압의 변동 없이 위가 확장하는 과정을 말하며, 이 과정은 위 내용물이 소장으로 급격히 배출되거나 식도로 역류되지 않게 해 줍니다. 이러한 위적응에 이상이 생기면 조기 포만감 같은 증상이 발생할 수 있습니다. 위운동 이상이 소화불량 증상과 관련이 없다는 반론도 있지만, 운동개선제를 투여하면 위배출을 개선시키고 증상을 호전시키는 점으로 보아 위운동 이상은 소화불량의 중요한 원인으로 생각됩니다.

2. 내장감각능의 변화

일반적으로 섭취된 음식이 위에서 소화되는 동안 발생하는 생리적 자극은 느끼지 못합니다. 하지만 기능성 소화불량 환자 중 일부는 위팽창 자극에 대하여 민감해지며, 이러한 내장 과감각은 소화불량의 중요한 병인의 하나로 알려지고 있습니다. 

건강인과 소화불량 환자는 얼음물에 손을 넣었을 때 통증을 느끼는 체부감각은 차이가 없지만, 위팽창 자극에 대해서는 소화불량 환자는 건강인에 비해 훨씬 적은 양의 공기주입으로도 통증을 느낍니다. 내장 과감각은 기능성 소화불량 환자의 30-40% 정도에서 관찰되며, 식후 통증, 트림, 체중 감소 등의 증상을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 소화불량의 증상은 식후에 유발되거나 악화되므로, 위내 풍선 확장 시 유발되는 증상은 소화불량 환자에서 식후 유발되는 증상과 깊은 연관성을 보입니다.

최근 소화불량 환자에서 위의 팽창 자극에 대한 내장 과감각뿐만 아니라 십이지장에서의 내장 과감각이 중요한 역할을 한다고 밝혀지고 있습니다. 소화불량 환자에서는 지방이 풍부한 음식을 섭취하는 경우 소화불량 증상이 악화되는 것을 경험할 수 있는데, 실제 정상인에서는 십이지장으로 지방질을 주입하면 상부 위가 확장되고, 상부 위 확장자극에 민감해집니다. 반면에 소화불량 환자에서 십이지장은 위산에 대한 내장 과감각을 보이며, 소화불량 환자에 산을 주입하면 구역질이 발생합니다. 

역학 및 통계

기능성 소화불량의 역학, 예후에 대해서는 아직 완성된 보고가 없습니다. 2020년 전 세계 24개국 인터넷 조사에 따르면, 유병률이 40.3%로 나타났으며, 여성에서 46.5%, 남성에서 34.2%로 여성에서 조금 더 흔합니다. 이 연구에서 우리나라의 유병률은 약 39.3%로 보고되었지만, 구체적인 정보는 미흡한 실정으로 연구에 따라 차이를 보이고 있습니다. 2000년에 발표된 도시농촌 복합형 도시인 강원도 원주시의 9개 면 중 지정면과 호저면의 지역사회 주민 420명을 대상으로 한 설문지 검사를 보면 검사되지 않은 소화불량의 유병률은 15.5%(95% 신뢰구간, 11.9~19.0%)였고, 그중에 남자가 15.0%, 여자는 16.0%로 남녀 간의 차이는 없었습니다. 그러나 소화불량의 기준에 포함되지 않았던 주민들 중 40명(9.5%)은 조사 당시에 제산제나 산분비억제제를 복용하고 있어 이들 약제 사용군을 포함하면 소화불량의 유병률은 25%로 추정할 수 있었습니다. 2014년에 발표된 또 다른 국내 연구는 5,000명을 대상으로 전화 인터뷰를 통하여 조사하였습니다. 이 연구에서 소화불량의 유병률은 7.7%였고, 식후 불편(고통) 증후군의 유병률은 5.6%, 상복부 통증 증후군의 유병률은 4.2%였습니다. 그러나 식후 불편(고통) 증후군과 상복부 통증 증후군의 특성을 동시에 가지고 있는 경우는 전체 소화불량 환자의 27.1%에 해당하였습니다. 따라서 적어도 7%, 많게는 25%의 인구가 소화불량의 증상을 가지고 있고, 이 중 상당수에서는 여러 가지 증상이 복합적으로 나타난다고 볼 수 있습니다.

진단 및 검사

소화불량을 호소하는 환자에 대한 진단적 접근은 먼저 증상을 일으키는 다른 질환이 있는지 확인하는 것입니다. 소화불량을 일으킬 수 있는 질환은 매우 다양하기 때문에 여러 가지 검사를 통하여 정확한 진단을 하는 것이 중요합니다. 소화불량을 호소하는 환자의 진단을 위해서는 일반적으로 다음의 순서로 진료가 진행됩니다. 그러나 시행하는 검사의 종류나 순서는 의사의 판단에 따라 다를 수 있습니다.

