치료방법

치료의 적응증

1. 적용 시기

치면열구 전색제를 빨리 도포한다고 해서 우식 예방효과가 큰 것은 아닙니다. 너무 빨리 도포하여도 오히려 역효과가 나타날 수 있기 때문에 적절한 시기를 선택하는 것이 중요합니다. 너무 빠른 홈메우기의 적용은 치아의 자연스러운 석회화 과정을 차단하게 됩니다.

치아는 정상적으로 구강내로 맹출하여 약 1-2년간의 시간동안 타액(침)의 영향으로 최종적인 석회화가 이루어지는 성숙의 단계를 거치게 됩니다. 이 시기에 치아 홈메우기를 하게 되면 전색제가 도포된 법랑질과 타액의 접촉이 차단됩니다. 따라서 정상적인 석회화 과정을 방해할 수 있습니다.

또한 나오고 있는 치아에 홈메우기를 적용하게 될 경우 도포가 불완전하게 시행될 수 있습니다. 완전히 맹출되지 않은 부위의 하방에 재료가 넘치게 되면 음식물이 끼거나 치태가 생겨 우식이 더 쉽게 발생할 수 있습니다. 따라서 치아가 충분히 나온 다음 도포해 주는 것이 바람직합니다.

2. 적용대상과 비적용대상

1) 홈메우기 적용대상

치아 홈메우기는 눈으로 보거나 탐침으로 평가하여 아직 충치가 없고 소와 및 열구가 깊고 분명하여 우식발생의 가능성이 높은 치아를 대상으로 합니다. 일반적으로 홈메우기를 시행할 가장 중요한 치아는 제 1대구치입니다. 그 외에도 잇솔질이 잘되지 않는 제 2대구치, 교합면 소와 열구가 뚜렷한 소구치(작은 간니어금니), 깊은 설측 소와를 갖는 영구 전치(앞니), 그리고 제 2 유구치(젖니 어금니) 등도 우식 발생 가능성이 높으므로 치면열구 전색제의 대상으로 고려되어야 합니다. 따라서 맹출이 완료된 제 2 유구치 4개, 제 1, 2 대구치 8개 등 최소 12개 이상의 치아가 대상이 됩니다.

그러나 치면열구 전색의 여부를 결정하기 위해서는 개인의 치아우식증 발생 위험도에 근거한 판단이 이루어져야 합니다. 이전에 우식이 있었는지, 불소를 사용하는지, 구강위생상태, 그리고 치아 교합면의 형태 등이 전반적으로 고려되어야 합니다.

대상 치아의 소와열구 형태나 충치 발생 여부에 대한 진단은 주로 시진이나 탐침 등의 기본적인 방법을 사용하는데, 시진은 주로 충치로 인해 파인 부분이 있는지, 변색이 있는지 등을 평가하며 탐침을 사용하였을 때 저항이 느껴지거나 걸리는 부분이 있으면 치아 우식증으로 판단합니다. 

소와열구 우식증의 방사선학적 진단은 부정확하고 효율성이 떨어진다. 최근에는 광섬유투사, 레이저 형광, 착색제, 초음파 형상, 전기저항 등을 이용한 여러 가지 진단법이 제시되고 있으나 진단학적 신뢰도와 효율성 면에서 아직 확실한 평가가 이루어지지 않고 있습니다.

2) 적용할 필요가 없거나 적용해서는 안 되는 치아

치아 홈메우기를 시행하기 전에 각 치아의 상태를 정확히 평가하여 다음과 같은 경우에는 치아홈메우기를 시행하지 않습니다. 

(1) 우식증이 이미 발생한 소와 및 열구

우식증 발생이 의심스러운 부분은 탐침이나 염색제 등을 이용하여 면밀하게 검사하여 결정합니다. 우식이 존재할 경우 이 부위는 제거하고 복합 레진을 충전한 후 주위 소와 및 열구는 치면열구 전색을 시행할 수 있습니다. 또한 소와 및 열구 우식증이 없어도 인접면 우식증이 있을 때는 전색제를 사용하지 않습니다.

나오고 있는 치아로 협측 혹은 설측의 소와나 열구가 충분히 드러나지 않은 경우나 잇몸의 일부분이 치아를 덮고 있는 경우는 잇솔질 교육과 함께 좀 더 나오도록 기다린 뒤 시행할 것을 권유합니다.

(2) 치아의 소와 및 열구가 근본적으로 얕거나 혹은 씹는면(교합면)이 어느 정도 마모가 되어 편평해지면서 소와 및 열구가 불분명해진 경우

이런 경우는 소와 열구 우식이 진행되기는 어려우므로 일반적인 잇솔질 교육과 정기적인 검사로 대체 할 수 있습니다.

(3) 16세 이상 청소년의 건전한 치아

이 경우 앞으로 충치 발생 가능성이 더 낮아지고 관리가 수월해지므로 전색제의 필요성이 감소합니다.

(4) 환자나 보호자가 필요성을 충분히 이해하지 못하여 지속적인 관리가 어려운 경우

치아 홈메우기는 예방치료이므로 전색제의 탈락이나 우식증 발생 등에 대하여 지속적인 관찰이 필요합니다. 이러한 과정을 수행할 수 없는 경우는 홈메우기 시행을 재고하여야 합니다.

치료 방법

1. 전색제의 종류

전색제의 주성분은 크게 글라스 아이오노머 시멘트와 레진의 두 가지로 구분됩니다.

글라스 아이오노머 시멘트 전색제는 불소를 방출할 뿐 아니라 산부식이 필요 없어 소아들에게 사용상의 편의성이 있습니다. 하지만 미세누출이 많이 되어 이차적인 우식의 발생 가능성이 높고 재료가 잘 떨어지는 경향이 있어 최근에는 잘 사용하지 않습니다.

글라스 아이오노머 시멘트 전색제는 부분적으로 맹출 된 영구치(어금니)나 습기 조절이 어려운 경우 등에서 나중에 레진 전색제를 도포해 주는 것을 전제로 임시적인 목적으로 사용하기도 합니다.

레진 전색제는 주로 Bis-GMA와 TEGDMA계의 레진이 많이 사용됩니다.

종류로는 충전제(Filler)의 함유 여부에 따라 충전제를 포함한 치면열구 전색제와 충전제가 들어 있지 않은 치면열구 전색제로 구분됩니다.

전색제는 높은 강도가 요구되지 않으므로 일반적으로 충전제가 함유되어 있지 않지만, 전색제를 포함시키는 경우 다른 장점이 있어 충전제를 소량 혹은 50%정도까지 함유하기도 합니다. 충전제가 함유된 전색제는 마모가 잘 되지 않고 접착면에서의 미세누출이 적습니다. 그러나 흐름성이 떨어져 시술 시에 좁은 열구 내로의 침투력이 상대적으로 약하다고 알려져 있습니다.

충전제를 함유했는지에 따라 침투력, 유지력, 그리고 미세누출의 차이에 대한 많은 연구 보고들이 있으나 현재로서는 어느 한쪽이 일방적으로 우세하다는 판단을 내리기는 어렵습니다.

색이 투명한 전색제와 전색제의 색은 투명한에 따라 투명한 경우와 색조가 들어간 경우가 있으며 투명한 경우는 심미적으로 좋으나 도포 부위의 확인이나 탈락 여부를 확인하기 어려우므로 불투명한 흰색의 전색제가 주로 사용됩니다. 근래에는 중합 전에는 색이 있다가 중합 후 흰색으로 변화되는 제품도 시판되고 있습니다. 치면열구 전색제의 중합전후의 색조 변화는 치면열구 전색재의 도포여부 및 심미성을 만족시키는 요소이며 전체적인 품질을 평가하는 중요한 사항입니다.

2. 시술 방법

치아를 전색하는 술식 자체는 비교적 간단하나 각 과정이 전색의 성공여부에 많은 영향을 미치기 때문에 세심한 주의를 요합니다. 대상 치아의 선정, 소와 및 열구의 우식증 존재 여부의 전단. 환자와 보호자의 이해와 협조, 대상 치아의 교합면 세마(cleaning and polishing)방법, 건조환경의 유지, 재료에 대한 이해와 적용 방법, 침투도를 증진시키고 변연누출을 줄이기 위한 임상적 기술 등 여러 가지 단계와 절차가 모두 성공리에 이루어져야 합니다. 전색의 과정은 크게 치아 격리와 치면 세마 그리고 산부식과 전색제의 도포 및 중합, 교합조정으로 이루어집니다.

1) 치아격리

치면열구전색의 성패를 좌우하는 가장 중요한 요소입니다. 시술 부위의 오염은 실패를 초래하는 가장 치명적인 원인을 제공합니다. 러버댐을 장착하여 치아를 격리시키는 것이 가장 이상적인 방법입니다. 러버댐은 얇은 고무판을 덮고 작은 구멍으로 대상 치아만 노출시켜 해당 치아만 격리된 상태로 시술 할 수 있게 하는 도구입니다. 부분 맹출 등으로 러버댐 장착이 어려운 경우에는 면봉을 이용하여 격리를 시도합니다.

2) 치면세마

교합면 소와 및 열구 내의 이물질을 얼마나 잘 제거하여 깨끗이 하느냐가 치면열구전색제의 침투도를 증진시켜 전색제 유지에 중요한 역할을 합니다. 형태학적으로 입구가 좁고 깊이가 깊어 그 내부의 이물질을 제거하는 것은 매우 어려운 과정입니다. 일반적으로 교합면의 소와나 열구 내의 이물질 혹은 유기물질을 제거하는 방법으로 러버컵과 퍼미스를 이용하는 방법, 소와 열구 성형용 치과용 버(bur)를 이용하는 법랑질성형술(enameloplasty), 공기 연마법(air polishing) 등 몇 가지 방법들이 사용되고 있습니다.

주로 30~40%의 인산을 사용하며 20~30초 정도의 산부식을 시행한 후 끈끈한 산부식액이 떨어져 나가도록 10초 이상 흐르는 물에 충분히 세척합니다. 산부식과정은 법랑질 표면을 미세하게 거칠게 만들어 전색제가 더 잘 부착되도록 합니다.

4) 건조

산부식과 세척 후 열구나 소와에 수분이 남아 있을 경우 치면열구전색제의 침투가 잘 이루어지지 않습니다. 따라서 세척 후 열구 및 소와를 충분히 건조하는 것이 필수적이며, 이를 위해 보통 휘발성 제재를 소와나 열구내로 침투시킨 뒤 공기를 불어 건조시키는 과정을 거칩니다.

5) 전색제의 도포 및 중합

전색제를 모든 소와 및 열구에 얇게 도포합니다. 이때 최대한 전색제 내부에 기포가 포함되지 않도록 주의해야 하며 과도한 양이 도포되어 교합력을 받을 경우 파절될 수 있으므로 최소량만 적용되도록 합니다. 중합은 사용하는 광중합기에 따라 10~20초간 시행되며 중합 후 전색제가 모든 소와 및 열구에 매끄럽게 도포되었는지 기포가 존재하지 않는지 면밀하게 검사, 확인합니다.

6) 도포상태 및 교합검사

러버댐을 제거하기 전 도포 상태를 검사합니다. 확인은 육안검사와 탐침으로 기포가 있는지 혹은 매끄럽고 부드럽게 잘 도포 되었는지를 확인합니다. 러버댐을 제거한 후에는 교합 검사를 시행하는데, 특히 충전재가 포함된 종류의 전색제를 사용하였을 경우 마모가 잘되지 않으므로 먼저 닿는 부위가 있는지 잘 확인하여 교합을 조정해줍니다.

치료 후 관리

전색된 치아는 주기적으로 검사하여 전색제의 건재여부를 확인하여야 합니다. 확인은 육안 검사와 탐침으로 기포가 있는지 혹은 매끄럽고 부드럽게 잘 도포되었는지를 확인합니다. 교합검사 또한 필요한데, 특히 충전제가 포함되지 않은 전색재의 경우 더 주의를 요합니다. 정기검사 시 탈락된 부분이 있는 경우는 작은 둥근 버를 사용하여 전색제를 제거하고, 법랑질은 우식과 착색이 없는 부분까지 삭제한 후 위의 방법대로 다시 전색합니다.

치료의 적응증

 폐경으로 인한 문제는 여성호르몬인 에스트로겐의 결핍으로 발생하므로, 에스트로겐을 사용한 호르몬 대체요법은 폐경기 증상 및 질환 예방에 가장 효과적인 방법입니다. 

호르몬 대체요법의 일반적인 적응(약제나 수술에 의해 치료가 기대되는 병이나 증상)은 다음과 같습니다.

<호르몬 대체요법의 일반적 적응증> 

- 안면 홍조를 포함한 혈관 운동성 증상 및 관련 증상 

- 비뇨 생식기 위축 증상 

- 폐경 후 골소실의 예방과 골다공증 골절의 감소 

- 골절 위험이 증가된 60세 이하의 폐경 여성

- 조기 폐경 여성 

호르몬 대체요법은 대부분의 여성에서 별다른 문제없이 사용할 수 있지만, 다음과 같은 경우에는 사용하지 않는 것이 좋습니다. 반드시 필요한 경우에는 담당 의사와의 상담 후 사용 여부를 결정합니다. 

호르몬대체요법 전 의사의 상담이 필요한 경우 

- 유방암의 병력이 있거나 의심되는 경우 

- 에스트로겐 의존성 종양이 있거나 의심되는 경우 

- 확진되지 않은 자궁출혈이 있는 경우 

- 심한 중증 간 질환이 있는 경우 

- 정맥 혈전증, 색전증이 있는 경우

<호르몬 대체요법의 이점> 

호르몬 대체요법은 에스트로겐 결핍과 관련된 문제에 효과적으로 대처할 수 있으며, 다음과 같은 여러 가지 장점을 가지고 있습니다.

1) 폐경 증상 완화 및 삶의 질 향상 

호르몬 요법은 안면 홍조, 발한, 가슴 두근거림 등 혈관운동성 증상과 수면 장애를 완화합니다. 우울감, 관절 및 근육통 등의 증상에도 효과적이며, 성 생활 관련 문제에 도움을 주어 성적 만족도를 증가시킵니다. 결국 삶의 질이 향상됩니다. 치료에 대한 반응은 사람에 따라 다양하지만, 대개 복용 후 몇 주 이내에 증상이 호전됩니다. 

2) 비뇨 생식기 증상 완화 

여성 호르몬이 부족해 비뇨 생식기가 위축되면 질 건조, 작열감(타는 듯한 느낌), 성교 시 통증, 재발성 질염 및 방광염, 빈뇨, 절박뇨(참지 못할 정도로 강하고 급한 요의가 생기는 것) 등의 문제가 생기기 쉽습니다. 호르몬 대체요법은 이러한 증상을 예방 및 치료합니다. 

3) 골다공증의 예방 및 치료 

호르몬 요법은 골밀도를 증가시켜 골다공증을 예방하며, 골절도 감소시킵니다. 미국 국립보건원 연구에 따르면 척추 골절의 위험을 30% 이상 감소시키는 우수한 효과를 나타냈습니다. 

4) 직장-대장암의 예방 

호르몬 대체요법은 직장암 및 대장암을 감소시킵니다. 우리나라에서 유방암의 발생률은 직장-대장암보다 높지만, 암으로 인한 사망은 직장-대장암이 유방암보다 많습니다. 따라서 호르몬 대체요법에 의한 직장-대장암의 예방 효과는 매우 중요한 이점입니다. 

5) 인지 기능 감소 예방 

인지 기능은 주의력, 언어능력, 기억력, 학습능력 등 뇌의 종합적 기능입니다. 폐경 초기 여성에서 호르몬 대체요법을 적절하게 사용하면 인지 기능 보호 효과를 기대할 수 있습니다. 그러나 알츠하이머 병의 발생을 예방해주지는 않습니다. 

6) 심혈관계 질환 예방 

폐경 초기에 호르몬 대체요법을 시행한 경우 에스트로겐 감소로 인한 심혈관계 질환 발생을 예방하는 효과가 있습니다. 하지만 효과는 치료받는 여성의 상태 및 연령 등에 따라 다르며, 심혈관계 질환의 예방만을 목적으로 한 호르몬 대체요법은 추천하지 않습니다.

치료 관련 검사

 호르몬 대체요법을 받는 경우 정기적으로 병원을 방문하여 상담 및 검사를 받는데, 이때 직접 관련이 없는 질병에 대해 검사를 시행하는 것도 유익합니다. 치료 중 병원 방문 시기나 횟수, 검사 등은 의사 선생님에 따라 조금씩 다를 수 있으나, 일반적인 검진 항목은 다음과 같습니다. 

1) 자궁경부암 검사 및 골반 진찰 

 자궁경부암은 호르몬 요법과는 관련이 없으나, 최소한 1년에 한 번은 검사하는 것이 좋습니다. 자궁 근종이 있다면 호르몬 요법 중 간혹 크기가 커질 수 있으므로 골반 진찰이나 초음파 검사를 통해 주기적으로 확인하는 것이 좋습니다. 

2) 유방암 검사 

 유방 X-선 혹은 유방 초음파를 1년에 1회 검사합니다. 유방 X-선 검사를 시행하는 것이 원칙이지만, 검사가 어렵거나 유방조직이 치밀하여 검사 효용성이 낮은 경우는 초음파 검사를 시행합니다. 

3) 골밀도 검사 

 호르몬 대체요법을 시작하기 전에 골다공증 여부를 알아보기 위해 골밀도 검사를 시행하며, 치료 후 효과를 판별하기 위해 1~2년마다 검사합니다. 

4) 골대사 표지물질의 측정 

 뼈는 흡수와 생성을 반복하는 역동적인 기관으로 흡수가 생성을 초과하면 골다공증이 발생합니다. 골대사와 관련된 물질을 측정하면 치료에 의한 변화를 골밀도 검사에 비해 빠른 시간 내에 파악할 수 있습니다. 혈액 또는 소변으로 검사하며, 치료 전 상태와 치료 후 3~6개월 후의 상태를 비교합니다. 

5) 콜레스테롤 검사 

 폐경 이후에는 콜레스테롤이 증가하는 경우가 많습니다. 혈액 내 콜레스테롤이 높아지면 심근경색이나 뇌졸중의 위험 역시 높아집니다. 보통 호르몬 대체요법을 시행하면 콜레스테롤 수치가 낮아지므로, 치료 전후의 수치를 확인합니다.

6) 골반 초음파 검사 및 자궁내막 조직 검사 

 호르몬 대체요법 중 불규칙한 출혈이 있는 경우 자궁내막 상태를 알아보기 위해 초음파 검사를 시행합니다. 이상이 있다면 자궁내막 조직 검사를 통해 진단합니다.

7) 기타 검사 

 호르몬 치료 전에 간 기능 장애, 고혈압, 당뇨병, 갑상선 기능 장애 등을 확인하며, 치료 후 경과를 추적 확인하기 위해 검사가 필요한 경우도 있습니다.  

치료 방법

호르몬 대체요법의 종류와 용법 

 호르몬 대체요법은 다양한 약제를 사용할 수 있습니다. 치료받을 여성의 상황을 종합적으로 평가하여 가장 적합한 호르몬 및 용량, 투여방법, 기간 등을 결정합니다. 모두에게 맞는 방법이 있는 것이 아니므로, 담당 의사 선생님과 상담하여 결정해야 합니다. 

1. 약제의 종류 

1) 에스트로겐 제제 

 대부분의 폐경 증상 및 골다공증 등은 에스트로겐(난포호르몬)의 결핍 때문에 발생하므로, 에스트로겐을 투여하면 예방 및 치료할 수 있습니다. 하지만, 자궁이 있는 여성에게 에스트로겐을 단독으로 장기간 사용하면 자궁내막증식증 및 자궁내막암의 발생 위험이 증가하므로 프로게스토겐(황체호르몬) 제제를 함께 사용해야 합니다. 

2) 프로게스토겐 제제 

 프로게스토겐 제제는 천연제제인 프로게스테론과 합성물질인 프로게스틴이 있습니다. 에스트로겐 투여로 인해 발생할 수 있는 자궁내막 증식을 예방하는 효과를 나타냅니다. 자궁이 없는 여성은 대개 프로게스테론 제제를 사용할 필요가 없지만, 상황에 따라 사용하는 경우도 있습니다. 

3) 티볼론 

 티볼론은 경구 투여 후 간에서 3가지 대사물질로 전환되어 에스트로겐, 프로게스토겐, 안드로겐(남성호르몬)의 효과를 모두 나타냅니다. 다른 호르몬 제제와 마찬가지로 폐경 증상 완화에 효과적이고, 골다공증 및 골절을 예방하며, 유방이나 자궁내막에서 에스트로겐의 활성을 막기 때문에 유방통이 적고 질 출혈 빈도도 낮습니다. 

2. 약제의 용량 

 다른 약물과 마찬가지로, 충분한 효과를 나타내면서 부작용을 일으키지 않는 적절한 용량의 선택이 중요합니다. 효과가 있는 최소 용량을 사용하는 것이 원칙이지만, 치료 효과가 부족한데도 저용량만을 고집하는 것은 바람직하지 않습니다. 호르몬에 대한 반응은 사람에 따라 다르므로 증상 호전 및 검사 결과 등을 고려하여 개개인에 알맞은 용량으로 조절합니다. 

3. 투여 경로 

 호르몬은 다양한 경로로 투여할 수 있습니다. 가장 흔한 방법은 알약을 경구 복용하는 것이지만, 비경구 투여법도 있습니다. 다양한 용법은 각기 장단점이 있으며 사람마다 상황이 다르므로, 가장 적합한 방법은 의사 선생님과 상의하여 결정해야 합니다. 

1) 경구 투여 

 가장 일반적인 복용 방법입니다. 경구 복용 시 호르몬은 위장관에서 흡수된 후 간에서 대사 과정을 거쳐 전신으로 순환됩니다. 간에서의 대사 과정에 의해 일부 좋은 영향이 일어나는 반면, 유해한 영향이 생기기도 합니다. 

2) 경피 투여 

 패치 또는 젤 형태의 호르몬이 간을 통하지 않고 피부를 통해 직접 혈액으로 흡수되는 형태입니다. 간에서 대사되지 않으므로 간 대사 관련 문제가 발생하지 않으며, 담낭 질환의 위험 및 위장관 부작용이 줄어듭니다. 뇌졸중이나 색전증의 위험도 감소하므로 매우 안전한 투여 방법입니다. 하지만, 개인에 따라 흡수에 차이가 나며 약물이 닿은 부분에 자극으로 인한 불편감이 발생할 수 있습니다. 

3) 질내 투여 

 에스트로겐을 질정 형태로 질 내에 투여하면 질염이나 비뇨생식기 증상에 좋은 효과가 있습니다. 

4. 투여 방법 

1) 에스트로겐 단독 요법 

 자궁적출술을 시행 받은 여성은 일반적으로 에스트로겐 단독 요법을 시행합니다.

2) 에스트로겐-프로게스테론 병합요법 

 자궁이 있는 여성은 에스트로겐에 의한 자궁내막 증식을 억제하기 위해 프로게스토겐을 함께 사용합니다. 프로게스토겐을 병행하는 방법은 크게 주기적 요법과 지속적 요법이 있습니다. 주기적 요법은 에스트로겐을 투여하면서 매달 12~14일만 프로게스토겐을 투여합니다. 질 출혈은 프로게스토겐 투여가 끝난 후 시작되는 것이 보통이며, 출혈 양상이 예상과 많이 다른 이상 출혈 시에는 검사가 필요할 수 있습니다. 지속적 요법은 프로게스토겐과 에스트로겐을 매일 사용하는 방법으로 출혈이 발생하지 않기 때문에 질 출혈을 불편하게 느끼는 여성에게 좋습니다. 하지만 투여 시작 후 첫 몇 달 동안 부정기적 출혈이 나타날 수 있으며, 폐경이행기의 여성보다 폐경 후 일정 기간이 경과한 여성에서 알맞은 방법입니다. 

치료 관련 주의사항

호르몬 치료 시 주의 사항은 다음과 같습니다. 

1. 심혈관 질환

 폐경 후 호르몬 대체요법은 심혈관 질환의 발생을 감소시킨다고 알려져 있습니다. 특히 폐경 후 10년이 지나지 않았거나, 60세 이전인 폐경 초기의 건강한 여성에서 심혈관계 질환의 위험을 낮추는 효과가 있습니다. 그러나 이미 심혈관 질환이 있는 여성에게 사용할 경우, 특히 사용 초기에 심혈관계 질환을 악화시킬 수 있어 사용을 권장하지 않습니다. 같은 이유로 폐경 후 10년이 지났거나, 60세 이상인 여성은 이미 심혈관계 질환이 있을 가능성이 높으므로 이미 사용하던 경우가 아니라면, 새롭게 호르몬 대체요법을 시작하는 데 주의가 필요합니다. 이런 이유로 단순한 심혈관 질환의 예방 및 재발 방지를 위한 목적으로는 권장되지 않습니다.

2. 정맥혈전증

 에스트로겐 경구 투여 시, 특히 고용량의 에스트로겐을 사용하는 경우 정맥 내에서 피가 엉겨 혈관을 막는 혈전증의 위험도가 약 2배 증가합니다. 심혈관 질환과 마찬가지로 시작 초기에 위험도가 가장 높고 시간이 지나면서 점차 감소합니다. 따라서 가족력이 있거나 위험 인자가 있는 여성은 가급적 경피투여 등 비경구 투여 방법을 사용하는 것이 좋습니다. 

3. 뇌졸중

 경구 호르몬 대체요법 시 뇌졸중의 위험이 증가합니다. 하지만 호르몬 대체요법의 주요 대상인 60세 이전의 폐경 초기 여성에서는 뇌졸중의 빈도가 매우 낮으므로 실제로 뇌졸중이 발생하는 경우는 매우 적습니다. 또한 호르몬 대체요법에 의한 뇌졸중은 주로 허혈성 뇌졸중으로 생명에 지장이 없는 경우가 많습니다. 허혈성 뇌졸중의 가족력이나 위험 요인이 있는 여성은 가급적 뇌졸중의 위험이 증가하지 않는 비경구 투여 요법을 사용하는 것이 바람직합니다. 

4. 담낭 질환

 경구 호르몬 제제는 간에서 대사되면서 담즙의 성분에 영향을 미치므로, 담낭 질환의 위험이 있는 여성에서 담석의 생성을 촉진할 수 있습니다. 에스트로겐의 용량이 높고, 사용 기간이 길수록 담낭 질환의 위험이 높아집니다. 담낭 질환이 있는 여성 역시 비경구적 호르몬 요법을 사용하는 것이 좋습니다.

5. 유방암

 WHI 연구를 비롯한 대규모 연구 결과에 의하면 폐경 후 호르몬을 사용하는 여성은 사용하지 않는 여성에 비해 유방암의 상대적 위험이 약 20~30% 증가합니다(호르몬을 사용하지 않는 여성 10만 명당 10명의 유방암이 발생하는 동안, 호르몬 사용자는 10만 명당 12~13명의 유방암 환자가 발생한다는 의미입니다). 또한 WHI 연구 등에서는 장기간의 에스트로겐-프로게스토겐 병합 요법 시 유방암의 위험이 증가하는 데 반해 에스트로겐 단독 요법 시에는 유방암의 위험이 증가하지 않는다고 보고했습니다. 유방암의 가족력이 있어도 호르몬 요법을 받는다고 해서 유방암이 더욱 증가하지는 않는다고 보고되었습니다. 우리나라에서 유방암은 갑상샘암과 함께 여성암 중 가장 흔하지만, 발생률은 아직까지 서구에 비해 낮고, 발생연령도 폐경 이전인 40대가 높은 편이어서 폐경 후 발생은 서구보다 조금 낮은 경향이 있습니다. 따라서 호르몬을 투여받는 여성의 유방암 위험도가 20~30% 정도 증가한다는 외국의 연구 결과를 적용하더라도 호르몬 요법으로 인한 유방암의 위험도 증가는 서구에 비해 낮은 것으로 계산됩니다. 또한 호르몬 요법에 의한 유방암 발생 위험은 비만에 의한 유방암 발생 위험보다 낮습니다. 과거 유방암 발생 위험이 증가한다고 보고한 많은 연구에서는 특정 성분의 프로게스토겐을 사용했는데 최근에는 이런 성분이 거의 사용되지 않으며, 위험성을 낮춘 다른 유형의 프로게스토겐을 사용하거나, 아예 프로게스테론을 사용하지 않으면서 자궁내막을 보호하는 새로운 성분의 약물을 사용하므로 유방암의 발생 위험은 크게 감소했습니다.

치료 후 관리

 호르몬제를 5년 이상 복용하는 경우 유방암의 위험이 증가할 수 있다는 WHI 연구 결과를 근거로 5년 후에는 호르몬 대체요법을 중단해야 된다고 생각하는 것은 옳지 않습니다. 호르몬 대체요법 시 몇 가지 부작용과 위험성이 증가하는 것은 사실이지만, 일부 위험 인자를 지닌 여성을 제외하면 대부분 이익이 손실보다 훨씬 큽니다. 호르몬 대체요법의 지속 여부는 한 가지 사항만으로 판단해서는 안 되며, 각 개인마다 이익과 위험을 정확히 고려해야 하므로, 전문 의사와 상담 후 맞춤 치료를 시행한다면 장기간 안전하게 사용할 수 있습니다. 국제적 권고 기준 역시 호르몬 치료 기간을 특별히 제한하지 않으며, 의사 선생님과 상담 후 지속 여부를 결정하도록 권고합니다.  

참고문헌

대한폐경학회(2020). 폐경여성의 관리(5판). 가본의학서적

개요

콩팥은 복막 뒤에 위치하며 양측 등쪽에 1개씩 2개가 있습니다.

 

콩팥은 혈액 속의 노폐물을 걸러내어 소변으로 배출하고 혈액의 전해질 농도를 조절하거나 혈압을 조절하는 등 다양한 기능을 수행합니다. 콩팥동맥을 통해 콩팥으로 들어온 혈액은 모세혈관 다발인 사구체를 지나면서 물과 전해질, 각종 노폐물이 여과됩니다. 이렇게 만들어진 여과액은 세뇨관을 지나면서 전해질 등이 흡수 및 재분비된 후 콩팥깔때기로 흘러들어가 최종 소변이 됩니다. 콩팥깔때기에 모인 소변은 요관을 거쳐 방광에 저장되었다가 요도를 따라 몸 밖으로 배출됩니다.

만성콩팥병이란 콩팥의 기능이 오랜 시간에 걸쳐 저하된 상태로 콩팥이 제 기능을 못 하여 다양한 전신적 문제가 발생합니다. 콩팥의 기능이 저하되는 원인은 다양하지만, 콩팥 기능이 정상의 35~50%까지 감소해도 별다른 전신증상은 생기지 않습니다.

그러나 만성콩팥병 5기에 이르면 콩팥이 노폐물의 배설과 전해질 농도 조절이라는 가장 기본적인 기능조차 제대로 하지 못할 정도로 나빠집니다. 만성콩팥병 5기가 더 진행되어 신대체 요법(혈액투석, 복막투석 또는 콩팥 이식)을 해야 할 상태를 말기콩팥질환이라고 합니다. 혈액투석이란 혈액을 몸 밖 투석기계에 순환시켜 과잉 축적된 노폐물과 수분을 제거한 다음 다시 체내로 돌려주는 치료 방법입니다.

치료의 적응증

당뇨병, 고혈압 등 여러 가지 이유로 콩팥이 점점 나빠져서 마침내 제 기능을 못하게 되면, 소변으로 나가야 할 노폐물이 몸에 쌓입니다. 기운이 없고, 쉽게 피곤하고, 밥맛이 없으며, 구역질이 나고 심장과 혈관 기능도 점점 나빠집니다. 상처가 잘 낫지 않으며, 피도 잘 멎지 않습니다. 신체 균형이 깨지면서 의식을 잃거나 심장 마비나 심부전이 오기도 합니다.

이 정도로 상태가 나빠지면 콩팥 대신 일을 해주는 인공 콩팥이 필요합니다. 혈액투석은 이러한 인공 콩팥의 하나로 병든 콩팥을 대신해 기계로 피를 깨끗하게 거르는 치료 방법입니다. 우선 피를 일부 빼서 기계(투석막)로 거른 후, 깨끗해진 피를 다시 몸 안으로 돌려보내야 합니다.

치료 방법

1. 혈관 접근로

혈액투석을 하기로 결정했다면, 제일 먼저 "혈관 접근로"를 만들어야 합니다. 혈액투석을 하려면 짧은 시간에 많은 양의 피가 빠져나갔다가 다시 들어와야 하는데, 보통 피검사를 할 때 찌르는 정맥은 압력이 낮아서 충분한 혈류를 확보할 수 없습니다. 동맥은 압력은 충분하지만 너무 깊이 있어서 투석을 할 때마다 찌르기도 어렵고, 지혈에 오랜 시간이 걸리는 등의 문제 때문에 적당하지 않습니다. 따라서 찌르기 쉬우면서도 혈류가 충분한 혈관을 확보해야 하는데, 이를 혈관 접근로라 하며 혈액투석 환자에게는 생명줄과 같습니다.

1) 동정맥루

가장 좋은 혈관접근로는 동정맥루입니다. 팔의 동맥과 정맥을 연결하면 정맥이 동맥의 압력을 바로 받으면서 혈관벽도 두꺼워지고 혈류도 빨라집니다. 동정맥루 수술 시에는 혈관수술 전문의가 국소 마취를 하고 피부를 절개하여 동맥과 정맥을 연결합니다. 의료기관에 따라 입원하지 않고 외래에서 바로 수술하거나, 1박 2일 입원하여 수술합니다.

수술 전에는 혈관 상태를 정확하게 평가하기 위해 혈관의 상태를 진찰하고, 필요에 따라서 도플러 초음파나 방사선 조영술을 이용하여 혈관 촬영을 합니다. 특히 당뇨병이 있거나 동맥경화증이 심한 환자는 혈관 촬영을 통해 가장 좋은 혈관을 선택하는 것이 중요합니다. 동정맥루가 잘 만들어지면 연결 부위부터 정맥을 따라 "쉬익 쉬익" 하는 소리가 들립니다.

수술 후에 부기가 가라앉고 통증이 없어지면 바로 가벼운 고무공을 꽉 쥐었다 펴는 운동을 시작합니다. 운동을 하면 동정맥루 쪽으로 피가 많이 가서 혈관이 빨리 자랍니다. 혈관이 약한 환자는 수술 전부터 손운동을 하면 더 좋습니다. 동정맥루는 보통 2~3달 뒤에 사용할 수 있습니다.

수술 후 1달이 지나도 정맥이 잘 자라지 않으면 동정맥루가 잘 형성되지 않은 것입니다. 이때는 혈관 검사를 해서 좁아져 있는 혈관을 넓혀보기도 하고, 재수술을 하기도 합니다. 동정맥루 수술 후 동맥에서 정맥으로 전달되는 혈액양이 지나치게 많으면 손으로 가는 동맥피가 모자라서 손이 저릴 수 있습니다.

혈관이 너무 가늘거나 좁아져 있으면 동정맥루 수술을 해도 잘 자라지 않기 때문에 인조혈관을 적당한 동맥과 정맥에 연결한 후, 투석할 때마다 인조혈관을 찔러서 사용합니다. 수술은 동정맥루 수술과 거의 비슷합니다. 인조혈관이므로 수술한 부위의 부기가 빠지면 빠르면 3주 후부터 사용할 수 있습니다. 그러나 인조혈관은 일종의 이물질이기 때문에 균이 들어가서 감염될 확률, 혈관이 막힐 확률이 동정맥루보다 높은 단점이 있습니다.

3) 반영구도관

동정맥루 수술이 이루어지지 않은 상태에서 응급으로 혈액투석이 필요하거나, 인조혈관 수술도 할 수 없을 정도로 혈관 상태가 좋지 않은 경우에는 반영구도관(펌캐쓰)을 사용합니다. 국소 마취를 하고, 목으로 지나가는 큰 정맥에 굵고 긴 도관을 집어넣습니다. 관은 2개의 통로가 있어서 한쪽으로는 피를 뽑고, 한쪽으로는 피를 넣어 줍니다. 시술 직후 바로 사용할 수 있습니다.

그러나 항상 몸 밖으로 관이 나와 있어서 불편하고 균이 침범하여 감염이 잘 생깁니다. 따라서 출구 부위를 항상 청결히 유지해야 하며, 물이 닿지 않도록 주의해야 합니다. 또한 도관이 막힐 수도 있고, 오래 끼워 놓으면 환자의 중심 정맥이 좁아질 수도 있습니다.

2. 혈액투석의 횟수와 시간

혈관 접근로가 준비되어 있다면, 바로 혈액투석을 받을 수 있습니다. 대부분의 환자들은 투석기계가 있는 병원(종합병원이나 의원)에 다니면서 혈액투석을 받습니다. 한 번 투석하는 데 보통 4시간이 소요되며, 투석하는 동안은 한쪽 팔에 주사가 꽂혀 있는 채로 누워있거나 앉아 있습니다. 혈액투석의 횟수는 보통 일주일에 3번입니다. 잔여 콩팥 기능이 상대적으로 남아있는 초기에 주 2회로 시작 후 상황에 따라 3회로 횟수를 늘립니다.

치료 후 관리

1. 수술 전 팔 관리

콩팥 기능이 30% 이하로 감소할 때부터는 혈액투석을 위해 혈관이 망가지지 않도록 다음과 같이 주의를 기울여야 합니다. 오른손잡이는 왼쪽 팔에 정맥주사를 맞거나, 채혈을 하지 않도록 합니다. 왼손잡이는 반대입니다. 동맥경화증을 예방하기 위해 금연, 혈압 조절, 콜레스테롤 조절에 최선을 다해야 합니다. 혈액투석 치료가 필요하리라 예상하는 시점보다 몇 달 전에 혈관 접근로를 준비하여 동정맥루가 튼튼하게 자랄 수 있도록 합니다.

2. 투석병원의 선택

혈액투석은 전문적인 치료이기 때문에 신장(콩팥)내과전문의 또는 투석전문의가 관리하는 병원에서 치료를 받는 것이 좋습니다. 건강보험심사평가원에서는 혈액투석 전문 병원을 주기적으로 평가하여 공개합니다(건강보험심사평가원). 대한신장학회 역시 자체 인증 심사를 시행하여 혈액투석 치료의 질향상을 도모하고 있습니다(대한신장학회 말기신부전 환자 의료정보 시스템).  

개요

몸에 상처를 입고 출혈이 생기면 혈관 밖으로 나온 혈액은 응고 과정을 거쳐 액체 상태에서 굳어진 덩어리로 바뀝니다. 혈액은 혈관 내에 이물질이 있을 때에도 응고하는 성질이 있습니다. 이러한 혈액의 응고 성질은 과도한 출혈을 막기 위한 것으로, 정상인이라면 누구나 가지고 있는 일종의 자가 방어 기전입니다. 그런데 비정상적으로 혈액이 혈관 속에서 응고되어 혈전(피떡)이 만들어지고 심지어 생명에 위협이 될 수 있습니다. 이러한 환자는 정상적인 혈액 응고 성질을 억제하는 항응고요법이 필요합니다. 이때 사용하는 약제를 항응고제라고 합니다. 항응고제는 작용기전에 따라 헤파린 유도체, 쿠마딘 유도체, 비타민 K 비의존성 경구 항응고제로 구분할 수 있습니다.

1. 헤파린 유도체

• 헤파린은 미분획 헤파린(Nfractionated Heparin, UFH)이라고도 합니다. 헤파린은 활성화된 응고인자 IX, X, XI, XII뿐만 아니라 트롬빈을 불활성화합니다. 또한, 피브리노겐이 피브린으로 전환되는 것을 차단할 수 있습니다. 그러나 부작용으로 출혈이 생길 수 있으며, 개인에 따라 항응고 효과의 정도가 다양하게 나타나므로 주기적으로 aPTT 검사를 통해 용량을 조절해야 합니다.

• 저분자량 헤파린(Low-Molecular Weight Heparin, LMWH)은 헤파린을 화학적, 물리적으로 분해해 단점을 개선한 것입니다. 용량에 따른 항응고 효과를 예측할 수 있어 혈액응고 검사를 할 필요가 없고, 투여방법이 간편하며, 부작용이 적은 편입니다. 그러나 대부분 신장으로 배설되므로 만성 신질환 환자에서는 용량을 조절해야 합니다.

2. 쿠마딘 유도체

와파린은 쿠마딘 유도체로서 가장 오랫동안 사용되어온 경구용 항응고제입니다. 비타민 K의 작용을 차단함으로써 비타민 K를 필요로 하는 응고인자(프로트롬빈, VII, IX, X)의 활성화를 억제해 항응고 작용을 나타냅니다. 와파린은 복용이 편하고 값이 저렴하지만, 작용 발현이 늦고, 혈액응고 검사를 통해 용량을 조절해야 하는 단점이 있습니다. 와파린의 항응고 효과는 프로트롬빈 시간(Prothrombin Time, PT)를 표준화한 국제표준화비율(International Normalized Ratio, INR)로 나타내며, INR 2.0~3.5 범위를 유지합니다.

3. 비타민 K 비의존성 경구 항응고제(Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant, NOAC)

트롬빈에 직접 부착해 트롬빈의 작용을 차단하는 다비가트란, Xa 응고인자를 선택적으로 저해해 혈전 생성을 막는 리바록사반, 아픽사반, 에도사반이 있습니다. 경구 투여제로 복용이 편하고, 와파린의 출혈 부작용이나 약물상호작용, 음식 상호작용이 적으며, 혈액검사를 통해 INR을 확인할 필요가 없습니다.

치료의 적응증

고위험도의 심방세동 및 인공 심장 판막 삽입, 심부 정맥 혈전증이 있는 경우는 중풍, 전신 색전증 및 폐 색전증 등의 합병증을 예방하기 위해 항응고제의 투약이 필요합니다.

[항응고요법의 대상이 되는 질환]

• 고위험도의 심방세동 환자

• 인공 판막 치환술을 받은 환자

• 심재성 정맥 혈전증

• 폐 색전증

치료 관련 검사

1. 헤파린

활성화 부분트롬보플라스틴시간(Activated Partial Thromboplastin Time, aPTT): 환자의 혈장에 미리 활성화시킨 응고 인자와 인지질, 칼슘을 첨가한 후 섬유소 덩어리가 생길 때까지의 시간을 측정하는 검사입니다. 혈액 응고 과정 중 내인성 경로에 관여하는 응고인자들을 평가합니다.