1. 병력청취

소화불량의 증상은 위식도역류질환, 소화성 궤양, 열공 탈장, 종양들과 같은 구조적 질환들과 비스테로이드성 소염제와 같은 약물 복용 후에도 나타날 수 있습니다. 그러므로 병력만으로 기질성 소화불량과 기능성 소화불량을 감별하는 데는 제한점이 많습니다.

통증의 부위, 양상, 주기성, 증상의 기간, 식사와의 관계, 식사나 제산제에 의한 통증의 완화 여부, 통증의 방사 부위 등으로 소화성 궤양이나 위식도역류질환과 기능성 소화불량을 어느 정도 구분할 수는 있으나, 경험이 많은 임상의사라도 정확도는 50% 수준입니다. 하지만 연하곤란, 체중 감소, 지속적이고 심한 통증, 통증의 등 쪽으로 방사, 반복적인 구토, 토혈, 흑색 변, 황달 등은 심각한 기질성 질환이 있음을 의미합니다.

2. 검사실 소견 

말초 혈액검사, 전해질 검사, 혈당검사, 혈액화학검사를 일반적으로 권장하고 있으나, 임상소견에 따라 갑상선 기능검사, 대변검사, 혈청 아밀라아제 검사, 임신검사 등도 시행할 수 있습니다.

3. 내시경 검사 

병력청취 및 신체검사 후 시행하는 것이 위내시경 검사입니다. 40세 이상 소화불량 환자에서는 위내시경 검사를 시행해야 하며, 40세 이하이더라도 위암의 가족력이 있거나, 비정상적인 체중감소, 삼킴 곤란, 혈변, 빈혈, 지속적인 구토 같은 경고 증상이 있는 환자에서는 다른 질환의 동반 여부를 확인하기 위해 위내시경 검사를 조기에 시행해야 합니다. 일반적으로 고령일수록 내시경 검사를 통한 진단율은 더 높아집니다. 내시경 검사는 소화성 궤양, 위식도역류질환, 위암 등을 직접 눈으로 확인할 수 있고, 조직 검사나 헬리코박터 감염 검사를 할 수 있는 장점이 있습니다. 위내시경 검사와 상부위장관 조영술을 비교하면 내시경 검사가 훨씬 뛰어난 진단율을 보입니다.

4. 기타 검사 

소화불량의 경험적 치료에 반응이 없거나, 간, 췌장, 담낭 등 위장관 외에 다른 내부 장기의 질환이 의심되면 복부 초음파검사나 필요에 따라 CT검사를 시행할 수 있습니다. 특히 위식도역류질환의 증상이 있으나 내시경 검사상 정상이면 식도 산염기(pH)검사가 도움이 됩니다.

치료

소화불량의 치료는 기질성 소화불량인지 기능성 소화불량인지에 따라 다릅니다. 기질성 소화불량에서는 소화불량의 원인이 되는 해당 질환을 치료하는 것이 중요합니다. 기능성 소화불량의 치료는 원인이 복합적인 것처럼 치료도 단일요법보다는 복합적이고 대증적인 방법을 선택하게 됩니다. 경우에 따라서는 특별한 치료를 하지 않고 적절한 검사만으로도 심리적인 안정을 유도하여 증상이 사라질 수 있습니다. 또한, 심리적인 요인이 강하게 작용하는 경우 위약(placebo)만으로도 일부 환자에서는 증상이 호전됩니다.

우리나라에서는 속쓰림과 체함이 주 증상이므로 제산제와 위장운동개선제가 많이 사용되어 왔는데, 최근 내장 과감각이 위장증상의 원인이 될 수 있음이 보고되면서 내장 진통제가 연구되었으며 일부 약제는 실제 임상에 사용되고 있습니다. 현재까지는 기능성 소화불량의 약물 치료가 중심이나, 경증이거나 증상에 따라서 식이조절이나 생활습관 개선 같은 비약물 치료가 효과적인 경우도 있습니다. 

치료-약물 치료

기능성 소화불량의 치료에는 위산분비 억제제, 위장관 운동촉진제, 헬리코박터 제균치료약제, 내장 진통조절제 같은 약물들을 사용할 수 있습니다. 증상에 따라 이러한 약제들은 단독으로 사용될 수도 있고, 여러 가지 약제를 복합적으로 사용할 수도 있습니다.