2. 와파린

프로트롬빈 시간(Prothrombin Time, PT): 환자의 혈장에 트롬보플라스틴, 인지질, 칼슘을 첨가한 후 혈액이 응고되어 섬유소 덩어리가 생길 때까지의 시간을 측정하는 검사입니다. 혈액 응고 과정 중 외인성 경로에 관여하는 응고인자들을 평가합니다.

국제표준화비율(International Normalized Ratio, INR): 혈액 응고 시간의 지표가 되는 프로트롬빈 시간(PT)에 대해 검사기관 사이의 차이를 보정하기 위한 국제적인 표준화 비율을 말합니다. 출혈 경향이 높아질수록 INR 값도 상승합니다. INR 값은 일반적으로 2.0~3.5를 목표로 하지만, 질병의 상태와 수술 내용에 따라 달라지기 때문에 담당 전문의사의 처방에 따라야 합니다.

3. 비타민 K 비의존성 경구 항응고제

항응고 효과를 예측 가능해 일상 진료 시 모니터링할 필요가 없습니다. 그러나, 특수한 상황에서 혈장 농도를 정량화하는 응고 검사를 통해 측정할 수 있습니다.

치료 방법

1. 심방세동

심방세동은 부정맥 중 심방에서 발생하는 빈맥(빠른 맥박)의 한 형태입니다. 비정상적인 전기신호가 심방 내로 전도되거나 심방 자체에서 비정상적인 전기신호가 발생해 불규칙한 전기신호가 분당 600회 정도의 빠르기로 발생합니다. 이렇게 비정상적인 전기신호가 매우 빠르고 제멋대로 전도되면 심방이 정상적인(규칙적인) 수축을 하지 못하며, 매우 빠른 심방 내 전기신호가 방실 결절을 통해 불규칙하게 심실로 전도되므로 심장박동이 빠르며 박동 사이 간격이 매우 불규칙한 것이 특징입니다.

심방세동은 임상에서 가장 흔하게 보는 부정맥으로 일반 인구의 1~2%에서 발생하며, 나이가 들수록 많아져 85세 이상에서는 약 20% 이상에서 나타납니다. 심방세동은 심방이 정상적으로 수축하지 않고 미세하게 떨고 있는 상태로, 좌심방 안에 와류가 생기고 피가 굳어 혈전(피떡)이 만들어질 수 있습니다. 혈전은 갑자기 떨어져 나가 좌심실과 대동맥혈관을 통해 뇌혈관이나 다른 장기의 혈관을 막을 수 있기 때문에 아주 위험합니다. 이렇게 해서 피의 흐름이 갑자기 중단되면 그 부위가 상하게 되는데, 대표적으로 뇌혈관이 막히면 뇌졸중(중풍, 뇌경색)이 발생합니다. 뇌졸중이 생기면 응급치료나 수술이 필요할 수 있으며, 치료받더라도 사지 마비 등 심각한 신경학적 후유증이 남을 수 있습니다. 일반인에 비해 심방세동 환자는 뇌졸중 발생 가능성이 5배 정도 높으므로, 심방세동이나 심방조동이 있을 때는 대개 혈전이 생기지 않도록 항응고요법을 시행해야 합니다. 심방세동 환자의 뇌졸중 발생 위험도를 평가하는 방법으로는 CHA2DS2–VASc 점수가 가장 많이 사용됩니다. 현재 진료 지침은 성별을 제외하고 1개 이상의 위험인자가 있는 환자에서 장기간 항응고제 사용을 고려하며, 특히 CHA2DS2–VASc 점수가 2점 이상인 남성 또는 3점 이상인 여성 심방세동 환자에게는 뇌경색 예방을 위해서 경구 항응고제 치료를 강력히 권장합니다. 안전성 대비 효과가 좋으며, 정기적 항응고 모니터링이 필요치 않은 비타민K 비의존성 경구 항응고제를 기본 약제로 추천하지만, 판막성 심방세동 환자(기계판막 및 중등도 이상의 승모판막 협착증)에게는 와파린을 추천합니다.

2. 인공 판막

항응고요법은 기계판막 치환술을 시행받은 모든 환자에게 필요합니다. 현재 미국이나 유럽에서 항응고제 와파린 사용 시 목표로 하는 국제표준비율(INR)은 우리가 실제 임상에서 목표로 하는 수치보다 약간 높습니다. 그러나 국내에서는 아직 대규모로 시행된 연구자료가 없어서 대체로 INR을 활용합니다. 국내 흉부외과 학회에서는 국내 실정에 맞춰 아래 표와 같은 기준을 권고합니다.

와파린을 사용해도 연간 1~2% 혈전이 생길 위험이 있지만, 사용하지 않으면 위험이 훨씬 커집니다. 기계 판막이 아닌 조직 판막을 사용했을 경우에도 항응고요법을 시행하지 않으면 연간 약 0.7% 정도 혈전 및 색전이 생깁니다. 색전 위험은 판막의 종류와 무관하게 대동맥 판막보다는 승모 판막 치환술을 시행한 경우에 더 높습니다. 특히 삽입된 판막에 내피세포가 완전히 덮일 때까지, 즉 수술 후 수 일에서 수 개월 이내에 잘 일어납니다.

1) 기계판막

기계판막을 시술받은 모든 환자에게 와파린 복용은 필수입니다. 대동맥판 치환술을 시행받았을 때는 판막의 종류에 따라 목표 INR이 약간 다를 수 있습니다. 이판성 판막(Bileaflet Valve)이나 메드트로닉(Medtronic Hall) 판막은 INR 2.0~3.0을 목표로 하며, 다른 디스크 판막이나 스타-에드워즈(Starr-Edwards) 판막은 INR 2.5~3.5를 목표로 합니다. 승모판 치환술을 시행받았을 때는 기계판막의 종류와 관계없이 INR 2.5~3.5를 목표로 합니다.

대동맥판 치환술을 시행했을 때도 심방세동이 있거나 과거 색전의 경험이 있는 경우, 혈액 응고가 항진된 상태에서는 목표 INR을 2.5~3.5로 높이고 아스피린을 함께 사용해야 합니다. 좌심실의 기능이 심각하게 저하된 경우에도 고위험군으로 분류해 좀 더 강력한 항응고요법이 필요하다는 주장도 있습니다. 하지만 앞서 언급한 대로 이것은 외국 기준이며, 국내 실정에 맞게 조절해야 합니다.

경구용 와파린에 하루 80~100 mg의 저용량의 아스피린을 추가할 경우, 혈전 현상을 줄일 수 있을 뿐 아니라, 다른 심혈관 질환으로 인한 사망률도 줄어드는 것으로 보고됩니다. 그러므로 출혈 위험이나 아스피린 알레르기 등 금기증이 아닌 경우에는 아스피린 사용을 권장합니다. 하지만 아스피린 용량을 하루 500 mg 이상으로 올리면 출혈 위험이 높아지므로 피하는 것이 좋습니다.

아래 그림은 기계판막을 삽입하는 모습이며 기계판막을 삽입하면 혈전이 잘 생기기 때문에 와파린 복용이 필수적입니다.

2) 조직판막

조직판막 시술 후 첫 3개월간은 항응고제 사용을 권장하나, 대동맥판 치환술을 받으면 아스피린만으로 충분하다는 주장도 있습니다. 와파린 사용 시 목표 INR은 2.0~3.0이며, 수술 후 3개월이 지나면 약 3분의 2의 환자는 정상 판막과 마찬가지로 와파린 사용을 중단할 수 있습니다. 나머지 3분의 1 정도는 과거력상 심방세동, 색전 경험, 혈액 응고가 항진된 상태 등으로 인해 영구적으로 와파린을 사용해야 하는데, 이때 목표 INR 역시 2.0~3.0입니다. 좌심실 기능이 심하게 저하되었다면 역시 지속적인 항응고요법을 고려할 수 있습니다.

3) 목표 INR 유지하기

실제 임상에서 정확한 INR을 지속적으로 유지하기는 매우 어렵습니다. 음식이나 다른 약물, 간 기능 변화 등에 의해 와파린의 효과가 달라지기 때문입니다. 따라서 규칙적인 INR 측정이 필수적입니다. 정확한 INR 수치보다는 일정 범위 내로 유지하는 것이 중요하며, 가능하다면 전문가의 정기적인 감독을 받는 것이 좋습니다.

4) 적절한 항응고제의 사용 중 색전 현상이 발생하는 경우

적절히 항응고제를 사용했는데도 색전 현상이 발생했다면, 좀 더 강력한 항응고요법이 필요합니다. 목표 INR이 2.0~3.0이었다면 2.5~3.5로, 목표 INR이 2.5~3.5였다면 3.5~4.5로 상향 조정합니다. 아스피린을 사용하지 않았다면, 하루 80~100 mg을 추가하고, 이미 와파린과 아스피린 하루 80~100 mg을 함께 복용했다면, 아스피린 용량을 하루 325 mg으로 증가하는 것도 고려할 수 있습니다. 아스피린을 단독으로 사용했다면 아스피린을 증량하거나(최대 허용량 하루 325 mg), 와파린을 함께 복용하는데 이때 목표 INR은 2.0~3.0으로 합니다.

5) 항응고제를 과도하게 사용한 경우

INR이 목표치보다 높다면 대부분 와파린을 쓰지 않고 INR을 반복 검사하면서 목표치R에 도달하기를 기다리면 됩니다. 그러나 INR이 5 이상인 경우는 출혈 위험이 크므로, 치료가 필요합니다. INR 수치가 5~10이고, 출혈 증거가 없으면 경구용 비타민 K1을 2.5 mg 복용하고 24시간 후 INR을 측정합니다. 응급 상황에는 비타민 K1 주사보다 신선동결혈장을 수혈하는 것이 바람직합니다. 비타민 K1 주사는 INR을 과도하게 교정할 위험이 있어, 오히려 혈전 생성을 촉진할 수 있기 때문입니다.

6) 항응고제를 복용 중인 환자의 비심혈관계 수술이나 치과 치료

와파린 사용 환자가 수일간 복용을 중지하면 혈전 발생 위험이 약간 높아지지만 시술의 필요성과 시술 후 출혈 위험을 고려해 와파린 복용을 중지할 수 있습니다. 예를 들어 색전의 고위험군인 색전 과거력이 있는 기계판막 환자의 경우, 와파린을 복용하지 않을 때의 색전 위험이 연간 10~20%이므로, 3일간 와파린 복용을 중지한다면 그동안 색전 위험은 약 0.08~0.16%만 높아집니다. 단 시술 후 와파린을 단독으로 사용하면 단백질 C와 단백질 S가 먼저 소모되어 오히려 혈전 생성을 촉진하므로 고위험군에서는 헤파린 정맥 주사를 함께 사용해 INR 목표치에 도달한 후 와파린 단독요법으로 바꾸는 것이 안전합니다.

일반적으로 단순한 치과 치료나 피부 치료처럼 출혈이 문제가 되지 않을 때는 항응고제의 사용을 중단할 필요가 없습니다. 백내장이나 녹내장 같은 안과 수술도 출혈 위험이 거의 없어 항응고제를 계속 사용하면서 수술하는 경우도 드물지 않습니다. 아스피린을 복용한다면 수술 1주 전 복용을 중지하고, 수술 후에도 담당의의 승인에 따라 다시 시작해야 합니다. 그러나 항응고제의 사용 중지는 기본 원칙하에서 각각의 개별적 경우에 따라 조금씩 달라질 수 있으므로, 임상 의사의 판단이 가장 중요합니다. 출혈 위험이 크거나 출혈 후유증이 심각할 때는 일단 와파린을 중단해 INR가 1.5 이하가 되면(보통 와파린 끊고 2~3일 후) 수술하고, 수술 후 24시간 이내에 와파린을 다시 시작하는 것이 일반적입니다.

혈전 생성 고위험군은 앞서 말한 대로 와파린을 재시작할 때 INR가 목표치에 이를 때까지 헤파린 정맥 주사를 함께 사용하는 것을 추천합니다. 고위험군은 최근 1년 내 혈전이나 색전이 있었던 경우, 과거 항응고제를 끊고 혈전이 생겼던 경우, 비요크-실리(Bjork-Shiley) 판막을 사용한 경우, 적어도 3개 이상의 위험 인자(심방세동, 색전증 과거력, 혈액 응고가 증가한 상태, 기계판막, 좌심실 기능 저하 중에서)가 있는 경우, 기계판막을 승모판에 사용하고 다른 한 가지의 위험 인자가 함께 있는 경우 등입니다. 이때는 의사의 판단도 중요합니다. 헤파린은 와파린 중지 후 INR이 2.0 미만이 되면 시작해 수술 4~6시간 전에 끊습니다. 수술 후 출혈 위험이 없어지면 곧바로 다시 시작해 혈액 응고 검사인 aPTT 시간을 55~70초로 유지합니다. 와파린 사용 후 3~5일간 병용하다가 INR 목표치에 도달하면 헤파린을 끊습니다. 저분자량헤파린은 사용이 간편해 매력적이나, 아직 인공 판막에서 충분히 연구된 결과가 없어 현 시점에는 권장하지 않습니다. 무엇보다 환자마다 개인 차이가 심하므로 꼭 주치의와 상의하여 결정해야 합니다.

3. 정맥 혈전 색전증

1) 정맥 혈전 색전증의 원인

정맥 혈전 색전증은 혈류 정체나 와류(소용돌이)가 생기기 쉬운 정맥 내 판막 주변이나 외상 부위에서 주로 발생합니다. 건강한 몸에서 혈액응고계와 용해계는 균형을 이루지만, 이 균형이 깨지면 혈전이 과도하게 형성되어 혈전성 질환이 발생합니다. 1856년 루돌프 피르호(Rudolf Virchow)는 정맥 혈전의 발생 요인으로 혈류 정체, 혈관 손상, 과도한 혈액 응고 등 세 가지를 제시했는데, 이 개념은 현재까지 통용됩니다

2) 처치 목적

정맥 혈전증에서 피떡(혈전)은 눈덩이가 작을 때는 눈이 잘 뭉쳐지지 않다가, 어느 정도 크기에 이르면 급속히 커지는 것과 비슷하게 나빠집니다. 항응고제 치료는 이런 현상을 막는 표준 치료입니다. 항응고제는 이미 생긴 정맥 혈전이 더 커지는 과정을 막는 약으로, 새롭게 혈전이 생기는 것을 억제하는 동안 우리 몸의 정상적인 혈전 용해 과정을 통해 피떡이 생리적으로 제거되도록 도와줍니다.

항응고제는 지난 50여 년 간 주사용 항응고제인 헤파린과 경구용 항응고제인 와파린이 표준 치료로 사용되었습니다. 헤파린은 주사제이므로 장기간 사용이 어렵습니다. 반면 와파린은 비타민 K가 많이 함유되어 있는 청국장, 녹황색 채소류 등의 섭취를 제한해야 하고, 효과를 판정하기 위해 병원을 방문할 때마다 혈액 검사를 해야 하는 불편함이 있습니다.

1990년대부터 하루 1~2번 피하주사하는 저분자량 헤파린이 개발되어 지속적인 정맥주사가 필요한 헤파린을 대체했고, 2016년 이후 와파린의 단점을 개선한 경구용 항응고제인 다비가트란(직접 항트롬빈 억제제)과 리바록사반, 아픽사반, 에독사반(10번 혈액 응고 인자 억제제) 등 4가지 약제가 일차적인 표준 경구 항응고제로 사용되고 있습니다. 정맥 혈전증 치료 목적의 와파린은 현재 새로운 항응고제를 사용할 수 없는 경우에만 이차적으로 사용됩니다. 심부 정맥 혈전증의 치료법 중 가장 중요한 것은 항응고 약물 요법이지만 혈전 용해 약물 요법, 하대정맥 필터, 카테터 혈전 제거술, 스텐트 삽관 등 침습적 치료, 혹은 혈전 제거 수술도 이용할 수 있습니다. 치료 방법은 정맥 혈전 발생 후 경과한 시간, 정맥 혈전의 성질·상태, 폐동맥 혈전 색전증 유무, 출혈 부작용 가능성 유무 등을 고려해 선택합니다.

3) 시간에 따른 심부 정맥 혈전증의 표준 항응고 치료

심부 정맥 혈전증이 진단된 후 시간에 따른 치료는 아래 그림과 같습니다. 표준 항응고 치료로는 새로운 경구 항응고제인 직접 트롬빈 억제제(다비가트란)이나 혈액 응고 10번 인자 억제제(리바록사반, 아픽사반, 에독사반) 등 4가지 약제를 사용합니다.

심부 정맥 혈전증이 진단되면 초기 5~21일 급성기에는 저분자량 헤파린이나 고용량의 새로운 항응고제를 사용하며, 통상 이 기간인 1주일 전후 입원 치료를 하는 경우가 많습니다. 초기 치료로 다비가트란이나 에독사반을 사용하는 경우에는 5일 이상 저분자량 헤파린을 사용하며, 리바록사반의 경우 유지 용량인 하루 20 mg의 1.5배인 30 mg을 15 mg으로 나누어 하루 2번씩 21일간 복용합니다. 아픽사반은 유지 용량으로 5 mg을 하루 2번 복용하는 것의 2배인 10 mg으로 하루 2번씩 일주일간 복용합니다.

급성기 항응고 치료는 이후 모든 환자에서 최소 3~6개월간 경구 항응고제를 복용하면서 외래 진료를 받는 기간을 말합니다. 급성기 항응고 유지 용량은 다비가트란은 150 mg이나 110 mg을 하루 두 번 복용, 리바록사반은 하루 한번 20 mg 복용, 아픽사반은 5 mg을 하루 두 번 복용, 에독사반은 하루 한번 60 mg 혹은 30 mg을 복용하는 것입니다. 어떤 항응고제를 사용할지는 담당 의사가 동반 질환이나 복용 편의성 등을 종합적으로 고려해 판단합니다.

급성기 항응고 치료 후에는 출혈 위험성과 정맥 혈전증 위험 인자의 동반 여부에 따라 항응고제 치료를 종결할 수 있습니다. 일부에서는 재발을 막기 위해 항응고제 복용을 유지하면서, 매년 연장할지를 혈전 전문가가 판단합니다. 일부 증상이 심한 장골/대퇴 정맥 혈전증이나 폐색전증의 경우 항응고 치료뿐만이 아니라 혈전 제거술이나 혈전 용해제를 사용할 수도 있습니다. 급성기에 다리가 많이 부었을 때는 누운 자세에서 부종이 있는 다리를 심장보다 더 높게 올리는 자세를 유지하고, 어느 정도 가라앉은 후에 의료용 압박스타킹을 착용하는 것이 도움이 됩니다.

4) 와파린이나 저분자량 헤파린 항응고 치료

대부분의 심부 정맥 혈전증은 새로운 항응고제로 치료하는 것이 2016년 이후 전 세계 진료지침에서 권고되는 표준 치료입니다. 하지만, 새로운 경구 항응고제를 사용할 수 없는 경우에는 과거의 표준 경구 항응고치료인 와파린을 사용할 수 있습니다. 임신 중 정맥 혈전증처럼 새로운 경구 항응고제나 와파린을 모두 사용할 수 없다면 임신 기간 내내 저분자량 헤파린을 매일 피하주사할 수 있습니다.

5) 하대정맥 필터

하대정맥 필터는 하대정맥에 필터를 유치해 심장으로 들어오는 혈전을 막아 폐동맥 혈전 색전증 발생을 차단하는 방법입니다. 기저 질환이나 수술, 외상 때문에 항응고 약물 요법을 사용할 수 없거나 항혈전 치료제 사용 중에도 폐동맥 혈전 색전증이 발생하는 경우, 정맥 혈전증의 과거력이 있거나 현재 치료 중인 환자에게 재발 위험도가 높은 수술이나 처치가 필요할 경우, 폐동맥 혈전 색전증 예방이 필요한 경우 등에 고려합니다.

이때도 필터 자체가 완벽한 항혈전 재질이 아니므로 시간이 지나면 필터 자체에서 혈전이 발생할 수 있습니다. 따라서 출혈 위험이나 폐동맥 혈전 색전증의 위험이 없어지면 필터를 제거하거나, 계속 필터를 사용할 때는 항응고제를 병용합니다. 이러한 단점 때문에 최근에는 필터의 무분별한 사용을 경계하면서, 혈전 위험이 없으면 쉽게 제거 및 회수할 수 있는 비영구유치형 필터를 사용하는 추세입니다.

하대정맥 필터에는 영구유치형 필터와 회수 가능한 일과성 필터가 있는데, 특수한 경우를 제외하고 영구유치형 필터의 사용은 권장하지 않습니다. 회수 가능한 일과성 하대정맥 필터를 사용할 경우 대부분 14일 이내에 제거해야 하므로, 시술 전에 미리 필터에 거대한 혈전이 발생할 경우의 대처 방법을 고려한 후 사용 여부를 결정해야 합니다.