1. 위산분비 억제제 

1) 프로톤 펌프 억제제 

지난 20년간 프로톤 펌프 억제제의 개발은 소화기질환 치료에 큰 변화를 가져왔으며, 현재 소화성 궤양과 위식도역류질환의 치료에 일차 약제로 사용되고 있습니다. 프로톤 펌프 억제제는 기능성 소화불량 환자에서도 증상 호전에 효과적이어서 일차 치료제로 사용되고 있습니다.

기능성 소화불량은 십이지장 내의 산 청소능 감소로 인해 산에 대한 노출이 증가하고 내장 과민성이 증가하며 위 운동장애가 유발될 수 있습니다. 위산분비 억제제는 십이지장 내의 산도를 정상화시켜 기능성 소화불량 치료에 도움을 주는 것으로 생각됩니다. 따라서 강력한 효과를 가진 프로톤 펌프 억제제는 기능성 소화불량의 중요한 치료제로 사용됩니다. 기능성 소화불량 환자에서 장기적인 증상의 호전을 위해서는 8주 이상의 프로톤 펌프 억제제 치료가 권고됩니다. 여러 연구에서 상복부 통증과 상복부 속쓰림에서 효과가 좋았으나 식후 포만감이나 조기 포만감에는 효과적이지 않아 상복부 통증 증후군 환자에서는 프로톤 펌프 억제제를 우선적으로 사용합니다.

2) 히스타민 수용체 길항제

히스타민 수용체 길항제는 위벽 세포의 히스타민 2 수용체에 작용하여 위산의 생성을 억제합니다. 따라서 히스타민 수용체 길항제 역시 증상 호전에 효과적이므로 사용해 볼 수 있습니다. 그러나 히스타민 수용체 길항제는 사용할수록 효과가 처음보다 감소하는 속성내성이 발생할 가능성이 있어 유지 치료제로 장기간 사용은 제한적이고, 단기간으로 사용해 볼 수 있습니다.

3) 제산제

속쓰림이나 상복부 통증이 주 증상인 경우 제산제는 위산을 중화시켜 증상을 완화시키기 때문에 긍정적인 효과를 기대할 수 있습니다.

4) 칼륨경쟁적 위산분비 차단제

프로톤 펌프 억제제는 강력한 효과를 보이나 식전에 투여해야 하고 복용 후 최대 효과를 보이는 데 4-5일 정도가 필요하다는 단점이 있습니다. 또한 개인차에 따른 약물의 효과가 다를 수 있습니다. 이를 개선하기 위해서 칼륨경쟁적 위산분비 차단제가 개발되었습니다. 칼륨경쟁적 위산분비 차단제는 위식도역류질환에서 효과가 입증되었고, 소화성궤양에도 효과가 있다는 연구결과들이 보고되고 있습니다. 기능성 소화불량에서도 위산분비억제 기능을 통해 효과가 있을 것으로 생각되나 좀 더 연구가 필요합니다.

2. 위장관 운동촉진제

위장관 운동촉진제는 기능성 소화불량의 치료에서 위산분비 억제제와 더불어 가장 널리 사용되고 있는 약제입니다. 위장관 운동촉진제는 위장관 운동과 위배출을 촉진하여 증상을 개선시킵니다. 위장관 운동촉진제는 전반적인 기능성 소화불량 증상과 삶의 질을 호전시키는 것으로 보고되었습니다. 기능성 소화불량증 아형 중 식후 포만감, 조기 포만감을 호소하는 식후 불편(고통) 증후군 환자에서는 위장관 운동촉진제를 1차 치료 약제로 우선적으로 사용합니다. 위장관 운동촉진제에는 여러 가지 종류가 있는데 일부 위장관 운동촉진제는 부작용 가능성이 있어서 단기간에 최소로 사용해야 하기 때문에 질환과 증상에 맞는 약제 조절이 필요합니다.

3. 헬리코박터 제균치료

기능성 소화불량 환자에서 헬리코박터 감염이 확인된다면 헬리코박터 제균치료를 시행해 볼 수 있습니다. 헬리코박터 제균치료를 시행한 환자에서 6개월 이상 장기간 추적관찰을 하면 유의한 소화불량 증상 개선이 관찰되어, 유럽과 미국, 캐나다에서는 기능성 소화불량 환자에서 헬리코박터 제균치료를 강력히 권고하고 있습니다. 그러나 다른 여러 연구들에서 헬리코박터 제균치료와 소화불량 증상의 호전은 서로 상반된 결과를 보이고, 한 연구에서는 아시아 이외의 지역에서는 헬리코박터 제균치료가 소화불량 증상을 유의하게 개선시켰으나 아시아 지역에서는 효과가 유의하지 않은 것으로 보고되었습니다. 그러나 헬리코박터 제균치료가 기능성 소화불량의 장기적인 증상 완화에 도움이 되기 때문에 시행해 볼 수 있습니다.