6) 심부 정맥 혈전증의 권장 치료 기간

심부 정맥 혈전증 환자의 항혈전 치료 중 재발률은 5% 미만이지만, 항응고요법을 시행한 후 3개월 사이에 약 2%, 이후 1년 사이에 약 5~10%의 환자에게 재발합니다. 그러나 심부 정맥 혈전증이 재발한 환자는 치료 후 재발률이 매우 높아 약 20%에 이릅니다. 따라서 심부 정맥 혈전증의 적절한 치료 기간을 결정하여 재발률을 줄이는 것이 매우 중요합니다.

항응고제의 장기간 사용은 심부 정맥 혈전증 치료 및 추가 혈전 예방 효과가 있는 반면, 출혈 부작용에 따른 위험 부담이 반드시 따릅니다. 이런 이익과 위험을 고려해 혈전증의 발생 가능성에 따라 표준치료 기간을 정하는 연구가 진행되고 있습니다. 최근에는 장기 항응고제 치료가 도움이 되는 환자를 가려내는 능력이 향상되어 항응고제의 치료 기간을 일률적으로 정하기보다 혈전증 재발 위험도에 따라 치료 기간을 달리합니다. 수술, 손상 등으로 인한 심부 정맥 혈전증은 연간 재발 위험도가 5% 미만이므로 이전과 같이 3개월의 항응고요법으로 충분합니다. 그러나 원인이 밝혀지지 않고 반복되거나, 혈전증 호발 증후군인 C단백, S단백, 안티트롬빈결핍 환자나 항인지질 항체 증후군, 진행 암의 경우는 연간 재발 위험도가 12%에서 달하므로 6개월 이상 혹은 평생 항응고요법을 권장합니다.

치료 관련 주의사항

비타민 K 비의존성 경구 항응고제는 항응고 효과를 예측 가능하므로 일상 진료 환경에서 모니터링할 필요가 없습니다. 하지만 와파린을 복용한다면 식사, 약물, 음주 등 다양한 요인에 의해 혈액 응고 상태가 달라질 수 있습니다. 와파린을 복용하는 환자는 이런 사실을 잘 알고 있어야 하며, 담당 의사도 자세한 정보를 수집해 와파린 용량을 결정하는 데 참고하는 것이 좋습니다.

1. 비타민 K

비타민 K는 혈액 응고에 큰 영향을 미칩니다. 와파린과 반대로 혈액 응고 작용을 항진시키므로, 와파린을 복용하는 환자는 규칙적으로 식사해 섭취하는 비타민 K의 양이 일정하게 하는 것이 좋습니다.

비타민 K가 풍부한 식품을 많이 섭취하거나 비타민 K가 들어 있는 영양제를 따로 복용하면 와파린의 항응고 작용이 억제되므로 적절한 치료 효과를 얻을 수 없습니다. 반대로 질병 등으로 인해 식사를 제대로 못하면 비타민 K 섭취량이 줄어 출혈 경향이 심해집니다.

비타민 K가 풍부한 식품은 양배추, 상추, 시금치, 오이 껍질, 마요네즈, 샐러드유, 콩기름, 순무, 냉이, 파슬리, 브로콜리, 녹차, 소 간, 작은 완두콩, 케일 등입니다. 비타민 K가 적게 함유된 식품으로는 당근, 토마토, 가지, 껍질 벗긴 오이, 양파, 버섯, 호박, 쇠고기, 돼지고기, 닭고기, 고등어, 전복, 밀가루, 살, 사과, 바나나, 포도, 레몬, 배, 오렌지, 멜론, 버터, 치즈, 요구르트, 달걀, 과일 주스, 우유, 차, 커피, 땅콩, 버터 등이 있습니다.

비타민 K가 풍부한 식품을 무조건 피해야 한다는 말은 아닙니다. 이들 식품을 적당히 일정하게 섭취하는 것이 중요하며, 갑자기 섭취량을 크게 변동시키는 것은 좋지 않습니다.

2. 약물

많은 약물이 와파린의 약효를 변화시킵니다. 일부 해열 진통제(아세트아미노펜, 나프록센, 이부프로펜), 일부 비충혈 제거제(슈도에페드린/트리프롤리딘), 일부 항생제(아목시실린, 에녹사신), 일부 변비 치료제(수산화마그네슘), 일부 위궤양 치료제(파모티딘, 시메티콘), 위장관 작용제(메토클로프라마이드) 등은 와파린과 함께 복용 가능합니다. 와파린을 복용하는 환자가 이러한 약물 이외의 약을 써야 한다면 담당 전문의와 상의하는 게 좋습니다. 약을 처방받기 전에는 미리 담당 의사에게 항응고제를 복용하고 있다는 것을 알려야 합니다. 와파린의 효과를 변화시키는 약물을 복용하는 경우 때에 따라 혈액 응고 검사를 다시 시행해 와파린 용량을 조절해야 할 수도 있습니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

항응고제 투여 시 발생 가능한 주요 부작용은 출혈입니다. 잇몸 출혈, 피부의 멍, 코피 등이 나타날 수 있습니다. 지혈이 되지 않거나, 토혈, 혈뇨, 혈변, 흑색변, 멍의 증가, 잇몸 과다출혈 등이 생긴다면 응급상황일 수 있으므로 가능한 빨리 의료기관을 방문해야 합니다.

치료 후 관리

참고문헌

1. 대한부정맥학회. (2022). 심방세동환자에서 비타민 K 비의존성 경구용 항응고제 사용지침.

2. 대한인터벤션영상의학회, 대한혈관외과학회, 대한영상의학회. (2016). 하지 심부정맥혈전증의 진단과 치료: 한국형 진료지침.

3. Konstantinides, S. V., Meyer, G., Becattini, C., Bueno, H., Geersing, G. J., Harjola, V. P., Huisman, M. V., Humbert, M., Jennings, C. S., Jimenez, D., et al. (2019). 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). European Heart Journal, 41(5), 543–603. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405

4. Steffel, J., Collins, R., Antz, M., Cornu, P., Desteghe, L., Haeusler, K. G., Oldgren, J., Reinecke, H., Roldan-Schilling, V., Rowell, N., et al. (2021). 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace, 23(11), 1612–1676. https://doi.org/10.1093/europace/euab065

5. Vahanian, A., Beyersdorf, F., Praz, F., Milojevic, M., Baldus, S., Bauersachs, J., Capodanno, D., Conradi, L., De Bonis, M., De Paulis, R., et al. (2021). 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab395

연관주제

심방세동, 인공판막, 심부정맥 혈전증, 폐색전증, 비 비타민K 길항 항응고제,

개요

항암화학요법이란 약물을 사용하여 암을 치료하는 방법입니다. 항암제는 이론적으로 암세포가 분포하는 어떤 곳에서도 작용할 수 있어서 항암화학요법은 전신 치료법에 해당합니다. 그에 비해 특정 부위의 암세포만을 공격하는 방사선 치료와 수술 등은 국소 치료법입니다.

항암화학요법의 목적은 암의 종류, 병기, 환자의 나이 및 전신 상태에 따라 달라질 수 있으나, 크게는 암의 완치를 위한 근치적 항암 치료와 조절 및 증상 완화를 위한 완화적 항암 치료로 분류할 수 있습니다. 조절이란 암의 성장이나 증식을 억제해 생존 기간을 연장하는 것을 가리킵니다.

항암화학요법의 원리는 비정상적으로 빠른 세포 분열을 하여 지속적으로 증식 또는 성장하는 암세포를 억제하는 것으로, 약물의 작용 기전에 따라 대표적으로 세포 독성 항암제, 표적항암제, 면역항암제로 분류됩니다.

항암화학요법 약물의 선택은 원발 암의 종류(진단명), 암이 증식된 정도(병기), 암세포의 성격(조직형) 등에 따라 달라지며, 한 가지 이상의 항암제를 동시 혹은 순차적으로 투약하는 복합 항암화학요법도 많습니다.

항암화학요법은 그 작용 기전에 따라 다양한 부작용이 발생할 수 있고 같은 약물이어도 환자 개인 간의 차이가 발생할 수 있으나, 적절한 예방법과 치료를 통해 조절되거나 좋아지는 경우가 많습니다.

치료의 적응증

1. 항암화학요법의 목적

1) 암의 완치를 위한 항암화학요법(근치적 항암 치료)

항암화학요법의 첫째 목적은 암이 재발 또는 진행하지 못하게 함으로써 완치를 도모하는 것입니다. 완치를 목적으로 항암화학요법을 시행하는 대표적인 대상은 림프종, 급성 백혈병 등의 혈액암과 고환암 등의 일부 생식선 종양, 제한 병기의 소세포 폐암 등 항암제 감수성이 매우 높은 암종입니다. 근치적 목적의 항암 치료에는 수술이 가능한 병기의 암종에서 시행하는 선행 항암화학요법과 보조 항암화학요법, 수술이 불가한 가운데 시행하는 동시 항암 화학ᆞ방사선 요법이 있습니다.

2) 암의 조절 및 증상 완화를 위한 항암화학요법(완화적 항암 치료)

병기가 상당히 진행된 진행암 또는 원격 전이를 동반한 전이암은 대부분 완치가 어렵습니다. 이 경우 항암화학요법의 첫째 목적은 암의 성장이나 증식을 억제하여 생존 기간을 연장하는 조절입니다. 또한 진행암 또는 전이암으로 인해 통증을 포함한 다양한 증상 및 합병증이 발생하게 되는데, 항암화학요법을 통해 암의 크기를 줄이거나 성장을 억제함으로써 환자의 증상을 완화하고 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

2. 항암화학요법의 분류

1) 선행 항암화학요법

암의 크기나 범위가 넓은 경우에 항암화학요법을 먼저 투여하여 암의 범위를 줄임으로써 이후 진행되는 수술이나 방사선 치료를 쉽게 하는 치료법입니다. 예를 들면 유방암에서 선행 항암화학요법으로 종양 크기가 줄어들면 유방 전절제술 대신 유방 보존 수술이 가능하게 됩니다. 이외에도 수술 전에 항암제에 대한 반응을 확인할 수 있으며, 조기 전이를 예방하여 장기 생존율을 개선하는 효과도 알려져 있습니다.

2) 보조 항암화학요법

수술이나 방사선 치료 등으로 암세포를 제거한 후 눈에 보이지 않는 미세한 암세포를 항암화학요법으로 제거하여 완치율 및 생존율을 높일 있도록 하는 치료법입니다. 보조 항암화학요법은 충분히 치료 효과가 입증된 질병, 병기 및 환자군을 대상으로 선택적으로 시행되고 있으며 대장암, 위암, 폐암, 유방암, 골육종 등에 널리 사용되고 있습니다.

3) 동시 항암 화학ᆞ방사선 요법

동시 항암 화학ᆞ방사선 요법은 항암화학요법과 방사선 치료를 동시에 시행함으로써 암세포 파괴의 상승효과를 유도하여 암 치료 효과를 극대화하고자 하는 치료법입니다. 현재 두경부암, 식도암, 폐암, 직장암, 항문암 등에서 널리 사용되고 있으며, 특히 두경부암과 직장암에서는 장기 보존 효과가 있는 장점이 있습니다. 예를 들면, 후두암에서 후두 절제술을 시행할 때 가장 심각한 문제 중 하나는 음성을 상실하게 되는 것인데 동시 항암 화학ᆞ방사선 요법은 후두를 보존함으로써 음성기능을 유지할 수 있습니다.

4) 고식적 항암화학요법

이론적으로 완치할 수 없는 진행암 또는 전이암에서 생존 기간을 연장하고자 시행되는 항암 치료입니다. 또한 이를 통해 암의 크기를 줄이거나 성장을 억제함으로써 암에 수반되는 통증 및 합병증을 완화해 투병 기간의 삶의 질을 향상시킬 수 있습니다.

3. 항암화학요법의 작용 기전별 분류

1) 세포 독성 항암제

세포 독성 항암제는 조절되지 않는 비정상적 세포 분열을 공격하여 암세포를 억제합니다. 세포 독성 항암제는 빠르게 성장하는 세포를 비선택적으로 공격하기 때문에 암세포뿐만 아니라 빠른 세포 분열 속도를 갖는 정상 세포(표피 세포 등) 역시 파괴하게 됩니다.

2) 표적항암제

표적항암제는 암을 발생 시키거나 성장하는 데 주도적으로 기여한 특정 분자 생물학적 표적을 선택적으로 공격하여 항암 효과를 발휘하는 약제입니다. 대표적으로 폐암에 사용되는 이레사(게피티니브), 타세바(엘로티닙), 지오트립(아파티닙), 타그리소(오시머티닙)와 대장암에 사용되는 얼비툭스(세툭시맙) 및 아바스틴(베바시주맙), 신장암에 사용되는 보트리엔트(파조파닙), 수텐(수니티닙), 인라이타(엑시티닙), 카보메틱스(카보잔티닙) 등이 있습니다. 표적항암제는 세포 독성 항암제와 달리 정상 세포를 함께 파괴시키지 않기 때문에 세포 독성 항암제에 비해 독성 측면에서 유리합니다. 하지만 표적의 종류나 그 작용 기전에 따라 특수한 부작용들이 발생할 수 있습니다.

3) 면역항암제

면역항암제는 인체의 면역계에 작용하는 새로운 계열의 항암제입니다. 인체 면역계의 세포 독성 T세포는 암세포를 인식하고 파괴하여 종양 발생 및 진행을 억제하는 데 결정적인 역할을 합니다. 면역항암제는 이러한 세포 독성 T세포의 활성을 증강함으로써 항암 효과를 나타내게 됩니다. 실제 임상에서 적용되고 있는 면역항암제는 면역관문억제제에 속하는 약물들로 대표적으로 키트루다(펨브롤리주맙), 옵디보(니볼루맙), 여보이(이필리무맙), 티센트릭(아테졸리주맙) 등이 있으며, 현재 악성 흑색종, 폐암, 두경부암, 방광암, 신장암, 호지킨 림프종 등을 포함한 대부분 암종으로 그 적용 범위가 점차 확대되고 있습니다.

치료 방법

1. 항암화학요법의 투여 방법

항암제는 대부분 다음 방법을 통해 투여되며, 항암화학요법을 구성하는 항암제의 종류 및 약물의 가지 수에 따라 한 가지 또는 두 가지 이상의 방법을 이용하여 치료받게 될 수 있습니다.

1) 정맥 주사

주삿바늘을 손등이나 팔 등 신체의 정맥혈관에 삽입하여 약물을 투여하는 방법입니다. 환자의 혈관이 약하면 카테터를 우리 몸의 큰 정맥에 삽입하여 장기간 사용할 수 있습니다. 때로는 항암제 포트를 간단한 수술을 통해 피부 아래 삽입하고 그 포트를 통해 항암제를 투여할 수 있습니다.

2) 경구 투여

알약이나 캡슐 형태의 항암제를 입으로 먹는 방법입니다. 표적항암제 대부분과 일부 세포 독성 항암제가 포함됩니다. 경구용 항암제는 복용 방법이 간편하여 입원하지 않고 외래에서도 투여할 수 있는 장점이 있습니다. 경구용 항암제에 대한 잘못된 오해는 주사제보다 효과가 떨어진다는 것입니다. 그러나 경구용 항암제도 주사제만큼의 효과를 보입니다. 경구용 항암제가 효과를 나타내도록 하기 위해서는 지시된 용법과 용량을 꾸준히 복용해야 합니다. 부작용이 발생하더라도 임의로 복용을 중단하지 말고, 주치의와 상의하시기 바랍니다.

3) 기타

그 밖에도 피하 주사 또는 척수, 복강, 방광 내로 직접 투여하는 예도 있습니다.

2. 항암화학요법 치료 과정

1) 치료 장소 및 방법

항암화학요법은 병원에서 전문 의사의 처방을 받은 이후 입원하여 시행하는 경우와 외래 주사실에서 시행하는 두 가지의 방법이 있습니다. 이는 암의 종류와 병의 상태, 항암제의 종류, 그리고 환자의 전신 상태에 따라 결정됩니다. 외래에서 주사를 맞는 경우 당일로 항암제를 투여받거나, 수일에 걸쳐 항암제를 투여하는 인퓨져나 홈 펌프 등 장치를 연결한 뒤 귀가했다가 항암제가 모두 투입되고 나면 반납합니다. 입원 치료를 하는 경우에도 역시 정해진 항암화학요법의 주기(대부분 2~4주)에 따라 반복적으로 입원하여 대개 1~5일 동안 항암제를 투여받은 후 퇴원합니다.

2) 치료 기간과 횟수

항암화학요법의 치료 기간과 횟수는 암의 종류 및 병기, 항암제의 종류, 치료에 대한 반응 정도에 따라 다릅니다. 경구 항암제의 경우 매일 먹는 것이 일반적이나, 정맥 주사 항암제의 경우에는 치료 주기에 따라 2~4주 단위로 항암제를 투여받게 됩니다. 선행 및 보조 항암화학요법의 경우에는 3~6개월 정도로 정해진 치료 기간이 있으나, 전이암에 대한 고식적 항암화학요법은 2~3개월마다 치료 반응과 독성을 평가하면서 환자에게 도움이 되는 한 치료를 지속하는 것이 일반적입니다. 치료를 임의로 중단하거나 건너뛰면 기대했던 효과를 얻지 못할 수도 있으므로, 의료진의 치료 계획에 따라 규칙적으로 치료를 받는 것이 중요합니다. 하지만 치료 계획은 환자의 전신 상태 및 질병 상태, 합병증 발생 등에 따라 변경될 수 있습니다. 그러므로 항암제 주사 치료나 약물 복용을 임의로 생략한 경우나 부작용이 발생한 경우에는 의료진과 상의해 치료 계획을 수정하는 것이 필요합니다.

치료 관련 주의사항

항암화학요법에 사용되는 카테터의 종류

항암화학요법 동안 정맥로를 확보하기 위한 수단으로서, 중심 정맥에 카테터를 삽입하여 장기간 사용하는 것을 중심 정맥관이라고 합니다. 항암제 포트는 피부 밑에 심는 이식형 중심 정맥관의 일종입니다. 이 경우 한 번 카테터가 삽입된 후 그 기능이 잘 유지되면, 매번 정맥 주사를 위한 별도의 혈관확보가 필요 없게 되어 반복해서 정맥 주사가 필요한 항암 치료 환자에게 유용합니다. 중심 정맥 카테터는 항암제, 항생제, 혈액 성분 등의 정맥 주사뿐만 아니라, 완전 비경구 영양법(Total Parenteral Nutrition, TPN), 혈액표본 채취 등에도 이용될 수 있습니다.

항암화학요법 기간에 사용되는 중심 정맥 카테터의 종류로는 단기간만 사용할 수 있는 일반 카테터와 수년간 반영구적으로 사용 가능한 히크만 카테터 및 항암제 포트 등이 있습니다. 히크만 카테터와 항암제 포트는 영상의학과 의사에 의해 국소 마취 하에 시술됩니다. 히크만 카테터는 중심 정맥 카테터 사용 시 가장 우려되는 합병증인 감염을 줄이기 위해 고안된 장치로 주로 림프종, 백혈병 등 혈액암 환자들에게 적용됩니다. 체내 이식형 항암제 포트는 주기적인 항암제 치료를 위해 왼쪽 또는 오른쪽 가슴의 피부 밑에 삽입하는 카테터 장치로 원통형 구조물에 주사 줄이 연결되어 있으며, 그 끝은 상대정맥에 들어가 있습니다. 원통형 구조물은 두꺼운 고무로 덮여 있고, 이 고무에 약물을 투약할 수 있도록 휴버 바늘을 삽입합니다. 바늘이 삽입되어 있지 않을 때는 샤워나 수영 등 일상생활에 전혀 방해를 받지 않습니다. 약물 주입을 하지 않을 때는 한 달마다 헤파린 희석액을 넣어 주어야 막힘을 예방할 수 있습니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

항암화학요법 과정 중 약물의 독성 및 부작용은 매우 다양한 종류와 범위로 발생합니다. 부작용은 시기에 따라 달라질 수 있으며, 약물의 기전, 종류, 용량에 따라서도 변화할 수 있습니다. 같은 약제라도 환자마다, 또는 치료 회차에 따라 부작용이 다르게 나타날 수 있습니다.

잘 알려진 항암제 부작용은 대부분 세포 독성 항암제 독성으로, 암세포뿐만 아니라 정상 세포도 함께 공격하기 때문에 발생하게 됩니다. 항암화학요법이 끝나면 정상 세포는 보통 2~3주 내에 회복되므로, 대부분의 부작용도 2~3주 사이에 회복됩니다. 그러나 회복 시기 역시 항암제의 종류와 환자의 전신 상태 등에 따라 달라질 수 있습니다. 대부분의 부작용은 일시적이지만, 심장, 폐, 신장, 신경계 등에 일어난 부작용은 몇 년간 지속되거나 영구적일 수 있습니다. 그러나 항암화학요법 전문가들은 이러한 부작용을 잘 숙지하고 예측하므로 적절한 예방 및 조치법을 사용하거나 총 투여 용량을 제한하여 투여하고 있습니다.

1. 혈액학적 부작용

대부분의 세포 독성 항암제는 우리 몸의 정상 세포 중에서 혈액을 생성하는 골수에도 영향을 미쳐 혈액 속의 백혈구, 적혈구, 혈소판의 생산이 일시적으로 감소할 수 있습니다. 특히, 백혈구는 외부의 세균 감염에 대한 방어 역할을 하는 혈액 세포인데, 백혈구 성분 중 호중구 수가 정상보다 낮아지면 균에 쉽게 감염될 수 있습니다. 따라서 항암화학요법 후 열이 나면 반드시 백혈구 감소 여부를 확인하여야 합니다. 지혈 작용을 담당하는 혈소판 수가 감소하는 경우에는 쉽게 피가 나거나 멍들 수 있습니다. 따라서 잇몸이나 코에서 피가 멈추지 않거나 피부에 붉은 반점이 생긴 경우, 소변이나 대변에 피가 섞여 나오면 의료진에게 문의해야 합니다. 이러한 혈액학적 부작용 때문에 항암 요법을 받기 전 백혈구, 적혈구, 혈소판 수치를 확인하여 정상 범위에 있지 않을 때는 수혈을 받거나 항암제 용량을 조절합니다. 치료를 연기하는 경우도 있습니다.

2. 오심, 구토

항암화학요법 중 발생하는 오심(메스꺼움)과 구토는 항암제 자체가 위에 영향을 주거나 뇌의 구토를 자극하는 특정 부위를 자극해 발생합니다. 특히 젊은 환자나 여자 환자에서 심하고, 약물의 종류 및 개인에 따라서도 차이가 심합니다. 항암제는 구토를 일으키는 정도에 따라 4가지 등급으로 나누는데, 구토 작용이 심하다고 알려진 항암제를 사용할 때에는 적절한 항구토제를 사용해 예방하는 것이 가능합니다. 어떤 환자들은 항암 치료를 받기도 전에 메스꺼움과 구토를 경험하는데, 그 이유는 이전의 항암 치료 때 경험한 메스꺼움과 구토의 괴로움과 두려움 때문입니다. 이러한 경우는 항구토제와 더불어 항불안제를 투여해 메스꺼움, 구토를 최소화합니다.

3. 탈모 ​

항암화학요법 중 탈모의 양상은 머리카락이 완전히 빠지거나 가늘어지는 등 항암제의 종류나 개인에 따라 차이가 있습니다. 털이 빠지는 현상은 머리뿐만 아니라 신체 어느 곳에서나 일어나는데 얼굴, 팔, 다리, 음부에 있는 털 모두가 포함되며, 항암제를 맞은 후 수일, 혹은 수주에 걸쳐 일어납니다. 항암제 투여가 종료되면, 환자 대부분은 3~4주 후에 털이 다시 자라지만, 색깔이나 모발 성상에 변화가 있을 수 있습니다.

4. 점막염과 구강 건조증

구내염은 입안의 염증으로, 입천장, 볼 안쪽, 혀 등이 헐거나 건조하게 되는 상태를 말합니다. 구내염은 항암요법이나 방사선요법으로 인해 입안 점막 세포가 떨어져 나가 염증이 생기는 것입니다. 구내염이 생기면 세균, 곰팡이, 바이러스의 감염이 따라올 수 있습니다. 구내염은 보통 항암요법 5~7일 후에 나타나고, 새로운 점막 세포는 항암제를 끊고 2~3주 후에 생성됩니다. 구내염이 생긴 환자들은 자극적인 음식(오렌지, 자몽, 짜고 맵고, 차고, 뜨거운 음식)을 피해야 합니다. 또한, 세균이 증식하는 것을 예방하기 위해 의료진이 처방하는 가글제로 하루 두 번 입안을 헹구어 주는 것도 좋습니다. 그 밖에 구내염 치료를 위해 진통 소염제나 심한 경우 항생제를 사용하기도 합니다.

5. 설사

항암제가 장 점막 세포에 영향을 미치게 되면 하루 3회 이상의 설사가 생길 수 있습니다. 24시간 이상 설사가 지속하거나 설사와 함께 심한 복통이 동반될 때는 수분과 전해질 부족 및 장염이 동반되는 일도 있으므로 즉시 담당 의사나 의료진에게 문의해야 합니다.

6. 변비

변비는 항암제 자체뿐 아니라 항암제의 부작용을 예방하기 위해 투약된 약물(항구토제 등)에 의해서도 발생될 수 있습니다. 또한, 항암화학요법 중 줄어든 식사 및 활동량에 의해 생길 수도 있으며, 마약진통제도 변비를 일으킵니다. 심한 변비의 경우 의료진과 상의해야 하고, 의사의 처방 없이 변비약을 무분별하게 사용하거나 함부로 관장해서는 안 됩니다.

7. 신경계 독성

신경계 부작용으로는 손발이 저리거나 쑤시는 느낌이 오는 것이 가장 흔합니다. 손과 발의 감각이 둔화된 느낌, 얼얼한 느낌, 턱의 통증 등도 있습니다. 감각이 둔해지면 뾰족한 물건이나 뜨거운 물건을 잡을 때 매우 조심해야 하고, 균형 감각이나 근육에 문제가 있으면 동작을 천천히 해야 합니다. 장운동을 조절하는 신경계에 부작용이 나타나면 장운동이 멈추는 장폐색이 나타날 수도 있습니다. 심각할 경우 투여하던 항암제를 중단하고 약물의 용량을 조절합니다.

8. 과민반응

어떠한 약물이든 소수의 환자는 특정 약물에 과민반응을 나타냅니다. 항암제 또한 과민반응을 일으키기도 하는데, 주요 증상은 가려움증, 혈관 부종, 발적, 복통 등입니다. 이러한 과민반응이 나타나면 즉시 투여 항암제를 중단하고 응급조치를 시행하게 됩니다. 항암제 과민반응이 나타날 것으로 예상되는 경우 심한 정도에 따라 재 투약 시 전처치요법을 사용하거나 탈민감 요법을 시행하기도 합니다.

9. 피부 부작용 및 손발의 변색

정맥을 통해 항암제를 주사할 경우 피부에 자극을 주고 혈관을 따라 피부가 검게 변색이 될 수 있으나 치료가 끝난 후에는 점점 옅어져서 없어지게 집니다. 자외선에 노출될 때 항암제로 인한 피부 부작용이 증가할 수 있습니다. 피부가 햇볕에 더 잘 타게 되니 모자나 자외선 차단용 로션을 잘 사용하는 것도 좋은 방법입니다. 일부 표적항암제의 경우 피부가 쉽게 건조해지거나 가렵기도 하고, 피부 표면이 일어나거나 두피 및 얼굴의 모낭염, 여드름 모양 발진 등이 생기기도 합니다. 이 경우 약용 크림이나 샴푸, 비누를 사용하시고 피부가 건조해질 때는 크림이나 로션을 바르면 됩니다.

10. 수족 증후군

신장암, 간암 등에 사용되는 일부 표적항암제는 손과 발의 피부가 벗겨지거나 들뜨는 수족 증후군이 발생할 수 있고, 심한 경우 감각 이상, 피부 박리(벗겨짐), 수포 및 심한 동통이 동반되기도 합니다.

11. 혈관 외 유출

항암제를 정맥으로 투여할 때 정맥이 약하거나 그 밖의 이유로 항암제가 정맥 밖으로 새는 경우가 있습니다. 이럴 때 아프기만 하다가 점차 나아지는 때도 있지만, 심각한 피부 손상을 일으킬 수도 있습니다. 주사 부위가 타는 듯한 느낌, 가려움, 또는 홍반이 나타날 수 있으며, 이러한 증상이 나타나면 의료진에게 즉각 알려야 합니다.

12. 신장, 간, 폐 등 장기에 대한 독성

일부 항암제는 간 또는 신장에 일시적이거나 영구적인 손상을 줄 수 있습니다. 의료진은 약물의 종류와 환자의 전신 상태에 따라 심각한 문제가 일어나지 않도록 미리 예방하며, 주기적인 혈액검사를 통해 상태를 관찰하고, 필요하면 항암제 용량을 조절합니다. 유방암 치료에 사용되는 일부 항암제는 심장에 독성을 일으키기도 하는데, 이는 사용된 항암제의 누적 용량이 일정 수준을 넘을 때 발생할 수 있습니다. 따라서 의료진은 항암제의 누적 용량을 면밀히 검토하고, 주기적인 심장 기능 검사를 함께 시행하며 항암제를 사용합니다. 또한, 일부 항암제는 폐에 독성을 일으킬 수 있으므로 주기적인 흉부 방사선 촬영을 통해 대비합니다.

참고문헌

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3. 강은석, 강진형, 김도영, 김미영, 김범석, 김혜련...황정화 (2018), Korean Guidelines for immune-related adverse events, ONO PHARMA KOREA

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5. Goldberg, G.S., Airley R. (2020), Cancer Chemotherapy, WILEY

치료의 적응증

항생제는 세균 감염증에 대한 치료제이므로 세균 감염이 의심될 때에만 사용해야 하는 것이 원칙입니다. 하지만 세균에 의한 감염증이 아닌 경우에도 많은 항생제가 오남용 되고 있는 것이 문제입니다. 항생제가 가장 많이 사용되고 있는 질환 중 하나인 상기도 감염증, 특히 감기는 대부분 항생제를 사용할 필요가 없습니다. 흔히 감기라고 하면 급성 비인두염을 말하는데, 이는 80% 이상이 바이러스 감염에 의한 것이므로 세균성 인두염을 의심할 상황이 아니라면 가급적 항생제를 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 즉, 급성 비인두염에서 발열이 없고, 인두에 발적이 없으며, 뚜렷한 감기증상만 나타난다면 세균 감염을 의심할 필요가 없으므로 항생제를 사용하지 않아도 됩니다.

그러나 편도나 인두에 누런 삼출물이 관찰되거나 고열과 압통을 동반한 경부 림프절 종창이 있다면 세균에 의한 감염으로 보고 항생제 투여를 고려할 수 있습니다. 부비동염의 경우에도 누런 콧물만으로 항생제 치료의 적응증이 되지 않지만, 치통과 두통, 눈 주위 통증이 동반되거나 누런 콧물이 10~14일 이상 지속되면 항생제 투여를 고려해야 합니다. 열이 난다고 무조건 항생제를 사용하는 것도 항생제 오남용의 큰 원인이 되고 있는데, 비감염성 질환에서 일시적인 발열을 동반하는 경우가 매우 흔하기 때문입니다.

다음과 같은 질환은 항생제를 가능한 빨리 사용해야 하는 내과적 질환에 해당되므로 이들 질환의 감별을 신속히 해야 합니다.

치료 관련 주의사항

과거 페니실린밖에 없었던 시절에는 의사들이 감염질환에 대해 어떤 항생제를 처방할지 고민할 필요가 없었습니다. 그러나 지금은 수많은 종류의 항생제들이 개발되어 있어, 각 항생제의 약리학적 특성, 항균 범위, 작용 기전, 내성 양상, 약물 상호작용 등을 반드시 고려해야 합니다.

최근까지도 항생제가 새롭게 개발됨에도 불구하고 과거의 습관대로 적응증에 관계없이 자유롭게 사용하면서 항생제의 오남용 문제가 여전히 있습니다. 약제 내성의 증가, 치료 실패의 증가, 불필요한 약제에 따른 부작용 발생과 이로 인한 입원기간 연장 및 경제적 손실 증가 등 이 발생합니다. 다시 한 번 강조하면, 항생제 사용은 고도의 전문적 지식이 요구되는 분야로, 각 항생제를 선택할 때는 반드시 신중해야 하고, 의료인뿐만 아니라 일반 시민들도 잘못된 항생제 사용은 오히려 독이 될 수 있다는 사실을 반드시 명심해야 합니다. 이를 위해 다음의 사항들을 반드시 고려하여 사용해야 합니다.

1. 병원균을 확인하기 위한 검사를 하였는가?

항생제의 종류도 다양하지만 인체감염을 일으키는 세균의 종류도 매우 다양하기 때문에 감염의 원인균을 확실히 규명하여 해당 세균에 맞는 항생제를 선택하는 것이 가장 확실한 치료법입니다. 따라서 원인 미생물을 정확히 알기 위한 검체 채취는 항생제 선택에 필수적인 과정입니다. 가능한 항생제 투여를 시작하기 전에 검체를 채취하는 것이 중요합니다. 이미 항생제를 사용한 후에 검체를 채취하면 원인균이 잘 배양되지 않으므로 초기 항생제에 효과가 없는 경우 나중에 항생제를 변경하기 어려울 수 있습니다. 특히 감염이 의심되는 부위에서 무균적인 시술법으로 검체를 채취하는 것이 중요하며, 발열이 있는 경우 혈액배양도 권고됩니다. 세균 배양검사를 할 수 없는 경우나 병원체가 확인되지 않아 경험적으로 항생제를 선택해야 하는 경우에도 습관적으로 항생제를 선택하는 것이 아니라, 임상적·역학적 상황을 고려하여 원인균으로의 가능성이 가장 높은 병원균을 추정하여 효과적인 항생제를 선택해야 합니다.

2. 가능한 항생제 중 가장 적절한 것은 무엇인가?

세균 배양검사에서 병원체를 분리하면 이를 이용하여 항생제에 대한 감수성 검사를 할 수 있습니다. 비슷한 감수성을 보이는 항생제 중에서도 항생제의 약리학적 특성, 작용기전, 항균 범위, 약물 알레르기 유무, 부작용 등을 고려하여 선택해야 하며, 감염질환의 중증도나 감염부위 와 같은 환자의 상황도 고려해서 선택해야 합니다. 또한 사용할 항생제의 비용 측면도 고려해야 하는데, 약물 자체의 비용도 중요하지만 투여 용량, 투여 간격, 부작용, 약물 농도측정 등에 요구되는 비용도 고려해야 합니다.

3. 항생제를 병용해야 하는가?

숙주 방어기전에 이상이 없는 정상 면역 환자의 감염증의 치료 원칙은 가장 적절한 한 가지 항생제를 사용하는 것입니다. 여러 항생제를 함께 사용하는 것이 치료에 도움이 될 것이라는 막연한 믿음으로 습관적으로 2-3가지 항생제를 동시에 사용하는 경우가 흔한데, 실제로는 과도한 항생제 병용이 환자에게 해를 주는 경우가 더 많습니다. 여러 항생제를 동시에 사용하면, 정상 상재균에 영향을 주어 초감염의 원인균주가 아닌 다른 세균에 의한 중복감염이 발생할 수 있고, 여러 항생제에 내성이 발현되고 부작용이 증가할 수 있습니다. 또한 비용이 증가하고, 심지어는 길항작용(antagonism)에 의해 항균효과가 더 감소하는 경우도 발생할 수 있습니다. 따라서 배양검사 결과에 따라 원인균이 밝혀지고, 감수성이 있는 단일 항생제가 있다면 항생제를 병용하여 사용할 필요가 없습니다. 하지만 불가피하게 두 가지 이상의 항생제를 병용하여야 할 경우도 있습니다.

항생제 병용요법이 필요한 경우는 다음과 같습니다.

1) 내성 출현의 방지

세균은 다양한 돌연변이를 일으켜 항생제에 내성을 획득하게 되고, 특히 항생제의 국소 농도가 낮으면 내성균만 선택적으로 자라게 되어 치료에 실패하게 될 뿐만 아니라 치료를 더 어렵게 만들 수 있습니다. 이때 작용기전이 다른 항생제를 동시에 사용하면 내성균의 발현과 선택적 내성균의 성장을 억제할 수 있습니다. 결핵과 인체 면역결핍 바이러스(human immunodeficiency virus, HIV) 감염증이 대표적인 예로, 3~4가지 약제를 동시에 투여해야 내성균 출현을 억제하고 치료 효과를 높일 수 있습니다.

2) 여러 균주에 의한 혼합감염

복강 내 감염이나 골반 내 감염처럼 여러 세균의 혼합감염이 흔한 경우에는 두 가지 이상의 항생제를 병용 투여할 필요가 있습니다. 그러나 최근에는 광범위 항생제의 등장으로 한 가지 항생제만으로도 필요한 항균영역을 확보하게 되었고, 단일 약제로도 치료가 가능할 수 있습니다.

3) 중증감염의 초기 치료

면역기능이 저하된 환자에게는 감염 초기에 적극적인 항생제 치료가 필요합니다. 이때 초기에는 아직 원인균이 규명되지 않은 상태이기 때문에 병원체가 확인될 때까지 효과적인 항균 범위 확보를 위해 병용요법이 필요할 수 있습니다. 패혈성 쇼크의 초기 경험적 치료에서도 이러한 원칙이 적용될 수 있습니다. 동시에 이것은 가장 큰 항생제 오남용의 원인이 되기도 하므로 초기 배양검사 결과가 나올 때까지 잠정적으로 적용되는 원칙임을 명심하여야 합니다.

4) 상승작용이 있는 항생제

내성이 있는 세균 감염을 치료하는데, 항생제 병용에 의한 상승적 살균작용을 이용하는 것은 매우 유용한 치료방법일 수 있습니다. 상승작용(synergism)이란 두 가지 항생제를 병용하여 투여할 경우 각각의 항생제의 효과를 합한 것보다 훨씬 효과가 좋은 현상을 말합니다. 즉, 전혀 효과가 없는 A라는 약제와 약간의 효과가 있는 B라는 약제를 병용으로(A+B) 투여하였을 때 훨씬 강력한 항균효과를 보이는 경우를 상승작용이라고 합니다. 시험관 내에서 이런 상승작용을 보이는 항생제 조합은 많지만, 실제 임상적으로 증명된 경우는 많지 않습니다. 상승작용과 반대 현상을 보이는 경우를 길항작용(antagonism)이라고 합니다. 즉, 효과가 좋은 D라는 약제를 효과가 없는 C라는 약제와 병용하여(C+D) 투여했을 때 오히려 D라는 약제 단독으로 사용한 경우보다 효과가 감소하게 됩니다. 따라서 약제를 잘못 병합하는 경우 오히려 낭패를 볼 수 있으니 주의해야 합니다.

4. 항생제를 투여하기 전에 고려해야 할 환자의 상태는?

동일한 세균이고 동일한 항생제 감수성 양상을 보이는 경우에도 환자의 상태에 따라 선택하는 약제가 달라질 수 있으므로 반드시 환자 요인에 따른 항생제 특징을 고려를 해야 합니다. 고려해야 할 환자 요인으로는 다음과 같은 것들이 있습니다.

1) 항생제의 사용 이력

환자에게 항생제를 사용하기 전에 과거 항생제 사용 이력을 확인하는 것은 매우 중요합니다. 과거에 항생제에 대한 부작용이나 알레르기가 있었던 경우에는 가능한 동일한 약제는 피해야 하며, 이전에 사용했던 항생제에 효과가 없었다면 다른 약제로 변경을 해야 하므로 사용했던 항생제의 종류를 미리 확인하는 것이 중요합니다. 따라서 병원을 옮겨야 하는 경우에도 사용했던 항생제의 이름을 적어가는 것이 좋습니다.

2) 환자의 연령

나이에 따라 위 산도가 변하면서 경구 항생제의 흡수에 영향을 미칠 수 있습니다. 미숙아나 1년 이내의 어린이는 신기능이 아직도 미숙하므로 항생제의 용량을 조절해야 합니다. 또한 나이가 들면서 신기능이 점차 감소되므로 노인에서 신장으로 배설되는 약제를 사용하는 경우에는 반드시 용량 조절을 고려해야 부작용을 줄일 수 있습니다. 설파계 항생제는 신생아에게 사용하면 핵황달을 유발할 수 있으며, 테트라사이클린 제제는 뼈나 치아에 친화력이 커서 발육기에는 치아의 형성부전이나 착색을 유발할 수 있으므로 8세 미만에서는 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 퀴놀론계 항생제는 어린 동물에서 연골 손상이 생길 수 있으므로 어린이에게는 아직 권장되지 않습니다. 이와 같이 연령에 따른 특징적인 부작용과 금기 약제의 목록을 알고 있어야 약제로 인한 부작용을 피할 수 있습니다.

3) 유전 혹은 대사 이상

약물대사에 관련된 유전적 이상에 따라 항생제 선택과 사용이 영향을 받을 수 있습니다. 같은 약이라도 동양인과 서양인에서 나타나는 부작용이 다를 수 있으며, 특정 유전적 결함이 있는 사람은 특정 항생제에 대해 심각한 부작용을 나타낼 수 있습니다. 또한 당뇨병 환자에게 근육주사를 하는 경우 항균제의 흡수가 잘 되지 않아 치료 효과가 떨어질 수 있습니다.

4) 임신

임신과 수유 역시 항생제 선택에 있어 반드시 고려해야 할 사항입니다. 대부분의 약물이 태반을 통과하기 때문에 태아에 영향을 미칠 수 있고, 또한 많은 항생제가 태아에 대한 안전성에 관한 자료가 충분하지 않습니다. 따라서 예전부터 오래 사용되어 왔던 약제 중 일반적으로 태아에서의 안전성이 비교적 잘 알려진 약제를 선택하는 것이 현명한 방법입니다. 예를 들어, 페니실린은 비교적 안전하다는 것이 경험적으로 입증된 대표적인 항생제입니다. 반면, 테트라사이클린 약제는 임신 중에 사용하면 태아의 치아와 뼈의 발육을 저해할 뿐 아니라 임산부에서 지방간을 유발할 수 있으므로 사용하지 않는 것이 원칙입니다. 아미노글리코사이드계 항생제는 특히 임신 제 2기에 태아의 8번 뇌신경 손상을 일으킬 수 있으므로 불가피한 경우를 제외하고는 사용하지 않는 것이 좋습니다.