4. 내장의 진통 약물

기능성 소화불량 환자 중 상당수는 위의 팽창 자극에 대해 정상인보다 적은 부피나 압력에도 불쾌감을 느낀다고 알려져 있습니다. 이러한 내장 과민성이 기능성 소화불량의 중요한 원인으로 알려짐에 따라 이를 조절하고자 하는 많은 연구들이 있어 왔으나, 내장 과민성에 대한 약물치료법은 아직 정립되어 있지 않은 실정입니다.

1) 위 기저부 이완제

기능성 소화불량 환자의 40% 정도에서 식후 근위부 이완 장애가 나타나며, 이는 조기 포만감, 체중 감소 등이 증상과 관련이 있습니다. 따라서 위 기저부 이완제를 사용하면 식후 포만감, 복부 팽만, 상복부 통증 등의 증상을 개선시킬 수 있습니다.

2) 항우울제

항우울제는 기능성 소화불량을 호전시키는 효과가 있는 것으로 알려져 있지만, 그 효과가 확실하게 입증된 약물은 흔하지 않습니다. 이 중 삼환계 항우울제는 산분비 억제제, 위장관 운동촉진제 같은 기존의 치료에 반응하지 않는 기능성 소화불량 환자 치료에 도움을 줄 수 있습니다. 최근 발표된 과민성 장증후군의 치료 지침에서도 통증 조절 기전으로 증상을 호전시켜 사용이 권고되고 있습니다. 여러 연구들에서도 삼환계 항우울제는 소화불량 증상 개선에 도움이 되는 것으로 보고되었습니다. 따라서 기존 치료에 반응이 없는 기능성 소화불량 환자, 특히 상복부 통증 증후군 아형의 환자들에게서 치료 효과를 기대해 볼 수 있습니다.

치료-비약물 치료

1. 기능성 소화불량의 정신의학적인 치료 

기능성 소화불량에 대한 이해와 치료는 오랫동안 많은 의사에게 관심의 초점이 되어 왔지만, 이에 대한 병태 생리 및 치료에 대해서 아는 바는 매우 제한적입니다. 기능성 소화불량 환자를 평가할 때는 기본 검사로 위내시경, 위장운동 검사 등의 생물학적 평가 외에도 정신의학적 진단을 가려낼 수 있는 사회적 스트레스, 성격, 정신 상태, 질병상태 혹은 질병 행동에 대한 평가도 필요합니다. 기능성 소화불량 환자는 증상이 없는 경우보다 불안, 우울, 심리적 스트레스와 같은 정신적 문제를 더 많이 가지고 있으므로, 행동 치료, 인지·행동치료, 최면 치료 같은 정신적 치료를 시도해 볼 수 있습니다.

2. 식이 조절

기능성 소화불량에서는 식이 조절이 중요할 것으로 생각되지만, 실제 연구들에서는 일치되지 않는 결과를 보입니다. 고지방식이는 소화불량 증상을 일으키거나 악화시킬 수 있습니다. 기능성 소화불량 환자에서 고지방식이는 식후 포만감과 직접적인 연관성을 보이고, 건강한 사람에 비해 구역과 복통을 유발할 수 있습니다. 또한 우유, 유제품, 밀가루 음식, 매운 음식, 탄산음료나 커피는 증상을 유발할 수 있어 피하는 것이 좋습니다. 그 외에도 견과류, 소시지, 베이컨, 튀긴 음식, 양파, 후추, 초콜릿, 감귤류, 술, 향신료 등도 증상을 일으킬 수 있습니다.

3. 생활습관 개선

생활 스트레스, 불안, 수면장애 등이 소화불량 증상과 연관이 있다고 알려져 있습니다. 연구결과마다 소화불량의 증상과의 관련성이 다르게 보고되었고, 생활습관을 개선하였을 때 증상이 좋아지는지를 평가한 연구는 부족하지만, 소화불량을 일으킬 수 있는 요인을 개선함으로써 증상을 완화시키는데 도움이 될 것으로 기대할 수 있습니다. 

연관 주제어

기능성 소화불량, 소화불량, 프로톤 펌프 억제제, 헬리코박터, 위배출능, 내장과감각 

참고문헌

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