5) 신기능 및 간기능 장애

신장을 통하여 배설되는 약물은 신기능이 저하되면 체내에 축적되어 혈중농도가 상승하고 독성을 나타낼 위험이 커지게 됩니다. 따라서 주로 신장으로 배설되는 약제의 종류에 대해 알고 있어야 하며, 환자의 신장 기능에 따라 적절히 용량을 조절하여 사용해야 합니다. 신장 기능이 저하된 환자에게는 아예 사용 금기인 약제도 있으므로 반드시 전문가의 처방 하에 약제를 사용해야 합니다. 신장 기능은 몇 가지 지표를 통하여 정량화할 수 있는 반면, 간기능의 정도를 정량화하는 것은 쉽지 않습니다. 따라서 간기능에 따른 항생제의 용량 조절에 대한 원칙은 제대로 제시되지 못하고 있습니다. 다만 간에서 대사되고 배설되는 항생제를 간기능이 나쁜 환자에게 사용하는 경우 부작용의 위험이 증가하므로 각별한 주의를 요합니다.

6) 감염부위

환자 측 요인 중에서 가장 중요한 것은 감염부위입니다. 감염부위에 따라 항생제의 종류는 물론 투여경로 및 투여용량 등도 결정됩니다. 일반적으로 대부분의 감염증은 혈관 내부가 아닌 신체의 어떤 특정 부위에서 생기며, 감염 부위에서의 항생제 농도에 따라 치료효과가 결정됩니다. 따라서 항생제 종류에 따라 인체의 어느 부위로 잘 침투할 수 있는지를 미리 알고 있어야 부위별 감염증에 대한 적절한 항생제를 선택할 수 있습니다. 예를 들어 성인 급성 세균성 뇌수막염과 폐렴은 원인균이 동일하게 폐렴알균이지만, 두 질환을 치료할 때 항생제 선택 및 용법, 용량은 전혀 다릅니다. 심장 판막이나 뼈, 관절, 괴사조직 등에도 항생제의 침투가 잘 되지 않으므로 고용량의 항생제를 장기간 투여해야 치료 효과를 볼 수 있습니다. 또한 항생제의 배설 경로에 따라 항생제 선택이 달라질 수 있습니다. 예를 들어 간-담도를 통하여 배설되는 항생제는 담즙 내에서 높은 농도로 농축되므로 담관염 등의 치료에 유용하게 사용할 수 있으며, 신장으로 배설되는 항생제는 요로감염의 치료에서 훨씬 좋은 효과를 얻을 수 있습니다. 감염부위에 피고름 등이 고여 있으면 항생제가 제 기능을 발휘하지 못하기 때문에, 가능하면 외과적으로 피고름을 뽑아낸 후 항생제를 사용하여 치료해야 효과적입니다. 또한 인공 관절이나 척추 고정을 위해 금속성 이물질이 삽입되어 있는 경우, 이들 인공 삽입물 주변의 감염을 완치시키기 위해서는 이물질을 제거하는 것이 필요합니다. 이물질은 국소 방어기전을 방해하고, 세균이 달라붙기 쉽게 만들며, 면역세포의 탐식작용과 항생제의 침투를 방해하기 때문입니다.

5. 가장 좋은 투여 방법과 용량은?

가장 효과적인 투여 방법을 결정하는 것은 약리학적 이론(약동학/약력학)을 기초로 해야 합니다. 약동학은 투여한 항생제의 흡수-분포-대사-배설의 결과 얻게 되는 혈중농도가 시간이 지남에 따라서 어떻게 변하고, 조직과 체액에 나타나는 항생제의 농도는 시간에 따라서 어떻게 변하는가를 연구하는 학문입니다. 그리고 약력학은 항생제의 농도와 효과의 상관관계를 규명하는 학문입니다. 따라서 이들 약동학/약력학에 기초한 항생제 용법, 용량 결정은 치료효과와 직접적으로 연관된다고 할 수 있습니다.

이와 같은 특성을 ‘농도-의존형(concentration-dependent) 살균효과’라고 하며, 아미노글리코사이드계 항생제가 여기에 속합니다. 즉, 각 항생제의 약력학적 특성에 따라 치료 효과를 높이기 위해 투여하는 방법이 달라지는 것입니다.

6. 배양결과가 나온 후 항생제를 바꿀 것인가?

초기에 경험적으로 항생제를 사용한 경우, 배양결과와 항생제 감수성 결과에 따라 적합한 항생제로 변경할 수 있습니다. 가능한 원인균에 적절하게 항균범위가 좁은 항생제로, 독성이 약한 항생제로, 그리고 같은 효과라면 비용을 고려하여 저렴한 항생제로 변경하는 것이 원칙입니다. 초기에 경험적으로 선택했던 항생제가 감수성 결과 내성으로 확인된 경우에는 무엇보다도 주치의의 임상적 판단에 따라 변경 여부를 결정해야 합니다. 예를 들어, 경험적으로 사용했던 항생제가 분명히 치료효과가 있다고 판단되는 경우에는 나중에 약제 내성으로 확인되더라도 항생제를 꼭 변경하지 않을 수도 있습니다.

7. 언제까지 치료할 것인가?

항생제 사용을 시작한 시기도 중요하지만 항생제를 중단하는 시기를 결정하는 것도 매우 중요한 문제입니다. 항생제를 지나치게 장기간 사용하면 비용, 부작용, 내성 유발 등의 문제가 발생할 수 있고, 너무 짧게 사용하면 재발하거나 충분한 치료효과를 볼 수 없습니다. 보통은 임상적으로 감염의 증상, 징후가 사라진 후 3~5일 정도면 항생제를 중단할 수 있으나, 감염의 종류, 환자의 면역상태, 원인 미생물의 종류 등에 따라 항생제 사용 기간이 달라질 수 있습니다. 각 질환에 대해 알려진 최소한의 항생제 기간은 다음과 같습니다.

8. 항생제 스튜어드십이란 무엇인가?

항생제가 개발된 이후 항생제 사용에 따라 항생제 내성이 발생하고 있습니다. 항생제 내성은 항생제 사용이 증가할수록 발생하는데, 각 환자는 항생제 노출이 증가할수록 내성균을 획득할 위험성이 높아지게 됩니다. 내성균은 건강한 사람에게는 감염증이 발생할 위험성이 높지는 않지만 병원에 입원한 다른 면역저하 환자에게 전파될 수 있습니다. 그래서 우리나라에서는 몇가지 내성균을 법정감염병으로 지정하여 전수 또는 표본 감시를 하고 있습니다. 내성균의 증가를 막기 위해서는 항생제를 적절하고 현명하게 사용하는 것이 중요한데, 이를 위하여 항생제 스튜어드십이라는 체계를 도입하게 되었습니다. 항생제 스튜어드십은 항생제를 사용할 때 효과는 유지하면서 내성 발생을 줄이고, 비용 발생을 최소화하는 전략 수행체계입니다. 항생제 스튜어드십은 모든 의료기관에서 적용 가능하며, 담당 부서를 구성하여 항생제 사용 현황을 주기적으로 확인하고 피드백 하며, 승인을 통한 항생제 제한, 미생물 검사 결과 관리, 임상 진단 및 결정을 보조하게 됩니다. 항생제 스튜어드십 프로그램 운영을 통하여 의료기관은 불필요한 항생제 처방을 줄이고 환자 각각에 최적화된 항생제를 선택하고 적절한 용량·용법의 항생제를 필요한 기간만 사용할 수 있게 됩니다. 

치료 관련 합병증 및 부작용

항생제의 부작용은 항생제의 계열에 따라 공통적으로 일어나는 부작용도 있지만, 대부분은 개별 약제와 관련되어 있습니다. 같은 계열의 항생제군 내에서도 부작용에 대한 교차반응이 다양하게 나타납니다. 따라서 항생제를 처방하는 임상의는 계열별 특징적인 부작용도 알고 있어야 하지만, 개별 항생제의 대표적인 부작용에 대해서도 잘 알고 있어야 합니다. 환자가 과거에 부작용을 경험했던 적이 있는 약제는 가능한 사용하지 않는 것이 좋습니다. 그리고 환자들도 본인들이 중증 부작용을 경험한 경우에는 그 부작용이 어떤 약제에 의한 것인지 정확하게 알고 있을 필요가 있습니다.

여기서는 항생제의 대표적인 부작용의 예를 몇 가지 소개하도록 하겠습니다.

1. 혈액학적 부작용

혈액학적 부작용은 다양한 항생제들에 의해 흔히 발생하며 빈혈, 백혈구 감소증, 혈소판 감소증 등의 형태로 나타납니다. 그중에서도 백혈구 감소증과 혈소판 감소증이 항생제 치료와 관련하여 가장 흔히 발생하며, 베타락탐계 항생제와 설파계 성분이 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다. 빈혈은 비교적 드물게 발생하는데, 베타 락탐계의 경우 자가면역 용혈빈혈을 유발할 수 있으며, 트리메토프림-설파메톡사졸(trimethoprim-sulfamethoxazole)은 엽산 결핍에 의한 거대적혈모구빈혈을 유발할 수 있습니다. 과거에 많이 사용하였던 클로람페니콜(chlorampenicol)은 비가역적인 재생불량성 빈혈을 일으킬 수 있는데, 용량과 무관하게 발생하며, 투여 경로에 따라 경구, 직장, 국소 혹은 근육으로 투여 시에 발생하고, 정맥 투여로는 발생하지 않습니다. 혈소판 기능장애를 일으켜 출혈성 부작용을 일으키는 약제도 있습니다.

2. 과민반응

항생제에 의한 과민성 부작용으로 약열(약에 의한 발열), 약물 발진, 아나필락시스, 스티븐스존슨 증후군, 약물 유도성 전신홍반루푸스, 광독성 반응 등이 있습니다. 약열은 항생제의 가장 흔한 과민성 부작용으로, 입원환자 발열의 약 10~15%가 약열로 보고된 바 있습니다. 약열은 항생제에 의해서도 유발될 수 있으나, 항생제 이외의 약물에 의해서도 많이 유발되므로 약열을 일으킨 원인 약제를 찾기는 쉽지 않습니다. 감염증의 증상은 호전되고 있는데 특별한 원인 없이 다시 열이 나는 경우에는 약열이 아닌지 반드시 고려해야 합니다. 대개는 원인 약제를 끊은 후 72시간 이내에 정상 체온으로 회복됩니다. 약물 발진은 약열을 유발하는 거의 모든 약에 의해 발생할 수 있습니다. 국소적으로 가볍게 나타날 수도 있으나 전신성으로 심하게 나타날 수도 있습니다.

피부 소견은 반구진발진에서 표피가 벗겨지는 스티븐스존슨증후군까지 다양하게 나타날 수 있고, 출혈반 양상을 나타낼 수 있으며, 거의 모든 경우 임상경과에 따라 소양증(가려움증)이 동반됩니다. 반코마이신을 빨리 주입하는 경우 히스타민 매개반응으로 안면부위가 붉게 달아오르는 홍인증후군(redman syndrome)을 보일 수 있습니다.

아나필락시스는 베타락탐계 항생제에서 가장 빈번하게 나타나는데, 페니실린 쇼크가 여기에 해당됩니다. 약물 투여 전에 피부반응 검사로 선별검사를 시행하지만 페니실린 외에는 예측하기 어렵고, 페니실린의 경우도 100% 예측하지는 못합니다.

3. 신경계 부작용

항생제는 다양한 신경학적 부작용을 일으킬 수 있으며, 심각한 부작용에는 뇌염, 발작, 신경근육 차단, 근육 강직, 이(耳)독성, 실명 등이 있습니다. 신경근육 차단은 아미노글리코사이드계열 항생제를 폐에 분무형태나 복강 세척과 같이 다량으로 흡수될 때 발생할 수 있으며, 이런 경우 일시적인 호흡정지를 유발할 수 있습니다. 이독성은 아미노글리코사이드나 에리트로마이신을 비경구적으로 투여할 경우 가장 흔하게 발생할 수 있습니다. 이독성은 달팽이관 이상에 의한 청력소실과 전정기관 이상에 의한 어지럼증으로 구분되며, 아미노글리코사이드의 경우 대부분 이 두 가지가 모두 관련됩니다. 달팽이관 독성으로 인한 청력소실은 비가역적이며, 장기간 혈중 아미노글리코사이드 농도가 높게 유지된 경우에 발생합니다. 반면 어지럼증은 대개의 경우 약을 중단한 후 2~3일 이내에 없어집니다. 항생제와 관련된 실명은 매우 드문 부작용으로, 항결핵제 중 에탐부톨(ethambutol)에 의한 시신경 독성으로 유발될 수 있습니다. 체중 kg당 25 mg 이상의 용량으로 사용할 경우 발생할 수 있으며, 실명으로 이어질 수도 있습니다. 항결핵약 중 에탐부톨을 투약중인 환자가 책이나 신문을 읽을 때 시력변화를 느낀다면 정밀한 안과 검사를 받아야 합니다.

4. 심장 부작용

항생제는 심장 부작용을 잘 유발하지는 않으나, 퀴놀론과 마크로라이드계 항생제 중 일부가 심장 전도장애를 일으켜 심실성 부정맥 등의 부작용이 나타날 수 있습니다. 따라서 평소에 심장 전도장애가 있던 환자나 다른 심장전도 장애를 유발할 수 있는 약제를 복용 중인 환자가 해당 항생제를 사용할 경우 특히 주의해야 합니다. 드물게 저혈압을 유발시키는 경우도 있습니다.

5. 위장관 부작용

많은 약물들이 구역, 구토 등 위장관계 부작용을 유발하는데, 항생제도 예외는 아닙니다. 항생제 중에서는 마크로라이드(macrolide)계 항생제를 경구 투여할 때 부작용이 흔하며, 심한 경우에는 약물을 중단해야 할 수도 있습니다. 항생제 관련 설사는 다양한 기전으로 유발됩니다. 항생제가 대장의 상재균의 변화를 초래하여 독소를 분비하는 세균이 번식하면서 독소에 의한 설사를 하는 위막성 대장염이 일어나는 경우와, 대장의 상재균의 변화로 탄수화물 발효 장애를 유발하여 장관 내강의 삼투성 농도가 증가하여 설사가 일어나는 경우가 있습니다. 대개 근위부 위장관에서 90% 이상 흡수가 되는 경구용 항생제들은 구역, 구토, 자극성 설사와 관련이 없습니다.

6. 간 부작용

항생제에 의한 간 부작용으로는 약제 유도성 간염, 담즙 분비장애, 간 괴사 등이 있습니다. 경미하고 일과성인 혈청 아미노전이효소의 상승은 매우 다양한 약제에 의해 흔히 발생하며, 약제를 중단하면 수일 내에 회복됩니다. 담즙 분비장애는 항생제 이외의 약물에 의하여 흔히 유발되며, 항생제 중에는 에리트로마이신이 가장 흔한 유발 약제입니다. 
 

7. 신독성 부작용

신(콩팥)독성은 사구체성 혹은 세뇨관성 독성으로 나타나며, 다양한 항생제에 의하여 유발됩니다. 아미노글리코사이드와 반코마이신, 콜리스틴이 대표적인 신독성 항생제입니다.

아미노글리코사이드에 의한 세뇨관 기능장애는 대개 하루 여러 번 투여하는 요법을 2주 이상 정맥 투여 시 발생합니다. 아미노글리코사이드 사용을 가능한 2주 이내로 줄이고, 1일 1회만 투여하면 신독성 발생이 매우 낮습니다. 반코마이신은 기존의 신부전증, 다른 신독성 유발 약물과의 동시 투여, 고령, 탈수 등의 위험인자가 있을 때 신독성을 잘 유발합니다. 신독성이 유발된 경우 투여를 중단하면 대부분의 경우 신기능은 회복됩니다. 콜리스틴은 대부분 신장에서 대사되면서 구성물질이 세뇨관에 축적되면서 급성 세뇨관 괴사를 유발하면서 신독성이 발생하게 되는데, 콜리스틴을 사용하는 환자의 약 50%에서 발생합니다. 대부분 사용 5일 내에 신독성이 발생하고 고령, 패혈증, 다른 신독성 약제를 함께 사용하는 경우 발생 위험이 높다고 알려져 있습니다.

8. 기타 부작용

기타 부작용으로는 정맥염, 관절병증, 힘줄염과 힘줄 파열, 피부 변색 등이 발생할 수 있습니다. 특히 퀴놀론은 어린이의 연골형성을 방해하는 것으로 보고되어 있으므로 어린이에게 기본적으로 사용하지 않습니다. 그러나 2~4주 정도의 비교적 단기간 사용으로는 연골발생장애나 관절병증을 일으키지는 않습니다. 이와 같이 대부분의 항생제 관련 부작용은 약물을 중단하면 가역적으로 신속히 회복되지만, 아미노글리코사이드의 이독성과 같이 비가역적인 독성도 있으며, 스티븐스존슨증후군과 같이 매우 치명적인 부작용도 발생할 수 있으므로 항생제 사용 기간 동안에는 부작용의 징후에 대해 주의를 기울여야 합니다. 또한 아나필락시스로 인한 쇼크로 치명적인 결과를 초래할 수 있으므로 과거 부작용의 병력 조사를 소홀히 하지 말아야 합니다.

참고문헌

1. Mandell, G. L. (2000). Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases.  

2. Tamma, P. D., Aitken, S. L., Bonomo, R. A., Mathers, A. J., van Duin, D., & Clancy, C. J. (2023). Infectious Diseases Society of America 2023 Guidance on the Treatment of Antimicrobial Resistant Gram-Negative Infections. Infectious Diseases Society of America.

개요

1. 포경의 정의

포경이란 포피가 귀두를 덮고 포피의 끝(포피륜)이 좁아 귀두 뒤로 완전히 젖혀지지 않는 상태를 말합니다. 출생 당시 대부분의 남아는 포피가 귀두와 유착되어 있으나, 성장하면서 포피 안쪽에서 떨어져 나온 각질층이 뭉쳐 흰 치즈 모양의 귀두지(smegma)가 쌓이고, 간헐적인 발기가 반복되면서 사춘기 이후에는 대부분 포피를 완전히 젖힐 수 있게 됩니다.

간혹 포피를 강제로 뒤로 젖히려고 시도하는 경우가 있는데, 귀두의 자연적인 탈상피화를 방해하고 흉터성 포피륜을 만들어 이차성 포경을 유발할 수 있으므로 주의해야 합니다.  

치료의 적응증

포경과 관련해 나타나는 증상은 포경 자체보다 포피의 부종, 발적 및 고름분비물 등 염증 증상이나, 배뇨 시 소변이 가늘게 나오거나 통증을 느끼는 등의 배뇨 증상입니다. 이러한 증상이 반복적으로 나타나는 경우 포경수술을 시행합니다.

포경수술의 대표적인 적응증은 다음과 같습니다.

1. 귀두포피염

귀두와 포피의 염증으로, 포경수술을 받지 않은 남아에서만 생깁니다. 포피염은 포피에 염증이 생긴 국소 피부염으로 대개 저절로 좋아집니다. 때로는 감염이 귀두염을 초래하기도 하는데 병원을 찾아올 때 다음과 같은 증상을 호소합니다.

" 고추 끝이 빨갛게 부었어요."

" 고추 끝이 아파요." 

" 고추 입구에서 농이 나와요."

" 소변 볼 때 보채고 불편해해요."

실제 귀두 포피염이 발생한 아이의 음경을 보면 음경 끝 피부가 빨갛게 부어 있고, 요도 입구에 농처럼 보이는 탁한 분비물이 고여 있습니다.

귀두포피염은 경미한 경우 비누와 따뜻한 물로 하루에 2~3회 깨끗이 씻어주고 국소 항생제연고를 바르거나, 심한 경우 경구용 항생제를 복용하면 대개 잘 치료됩니다. 자주 재발하는 경우에는 급성염증을 치료한 후 포경수술을 시행합니다.

2. 감돈포경

좁고 단단한 포피륜의 둘레는 귀두의 둘레보다 좁기 때문에 포피를 무리하게 뒤로 젖히면 귀두 아래에서 음경을 조이게 됩니다. 포피륜의 압박에 의한 순환장애로 귀두의 부종과 종창을 유발하며, 장시간 지속되어 동맥혈류까지 차단되면 귀두의 괴사까지 초래할 수도 있습니다. 검사나 치료 목적으로 도뇨관을 삽입하기 위해 포피를 과도하게 젖힐 때 주로 발생합니다. 부종으로 부푼 포피와 귀두를 5분 정도 압박한 후 포피를 정상위치로 돌려주면 되는데, 심한 경우에는 국소 또는 전신마취를 하고 배부 절개술을 하거나 근본적인 치료로 포경수술을 시행할 수 있습니다.

포경수술의 이점은 성기를 청결하게 관리하고 귀두지에 의한 만성자극을 피하며, 포피내 병원균 번식에 따른 귀두포피염, 요로감염 및 음경암 등을 예방할 수 있다는 것입니다. 그러나 음경암 및 다른 성병의 예방에 큰 이익이 되지는 않으므로, 적당한 위생상태를 유지할 수 있다면 모든 남자에게 시행할 필요는 없습니다.

4. 포경수술의 시기

포경수술은 요로감염이나 방광요관역류가 있는 유아에서 요로감염을 예방하기 위한 경우 등 소아비뇨의학과 전문의가 필요하다고 판단할 경우에는 전신마취를 해서라도 수술할 수 있습니다. 그렇지 않은 경우에는 보통 국소마취가 가능한 초등학교 고학년 이후에 시행할 것을 권장합니다.

5. 포경수술의 금기증

요도입구가 비정상적인 위치에 생긴 요도하열이나 요도상열 등 음경 기형을 가진 경우는 포경수술의 절대 금기증에 해당합니다. 그 이유는 요도하열이나 요도상열 수술 시 포피를 이용하기 때문입니다. 음경기형이 있는 줄 모르고 지내다 포경수술을 하러 병원에 가서야 발견되는 경우도 있습니다.

또한 신생아에서 음경이 작거나 피부 속에 함몰되어 있는 경우, 음경굽이나 음경음낭부위 융합이 있는 경우에서도 포경수술만 단독으로 시행해서는 안됩니다.

출혈성 경향이 있으면 수술 후 지혈이 안 되어 문제가 생길 수 있기 때문에 포경수술을 권장하지 않습니다. 

치료 관련 검사

1. 포경수술이 꼭 필요한지, 금기증에 해당되지는 않는지 전문의에게 먼저 진찰을 받아야 합니다.

2. 가족력이나 과거 병력을 통해 출혈장애가 있는지 확인해야 하며, 필요한 경우 혈액검사를 통해 확인해야 합니다.

3. 일반적으로 국소마취를 시행하지만, 나이가 어린 경우 전신마취가 필요할 수 있습니다. 전신마취를 하는 경우에는 소아마취전문의가 있는 병원에서 포경수술을 시행할 것을 권장합니다.

치료 방법

1. 등쪽 절개법

음경을 위로(하복부 방향) 들어올렸을 때 앞쪽을 배쪽, 뒤쪽을 등쪽이라고 합니다. 등쪽 절개법은 포피의 등쪽을 절개하여 귀두를 노출시켜 포경이나 감돈포경을 예방하는 것입니다. 일반적으로 환상절제술에 비해 미용적인 측면에서는 떨어지지만, 수술이 간단하므로 심한 포경이나 감돈포경 같은 응급상황에서 시행할 수 있습니다.

등쪽 절개법은 포피를 뒤로 젖힌 후 좁은 부위를 세로 방향으로 자르고 가로 방향으로 봉합하여 여유가 생기도록 합니다. 봉합 후에는 다시 포피를 원상태로 덮어 놓기때문에 완전한 포경수술의 모양과는 조금 다릅니다.

2. 환상절제술

포피를 앞으로 당겨 귀두를 완전히 덮은 상태에서 수술 후 모양을 고려하면서 피부에 잘라 낼 부위를 환상으로 표시합니다. 이 후 표시한 선을 따라 수술용 칼을 이용하여 포피 피부에 환상으로 절개를 가합니다. 절개를 가한 부위의 피부를 잡고, 절제할 피부를 피하조직과 분리하여 피부만 잘라 냅니다. 출혈 부위를 결찰하거나 지혈한 후 피부를 흡수성 봉합사로 봉합합니다. 소독 후 바셀린 거즈나 항균거즈로 감싸고 압박붕대를 감아 줍니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

포경수술 후 합병증의 빈도는 0.2~5% 정도입니다.

가장 흔한 것이 수술 후 출혈입니다. 보통 저절로 멈추거나 가볍게 압박해주면 조절이 되나, 출혈이 지속되면 해당 혈관을 찾아 묶어줘야 합니다.

포피를 과도하게 제거하면 봉합한 부위가 벌어지거나, 발기되면서 통증을 유발할 수 있습니다. 반대로 포피를 덜 제거하면 과도하게 남아 다시 귀두를 덮을 수 있습니다.

수술 후 압박붕대를 너무 강하게 감으면 소변을 보지 못하거나 혈류장애로 인해 귀두 조직의 손상이 발생할 수 있습니다.

외요도구 협착은 노출된 외요도구의 염증으로 생기는데, 신생아에서 포경수술을 한 경우 몇 주 동안 기저귀를 교환할 때 외요도구에 바셀린 연고를 발라주면 외요도구 협착을 예방하는 데 도움이 됩니다.

치료 후 관리

수술 후 관리의 목적은 출혈과 감염을 방지하고, 유착과 음경 함몰 등 합병증을 줄이는 데 있습니다.

수술 직후 몇 방울의 피나 진물이 나올 수 있고, 봉합 부위에 노란색의 부드러운 딱지가 앉습니다. 이것은 정상적으로 피부가 재생되면서 생기는 것으로 적절한 시기에 자연스럽게 떨어지기에 억지로 제거할 필요는 없습니다. 수술한 의료기관의 지침에 따라 다를 수 있지만 압박붕대는 보통 수술 3~5일 후에 제거하며, 샤워는 1주일 정도 후에 가능합니다.

개요

[정의]

특발성 저신장(Idiopathic Short Stature, ISS)은 다른 의학적 원인 없이 연령과 성별에 따른 성장곡선에서 어린이의 키가 하위 3백분위수 이하(또는 -2 표준 편차 이하)에 속하는 상태를 의미합니다. 특발성 저신장에는 가족성 저신장(Familial Short Stature 또는 Genetic Short Stature)과 체질성 성장지연(Constitutional Delay of Growth and Puberty, CDGP)으로 인한 저신장, 성장을 저해하는 질환이 있을 것으로 추정되나 현재의 의학지식으로는 명확한 원인을 찾을 수 없는 어린이를 모두 포함합니다.

[역학]

특발성 저신장은 전 세계적으로 어린이의 약 2~3%가 진단받는 일반적인 저신장의 원인 중 하나입니다. 저신장 진단을 받은 어린이 중 약 60~80%가 이에 해당하며, 특히 남자 어린이에서 더 흔하게 나타납니다. 이는 사회적으로 남성의 작은 키를 더 심각하게 받아들이는 경향이 영향을 미쳤을 수 있습니다. 한국에서도 특발성 저신장의 유병률은 전 세계와 유사한 수준으로, 약 1~3%의 어린이의가 해당 진단을 받을 수 있는 것으로 추정됩니다.

치료 관련 검사

특발성 저신장을 진단하기 위해서는 다른 원인에 의한 저신장을 먼저 배제하는 과정이 중요합니다. 특발성 저신장은 성장호르몬 자극검사에서 호르몬 분비가 정상이고, 부당경량아로 태어나지 않았으며, 신체 비율이 정상이고 칼로리 섭취가 충분하며, 전신 질환이나 정신질환이 없는 경우에 진단할 수 있습니다. 어린이의 성장 패턴과 전반적인 신체 상태를 종합적으로 평가하기 위해 다양한 검사를 시행하며, 정확한 진단과 치료는 소아내분비 전문의의 평가와 상담을 통해 이루어져야 합니다.

1. 병력 조사

• 가족력: 부모와 형제자매의 키와 성장 패턴을 조사하여 유전적인 영향을 평가합니다.

• 출생 정보: 출생 시 체중과 키, 임신 기간, 출생 시 발생한 합병증 등을 평가합니다.

• 과거의 건강기록: 영양 상태, 만성 질환, 심각한 질병으로 인한 입원 또는 수술 기록 등 중요한 건강 이력을 확인합니다.

2. 신체 검사

• 성장 곡선 평가: 성별과 연령에 따른 성장 곡선을 참고하여 어린이의 키, 체중, 체질량지수(Body Mass Index, BMI)를 확인합니다.

• 신체 비율 측정: 팔과 다리의 길이, 신체 비율을 측정하여 비정상적인 체형 유무를 파악합니다.

• 2차 성징 평가: 사춘기 시작과 관련된 신체적 변화를 확인하여 발달 상태를 평가합니다.

• 다른 질환에서 나타날 수 있는 특징적인 신체상의 변화가 있는지 확인합니다.

3. 뼈 나이(Bone age) 평가

• 손목 X선 촬영: 왼쪽 손과 손목의 X선을 촬영하여 뼈 나이를 평가합니다. 이 평가를 통해 어린이의 실제 연령(만 나이)과 비교하여 성장 속도를 예측할 수 있습니다.

4. 호르몬 검사

• 성장호르몬 자극 검사: 성장호르몬 결핍 여부를 확인하기 위해 여러 자극제를 사용하여 성장호르몬 반응을 평가합니다.

• 갑상선 기능 검사: 갑상선 저하증에 의한 저신장 가능성을 배제하기 위해 갑상선 기능을 검사합니다.

• 인슐린유사성장인자(Insulin-like Growth Factor 1, IGF1) 및 인슐린유사성장인자 결합 단백질(Insulin-like Growth Factor Binding Protein-3, IGFBP-3) 측정: 인슐린유사성장인자와 인슐린유사성장인자 결합 단백질 수치를 측정하여 성장호르몬 축(Growth Hormone axis, GH axis)의 기능을 평가합니다.

5. 염색체 및 유전자 검사

• 염색체 검사: 여자 어린이의 경우 터너증후군과 같은 염색체 이상을 배제하기 위해 염색체 검사를 시행합니다.

• 유전자 검사: 저신장을 유발할 수 있는 특정 유전자의 변이 여부를 확인합니다(예: SHOX 유전자 변이, 누난 증후군, 저신장 관련 유전자 검사).

6. 기타 검사

• 영양 상태 평가: 혈액 검사를 통해 철분, 비타민 D 등의 영양 상태를 포함한 기본적인 영양 상태를 확인합니다.

• 만성 질환 검사: 만성 질환이 의심될 경우 관련 검사를 시행하여 저신장의 원인을 파악합니다.

7. 성장 관찰

• 성장 속도 평가: 일정 기간 동안(보통 6개월 이상) 어린이의 성장 속도를 관찰하고, 성장 패턴을 분석하여 정상보다 성장 속도가 느린 경우 추가 검사가 필요할 수 있습니다.

관련 질환

1. 가족성 저신장(Familial Short Stature 또는 Genetic Short Stature)

부모나 가까운 친척 중에 키가 작은 사람이 있는 경우, 저신장은 유전적인 요인에 인해 발생하며 전반적인 건강 상태는 양호한 경우가 많습니다. 성장호르몬 결핍증이나 기타 내분비적, 유전자 이상과는 관련이 없으며, 어린이의 키도 부모의 유전적 키의 범위 내에 속합니다. 이러한 경우 대체로 특별한 치료가 필요하지 않으며, 가족과 어린이가 이를 이해하고 받아들이는 것이 중요합니다. 그러나 부모나 어린이가 요구하거나 심리적 스트레스나 사회적 요인이 있는 경우에는 성장호르몬(Growth Hormone, GH)치료를 고려할 수 있습니다. 이 치료는 어린이의 최종 성인 키를 약간 증가시킬 수 있으나, 항상 권장되는 것은 아닙니다.

2. 체질성 성장지연(Constitutional Delay of Growth and Puberty, CDGP)

일반적으로 건강한 어린이나 청소년에서 성장과 사춘기 발달이 일시적으로 지연되지만, 결국 정상적인 성인 키와 성숙도에 도달하는 경우를 의미합니다. 체질성 성장지연은 주로 남자 어린이에게 흔하며, 가족 중에서도 유사한 성장 패턴을 보인 사례가 많습니다. 체질성 성장지연을 겪는 어린이는 성장 속도가 다소 느리지만, 사춘기가 시작되면서 성장 속도가 가속화되어 성인이 되면 최종 키가 정상 범위 내에 도달하게 됩니다. 대체로 치료가 필요하지 않으며, 가족과 어린이가 잘 이해하고 받아들이는 것이 중요합니다. 그러나 성장 속도가 매우 느리거나 심리적 요인이 큰 경우에는 성장호르몬 치료를 고려할 수 있으며, 신중한 결정이 필요합니다.

3. 터너증후군

하나의 X염색체가 완전히 또는 부분적으로 결손된 여성에서 나타나는 유전 질환으로, 저신장과 사춘기 부전, 심혈관계 이상을 동반합니다. 성장호르몬 치료는 터너 증후군 환자에서 성장촉진에 효과가 입증되었습니다.

4. 누난 증후군

유전자 돌연변이에 의해 발생하는 질환으로, 저신장과 심장기형 등 여러 신체적 특징과 발달 장애를 초래할 수 있습니다. 주요 증상으로는 특이한 얼굴 형태(멀리 떨어진 눈, 처진 눈꺼풀, 낮게 위치한 귀), 심장 기형(주로 폐동맥 협착 및 비대성 심근병증), 인지 발달 지연, 흉부 변형(오목가슴 또는 새가슴)이 있습니다. 저신장과 사춘기 지연도 나타날 수 있으며, 남녀 모두에게 발생할 수 있습니다.

5. 유전자 이상

SHOX 유전자 결핍증, 프래더-윌리 증후군(Prader-Willi Syndrome), 러셀-실버 증후군(Russell- Silver Syndrome), 윌리엄스 증후군(Williams Syndrome), 연골무형성증과 같은 골격질환에서 유전자 이상으로 인한 저신장이 나타날 수 있습니다. 각 질환은 유전자 검사와 임상적 평가를 통해 진단할 수 있습니다.

치료 방법

특발성 저신장 치료로는 성장호르몬 치료가 있으며, 이는 성장 속도를 증가시키고 최종 성인 키 향상에 도움을 줄 수 있습니다. 미국에서는 2003년, 한국에서는 2009년에 특발성 저신장 어린이에게 성장호르몬 치료가 승인되었습니다. 특발성 저신장 어린이의 대부분은 뇌하수체기능저하증 치료에 사용되는 용량과 유사한 용량의 성장호르몬 치료를 통해 성장 속도의 증가 효과를 보이는 경향이 있습니다.

1. 성장호르몬의 작용

성장호르몬은 뇌하수체 전엽에서 분비되며, 직접적으로 뼈와 근육 같은 조직에 작용하여 성장을 촉진하는 동시에 간에서 인슐린유사성장인자를 생성하게 합니다. 인슐린유사성장인자는 성장호르몬의 주요 매개체로서 체내 성장과정을 돕습니다. 또한, 성장호르몬은 세포 성장, 단백질 합성, 지방 분해, 혈당 조절 등 다양한 신진대사 과정에도 중요한 역할을 담당합니다.

2. 치료 방법

성장호르몬은 보통 피하 주사로 하루에 한 번 투여하며, 치료 초기 첫해에 최대 효과를 보입니다. 이때 성장 속도는 연령 대비 95백분위수 이상을 나타내는 경우가 많고, 시간이 지나면서 서서히 감소하는 경향이 있습니다. 만약 성장 속도가 25백분위수 이하로 떨어지면, 약물 용량 조정 또는 약물 투여 준수 여부를 점검해야 하며, 인슐린유사성장인자 수치는 약물 투여 준수도를 평가하는 객관적인 지표로 활용될 수 있습니다.

3. 치료시기 및 기간

성장호르몬 치료는 가능하면 이른 시기에 시작하여 또래 간의 키 차이를 줄이고 최종 성인 키에 긍정적인 영향을 주는 것이 중요합니다. 치료는 성장판이 닫힐 때까지, 즉 사춘기 말기나 그 전까지 지속합니다. 치료 중단은 성인 키에 근접했을 때(키 성장 속도 2 cm/년 또는 남아의 경우 뼈나이 >16세, 여아의 경우 >14세) 고려할 수 있습니다. 또한, 환자와 가족이 치료 효과에 만족하는지, 치료 비용 대비 효과가 적절한지, 또는 환자가 원하는 경우 치료 지속 여부를 결정할 수 있습니다.

4. 최종 성인 키 증가

특발성 저신장 어린이의 경우, 성장호르몬 치료로 예측된 성인 키보다 약 5~7.5 cm 정도 최종 성인 키가 증가하는 경향이 있습니다. 치료 효과는 어린 나이에 시작할수록, 뼈 나이가 실제 연령보다 어릴수록, 중간부모키(Midparental height)와 치료 시작 당시 어린이의 키가 클수록, 그리고 첫 해의 치료반응이 좋을수록 더 커질 가능성이 높습니다.

5. 효과에 대한 변이

어린이의 유전적 요인, 성장판의 상태, 치료 시작 시기와 기간, 그리고 사춘기 상태에 따라 성장호르몬 치료의 반응과 최종 성인 키의 증가 정도는 상당히 달라질 수 있습니다. 이로 인해 일부 특발성 저신장 어린이는 기대한 만큼의 키 증가를 얻지 못할 수 있습니다.

현재로서는 어떤 특발성 저신장 어린이가 성장호르몬 치료를 통해 성인 키가 더 증가할지, 또는 제한될지를 정확히 예측할 수 있는 신뢰할 만한 방법은 없습니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

특발성 저신장 환자에서 성장호르몬 치료를 시행할 경우 발생할 수 있는 부작용은 다른 적응증으로 치료를 받는 어린이들(예: 성장호르몬 결핍증)에서 보고된 것과 유사합니다. 다행히도 대부분의 부작용은 드물고 경미한 편이며, 정기적인 병력 조사와 신체 검사를 통해 부작용을 조기에 확인할 수 있습니다. 부작용이 발견되면, 필요에 따라 일시적으로 용량을 조정하거나 치료를 중단하는 것도 고려할 수 있습니다.

[성장호르몬 치료와 관련된 잠재적인 부작용]

1. 두개내압 상승으로 인한 두통

드물게 뇌 내부의 압력이 증가해 두통, 구역감, 시야 장애가 나타날 수 있습니다. 이러한 증상은 보통 치료 초기나 용량을 조정할 때 발생하며, 치료를 중단하면 대부분 회복됩니다.

2. 피부 발진

주사 부위에 가려움증이나 발진이 생길 수 있지만, 이는 대개 일시적이고 경미한 반응입니다. 심한 알레르기 반응은 매우 드물게 발생합니다.

3. 갑상선 저하증

성장호르몬은 갑상선 호르몬 수치에 영향을 미칠 수 있어 드물게 갑상선 기능 저하증이 유발될 수 있습니다. 이 경우 피로감, 체중 증가 등의 증상이 나타나며 필요에 따라 갑상선 호르몬 보충 치료가 권장됩니다.

4. 혈당 상승

성장호르몬 치료는 인슐린 저항성을 일시적으로 증가시킬수 있습니다. 이는 인슐린이 체내 포도당을 효율적으로 이용하지 못하게 하여 혈당을 높이는 경향을 유발할 수 있습니다. 그러나 대부분의 어린이와 청소년에서는 이러한 변화가 경미하며, 임상적으로 의미있는 고혈당이나 당뇨병으로 이어지는 경우는 드뭅니다.

특발성 저신장 환자들은 대체로 혈당이 안정적으로 유지되지만, 성장호르몬 치료 중 매우 드물게 제2형 당뇨병이 발생한 사례도 있습니다. 특히 당뇨병의 가족력이 있는 환자나 비만과 같은 고위험군 환자는 신중한 관찰이 필요합니다.

따라서 특발성 저신장 환자에서는 혈당을 정기적으로 모니터링하는 것이 필수는 아니지만, 치료 초기나 용량 조정 시 혈당 변화를 관찰하는 것이 좋습니다. 특히 비만, 대사증후군, 당뇨병 가족력 등 당뇨병의 위험 요인을 가진 환자는 성장호르몬 치료 시에 포도당 대사 상태를 평가하는 것이 좋습니다. 만약 아이가 과도한 갈증, 잦은 소변, 피로감 등 고혈당 증상을 보인다면 즉각적인 혈당 검사가 필요합니다.

5. 척추측만증

척추측만증은 사춘기 급성장 시기에 발생하거나 악화될 가능성이 높습니다. 성장호르몬 치료는 척추측만증을 직접적으로 유발하는 원인은 아니지만, 치료를 통해 키가 빠르게 자랄 때 기존의 척추측만증이 있는 경우 상태가 악화될 수 있습니다. 특히 사춘기 초기에 성장호르몬 치료를 받는 아이들은 주기적인 신체 검사를 통해 척추측만증의 유무나 진행 여부를 확인하고 모니터링하는 것이 중요합니다.

6. 대퇴골두 골단 분리증(Slipped Capital Femoral Epiphysis, SCFE) 위험 증가

대퇴골두 골단 분리증은 성장기 청소년에서 발생하는 고관절 질환으로, 대퇴골두가 대퇴골 경부에서 미끄러지듯 어긋나는 상태를 말합니다. 비만이나 호르몬 불균형 등 급성장기와 관련된 여러 요인들이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 성장호르몬 치료 초기에는 키가 빠르게 커질 때 고관절의 성장판에 부하가 걸려 드물게 대퇴골두 골단 분리증이 발생할 수 있습니다. 따라서 아이가 고관절 통증을 호소하거나 절뚝거리는 경우에는 즉시 진료를 받아야 합니다.

특발성 저신장 어린이에서 성장호르몬 치료가 사춘기의 시작과 진행을 가속화하여, 초기 몇 년 동안 관찰된 키 증가 효과를 상쇄할 수 있다는 우려도 있었습니다. 그러나 유럽의 특발성 저신장 연구에서는, 높은 용량의 성장호르몬을 투여 받은 그룹에서 사춘기나 골 성숙이 조기에 진행된다는 증거가 발견되지 않았습니다. 따라서 성장호르몬 치료가 사춘기 가속화에 미치는 영향은 현재까지 입증되지 않았습니다.

예방

특발성 저신장은 유전적 요인이나 알려진 특정 원인 없이 발생하는 저신장으로, 질병이나 환경적 요인에 의해 유발되는 것이 아닙니다. 따라서 이를 예방할 수 있는 특별한 방법은 없습니다. 하지만, 일반적인 성장과 발달을 최적화하기 위해 건강한 생활 습관과 관리를 권장할 수 있습니다.

• 균형 잡힌 영양 섭취: 영양 결핍은 성장에 영향을 미칠 수 있으므로, 단백질, 비타민, 미네랄이 풍부한 균형 잡힌 식단을 유지하는 것이 중요합니다.

• 적절한 운동: 규칙적인 신체 활동은 건강한 성장과 발달을 촉진할 수 있습니다.

• 정기적인 건강 검진: 소아청소년과 의사와의 정기적인 영유아 검진 및 키, 체중의 측정을 통해 성장 패턴을 모니터링하고, 이상이 있는 경우 조기 발견과 대응이 가능하도록 합니다.

• 정신적·정서적 지원: 성장 문제로 인한 스트레스나 자존감 저하를 예방하기 위해 아이에게 정서적 지원을 제공하고, 긍정적인 자아상을 형성하도록 돕습니다.

• 건강한 수면 습관: 성장호르몬은 주로 수면 중에 분비되기 때문에, 충분하고 규칙적인 수면을 취하는 것이 중요합니다.

참고문헌

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6. Sperling, M. A. (Ed.). (2020). Sperling pediatric endocrinology (5th ed.). Elsevier.

개요

턱교정 수술은 아래위 치아의 맞물림의 이상이 너무 심해 교정 치료만으로는 치료할 수 없는 경우 또는 교정 치료만으로는 얼굴 모양의 개선이 불완전할 때, 턱뼈의 모양을 바로잡기 위해 시행됩니다. 턱교정 수술은 수술 교정이라고도 불립니다. 성장기 아이들의 경우 교정 치료를 통해 골격 문제를 개선하여 수술을 피할 수도 있지만, 성장이 종료된 성인의 경우에는 골격 부조화를 개선하려면 수술이 필요합니다.

턱교정 수술은 교정 의사와 구강악 안면외과의사가 함께 시행합니다. 대개 교정 의사가 교정 치료를 통해 치아를 적절히 위치시킨 후, 구강악 안면외과 의사가 수술을 통해 한쪽 혹은 위ᆞ아래 턱뼈를 올바른 자리로 재위치시키는 수술을 합니다.

턱 부위의 수술은 단순한 미적인 성형 수술이 아니며 많은 요소를 고려해야 하는 기능적인 수술입니다. 우선 턱 부위는 치아의 맞물림과 밀접한 관계가 있어서 턱교정 수술은 턱뼈에 심겨 있는 치아도 함께 움직이게 되는 과정입니다. 따라서 턱교정 수술 시에는 위아래 치아의 맞물림을 바로잡아주는 교정 치료가 필요합니다. 또한 턱 부위 수술은 턱관절의 운동에도 큰 영향을 미칩니다. 이는 턱교정 수술이 반드시 교정 의사와 구강악 안면외과 의사의 긴밀한 협조하에 시행되어야 하는 이유입니다.

수술 전 교정 치료는 다음과 같은 목적을 가집니다.

- 삐뚤삐뚤한 치아를 가지런하게 만듭니다.

- 아래위 치아들을 각각의 턱뼈에 대해 올바른 위치로 이동시킵니다.

- 수술하고 나서 아래위 치아가 잘 맞도록 위아래의 조화를 맞춥니다.

일반적으로 턱교정 수술 전에 충분한 기간의 교정 치료가 필요합니다. 수술 전에 교정 치료로 치아 위치를 바로잡지 않고 수술했을 때 턱뼈를 원하는 위치에 두기 어려울 수 있습니다. 그 경우 무리하여 수술하더라도 턱뼈 위치가 변하면서 결과가 만족스럽지 못할 수 있습니다.

턱교정 수술 전 어느 정도 기간의 교정 치료가 필요한지는 환자의 치열과 골격 상태에 따라 차이가 납니다. 즉, 수술 후 외모 개선이 가장 예쁘고 안정적으로 되게 하려면 치아를 얼마나 움직여야 할지 예상하고 그에 따라 교정 치료 기간을 정합니다. 대개 수술 전에 6개월~1년 이상의 교정 치료를 해서 수술할 때 치아 맞물림이 완벽하게 맞는 것을 목표로 합니다. 요즘은 교정 치료와 수술 기술의 발달로 수술 전의 교정 치료 기간이 많이 단축되고 있습니다. 때에 따라서는 교정 치료가 2~4개월에 끝나기도 합니다.

간혹 턱교정 수술을 먼저 하기도 합니다. 수술 전 치아 위치를 전혀 움직이지 않아도 수술하는 데 방해가 되지 않고 수술 후에도 개선된 외모가 그대로 유지될 것으로 판단되는 경우에는 수술 전 교정 없이 수술을 먼저하고 수술 후 교정 치료로 충분히 성공할 수 있습니다.

치료의 적응증

아래위 치열이 잘 맞물리지 않거나 아래위의 턱뼈의 크기나 위치에 이상이 있는 경우에 턱교정 수술이 필요합니다. 아래위 턱의 크기 차이가 심하면 씹는 기능이나 발음에 문제가 발생하고 보기에도 좋지 않습니다.

턱교정 수술이 필요한 경우는 다음과 같습니다.

- 음식물을 씹거나 깨물기 어렵거나 삼키기 어려운 경우

- 발음에 이상이 있는 경우

- 만성적으로 턱뼈 주위에 통증이 있는 경우

- 치아가 비정상적으로 많이 닳아 없어진 경우

- 앞니가 닿지 않는 경우(앞니로 끊어 먹을 수 없는 경우)

- 앞니만 닿고 어금니가 닿지 않는 경우

- 비대칭 얼굴인 경우(얼굴이 비뚤어진 경우)

- 사고 등으로 얼굴에 손상을 입은 경우

- 심한 주걱턱이나 무턱인 경우

- 입술을 다물기가 힘든 경우

물론 위의 경우 모두가 전부 수술을 받아야 하는 것은 아니지만 수술이 필요한 경우인지, 수술이 필요한 경우이지만 수술을 하지 않고 교정 치료만으로 개선할 수 있을지, 수술이 필요 없는 경우인지 등은 여러 가지 검사를 거쳐야 진단받을 수 있습니다.

치료 관련 검사

턱교정 수술 여부 진단 과정에는 교정 의사와 구강악 안면외과 의사가 함께 참여합니다. 우선 교정 의사와 상의하는 것을 추천합니다. 교정 의사는 치료를 시작하기 전 환자가 가진 궁금증에 관해 이야기하고 치료 과정에 관해 상담하는 시간을 갖습니다. 환자는 치료 과정, 즉 수술 전 교정 치료, 턱교정 수술, 수술 후 교정 치료에 대해 충분히 이해해야 합니다. 또 장기간의 치료이므로 마음의 준비를 해야 합니다. 몇몇 경우에서는 정신과적 상담이 치료 과정의 중요한 부분이 될 수도 있습니다.

모든 검사 결과를 토대로 한 분석에 따라 수술이 필요한 경우인지 아니면 교정 치료만으로 개선 가능한지 판단이 이루어지며, 환자는 각각의 장ᆞ단점도 설명을 들을 수 있습니다. 수술이 필요한 경우 환자는 복용하는 약이 있거나, 앓고 있는 만성 질환이 있다면 반드시 교정 의사 또는 구강악 안면외과 의사에게 알려주어야 합니다.

치료 방법

1. 수술 전 준비과정

수술 전 교정 치료 동안 교정 의사는 아래위 치아의 본을 떠서 맞추어보고 치료의 진행을 판단하는 일들을 하게 됩니다. 이러한 모형을 통해 교정 의사는 곧 수술할 시기가 가까이 왔다는 것을 판단하게 됩니다. 수술 전에는 아래위의 교정용 철사를 매우 단단한 것으로 바꾸어 넣습니다. 대개 스테인리스 스틸 재질의 굵은 교정용 철사가 사용됩니다. 그리고 수술 준비를 계획 합니다. 수술 준비는 처음 치료를 시작할 때와 같이 본을 뜨고 사진을 찍고 X-레이를 찍습니다. 그리고 최종적으로 만들어진 모형에서 수술 후 윗니와 아랫니가 잘 맞물리도록 하고 교합 장치를 제작합니다.

2. 수술 후 교정 치료

본인이 느끼기에 괜찮다면 퇴원 직후부터 출근하거나 학교에 가도 됩니다. 대략 2주일 정도면 부기가 빠지므로 얼굴 모양이 달라집니다. 퇴원 후 약 3~4주 뒤부터 마무리 교정을 받게 됩니다. 정기적으로 교정 의사와 구강악 안면외과 의사를 만나게 될 것이고, 이 시기의 일정은 매우 중요하니 꼭 지켜야 합니다. 또 구강 위생에도 상당히 신경 써야 합니다. 수술 후 교정 치료는 대개 수술 후 4~6주 후부터 시작되고 대략 6개월에서 1년쯤 걸립니다. 이 시기에는 수술 전 교정 치료와 수술만으로 완전하게 해결하지 못하는 몇몇 치아 이동이 이루어지고, 치아가 더욱더 잘 맞물리도록 고무줄을 사용하기도 합니다. 대개 6개월에서 12개월 정도의 수술 후 교정이 끝나면 모든 치료 과정이 끝납니다.

치료 후 관리

턱교정 수술 후 관리

교정 장치가 부착된 상태에서 수술을 받게 됩니다. 수술 직후에는 입술과 뺨 부위가 많이 붓지만 붓는 것은 정상적이고 곧 가라앉으니 걱정할 필요는 없습니다. 처음 며칠간은 전신 마취 시 사용했던 장치 때문에 코가 막히고 아프거나 목구멍이 따끔거릴 수 있지만, 이것 역시 곧 괜찮아집니다. 수술 후의 불편은 심하지 않으며 약을 통해 조절되니 너무 걱정하지 않아도 됩니다.

대개 빠른 치유를 위해서 아래위 턱을 움직이지 않도록 고정해 놓게 됩니다. 요즘은 수술한 턱뼈를 작은 나사못으로 내부에서 단단히 고정하므로 장기간 아래위 턱을 묶어놓지 않으므로 환자의 불편이 많이 줄어들었습니다. 이렇게 아래위 턱이 움직이지 않도록 고정된 상태에서는 유동식을 섭취해야 하며, 체중 감량도 다소 있습니다.

개요

콘택트렌즈는 눈의 전면, 주로 각막에 장착하여 시력을 교정하기 위해 주로 사용되며, 안구표면의 치료 및 미용적 목적을 위해 사용되기도 합니다.

레오나르도 다 빈치(Leonardo da Vinci)는 1508년 자신의 저서 Codex of the eye에서 사람이 유리 그릇에 담긴 물 속에 얼굴을 담그면 각막의 굴절정도가 바뀐다는 점을 묘사함으로써, 콘택트렌즈의 개념을 처음 제시하였습니다. 이후 데카르트(Rene Descartes) 및 토마스 영(Thomas Young), 허셜(Sir John F.W. Herschel) 등이 콘택트렌즈의 개념을 발전시켰고, 1888년 비로소 유리로 만들어진 콘택트렌즈가 최초로 발표되었습니다.

1930년대부터 유리 대신 PMMA(polymethyl methacrylate lens) 플라스틱으로 만들어진 하드콘택트렌즈가 사용되었고, 1960~1970년대에는 하이드로겔(hygrogel)로 만들어진 소프트콘택트렌즈가 개발되어 미국 식품의약청(FDA) 승인을 받으면서 널리 보급되기 시작하였으며, 산소투과성이 높은 산소투과경성(rigid gas permeable, RGP)렌즈가 개발되었습니다. 1990년대에는 소프트콘택트렌즈이면서도 산소투과율을 획기적으로 높인 실리콘하이드로겔렌즈(silicone hydrogel lens)가 시판되어 연속착용렌즈 및 매일착용렌즈로 널리 사용되기 시작하였습니다. 

치료의 적응증

콘택트렌즈 적용의 주된 목적은 근시, 난시, 원시 등 굴절이상을 교정하여 시력을 개선하는 것입니다. 콘택트렌즈는 흔히 미용을 위한 목적으로 안경 착용을 원하지 않는 경우에 사용됩니다. 하지만 안경만으로는 충분한 시력교정 효과를 얻을 수 없는 고도근시, 심한 난시, 양안 부등시(흔히 짝눈이라고 불리며, 두 눈의 굴절 정도 차이가 커서 안경을 쓰면 어지러운 경우), 심한 원시(특히 수술이나 외상 등으로 수정체가 제거된 경우), 부정난시(각막표면이 불규칙한 경우), 원추각막(각막 표면이 돌출된 경우) 등에 적용될 수 있으며, 이와 같은 경우 콘택트렌즈는 안경에 비해 보다 우수한 시력교정 효과를 보입니다.

또한 콘택트렌즈는 각막상피 재생장애, 수포각막병증, 실모양각막염, 노출각막염 등이 있는 경우 치료 목적으로 적용할 수 있습니다. 이외에 치료 목적이 아닌 미용을 위한 목적으로 미용컬러콘택트렌즈(홍채렌즈, 서클렌즈 등) 등이 사용되고 있습니다. 

치료 방법

1. 기능에 따른 분류

1) 시력교정용 콘택트렌즈

시력교정용 콘택트렌즈는 근시, 난시, 원시 등의 굴절이상을 교정하여 시력을 개선하기 위해 사용하는 렌즈입니다. 소프트콘택트렌즈와 RGP렌즈(요즘 흔히 하드렌즈로 부름) 모두 각각 근시 교정용, 난시 교정용, 원시 교정용, 노안 교정용 렌즈가 있습니다. 

각막교정렌즈(orthokeratology lens, ortho-K lens, 역기하렌즈, 드림렌즈)는 밤에 자는 동안 착용하여 각막의 형태를 변화시켜 일시적으로 근시와 난시를 감소시키기 위해 개발되었습니다. 일반 렌즈는 중심부가 가파르고 주변부로 갈수록 편평한 반면, 각막교정렌즈는 중심부가 편평하고 주변부가 가파르기 때문에 역기하렌즈라고도 불립니다.

최근 학령기 아동에게 각막교정렌즈를 적용한 경우에서 근시진행을 억제하는 효과가 있다는 연구결과들이 보고되고 있습니다. 2015년 8~16세의 미국 동아시아계 학생 26명을 대상으로 진행한 연구에서, 한쪽 눈에는 1년 동안 각막교정렌즈를 착용하고 다른 쪽 눈에는 RGP렌즈를 착용하였을 때, 각막교정렌즈를 착용한 눈에서 유의하게 근시진행 및 안축장(눈의 앞뒤 길이)의 증가가 억제되었다고 보고되었습니다. 또한 2015년에 발표된 연구에서는, 미국의 8~14세 청소년들을 대상으로 3년 동안 각막교정렌즈를 낀 환자 172명과 소프트콘택트렌즈를 낀 대조군 110명을 비교하였을 때 각막교정렌즈를 낀 환자들의 근시가 유의한 정도로 덜 진행되었음이 보고되었습니다. 2020년 미국안과학회는 최근 진행된 13개의 연구 결과들을 종합하여, 각막교정렌즈를 2년간 착용하였을 경우 안축장의 증가를 50% 억제할 수 있고, 이는 약 0.5 디옵터의 근시진행을 억제하는 효과에 해당한다고 발표하였습니다. 학령기의 근시진행이 대부분 안축장 증가에 의해 발생하므로, 각막교정렌즈의 착용을 통해 안축장의 증가를 억제함으로써 근시진행을 억제할 수 있을 것으로 생각됩니다.

색각보정렌즈는 색각이상이 있는 환자가 색을 구별을 할 수 있도록 도와주는 렌즈입니다. 소프트콘택트렌즈에 다양한 필터를 착색하여 색각 인식을 향상시켜주는 것으로, 국내에는 크로마젠렌즈가 시판되고 있습니다.

2) 치료용 콘택트렌즈

치료용 콘택트렌즈는 손상된 각막표면에 일종의 붕대로 작용하여 각막표면의 재생을 촉진하고 통증을 완화하도록 사용되는 소프트콘택트렌즈로, 안약이 눈에 흡수되는 것을 촉진하는 효과도 보고되었습니다. 치료용 콘택트렌즈는 심한 안구건조증, 수포각막병증, 반복각막진무름, 실모양각막염, 외상에 의한 각막상피손상 및 각막열상 등에 사용되고, 최근에는 굴절교정레이저각막절제수술, 특히 라섹 수술 후 통증의 완화를 위해 널리 사용되고 있습니다.

3) 미용컬러콘택트렌즈

미용컬러콘택트렌즈는 주로 소프트콘택트렌즈에 특수한 착색 처리를 한 렌즈로, 여러가지 색깔을 사용하여 눈의 색깔을 바꾸어 주는 목적으로 사용됩니다. 

• 서클렌즈: 렌즈의 테두리 부분에 색깔을 넣어(국내에서는 주로 검은색) 눈동자를 뚜렷하고 커 보이게 하는 효과가 있습니다.

• 홍채렌즈: 실명으로 보이지 않는 눈에서 각막혼탁, 홍채손상, 무홍채증 등으로 눈의 색이 정상과 다르게 보일 때 미용적 목적으로 사용되는 렌즈입니다.

흔히 미용컬러콘택트렌즈는 의료용품이 아닌 미용용품으로 인식되어 인터넷에서 무자격자가 판매하거나, 무허가 업체의 조잡한 제품이 사용되기도 합니다. 심지어 하나의 미용컬러콘택트렌즈를 친구들끼리 돌려가며 사용하기도 하는 등 전문가의 사용 안내 및 관리가 제대로 이루어지지 않는 경우가 많습니다.

미용컬러콘택트렌즈도 일반 콘택트렌즈와 마찬가지로 눈에 직접 밀착되기 때문에 여러 가지 합병증을 일으킬 수 있습니다. 이에 더해 착색제가 사용되기 때문에 일반 콘택트렌즈에 비해 산소전달률이 떨어지며 각막 표면에 손상을 줄 위험성이 더 큽니다. 또한 미용컬러콘택트렌즈를 장시간 착용할 경우 신생혈관 발생, 각막염, 각막궤양, 각막부종 등 부작용이 생길 수 있고, 심한 경우에는 실명까지 발생할 수 있습니다. 

따라서 미용컬러콘택트렌즈 착용도 일반 콘택트렌즈의 경우와 같이 안과의사의 처방과 사용 안내를 받아야 합니다. 반드시 정기적으로 세척하고, 밤에 착용한 상태에서 자면 안 되며, 다른 사람과 렌즈를 같이 사용해서도 안 됩니다. 미용컬러콘택트렌즈는 일반 소프트렌즈보다 더 짧게, 하루 6시간 이내로 착용할 것이 권장됩니다.

1) 구면렌즈(spheric lens)

구면렌즈는 렌즈의 바깥쪽과 안쪽 모두 구면으로 이루어져 있는 렌즈로, 일반적으로 사용하는 콘택트렌즈를 말합니다. 구면이라는 것은 축구공과 같은 완전한 구형의 일부분을 잘라 놓은 모양을 뜻합니다.

2) 비구면렌즈(aspheric lens)

우리 눈의 각막은 완전한 구면이 아니라 중심부에서 주변부로 갈수록 편평해지는 타원형의 비구면으로 되어 있는데, 비구면렌즈는 이를 보정하기 위해 제작된 렌즈를 말합니다. 비구면렌즈는 렌즈의 두께를 좀 더 얇게 제작할 수 있고, 렌즈 중간에 두꺼워지는 부분을 최소화할 수 있어서 착용감이 편합니다. 또한 심하지 않은 정도의 노안을 교정할 수 있다는 장점이 있습니다.

하지만 렌즈의 중심부가 시축(물체와 동공 중심을 가상의 선으로 잇는다고 할 경우 망막의 중심인 황반에까지 뻗는 가상의 선을 말합니다)에 정확하게 위치하지 못하면 난시가 발생하여 상이 흐려지는 단점이 있습니다. 따라서 비구면렌즈를 시험착용한 후, 안과의사가 렌즈의 중심부 위치 등이 정확한지 평가한 후 그 적용에 대한 처방을 내릴 수 있습니다.

축구공(완전 구형)처럼 생긴 렌즈를 통해 빛이 들어올 경우 모든 방향의 빛이 한 점에 맺히게 되지만, 럭비공처럼 생긴 렌즈를 통해 빛이 들어오면 빛이 들어오는 방향에 따라 다른 곳에 초점이 맺히게 되는데, 이를 난시라고 합니다.

토릭렌즈는 구면렌즈나 비구면렌즈로는 교정이 어려운 난시를 교정하기 위해 고안된 렌즈로, 빛이 들어오는 방향에 따라 꺾이는 정도를 달리하여 난시를 교정할 수 있습니다. 토릭렌즈는 소프트렌즈와 RGP렌즈 모두 제작이 가능하지만, 2.0 디옵터 이상인 경우 소프트렌즈는 난시축이 조금만 회전해도 시력 교정 효과가 크게 떨어지는 한계가 있습니다. 

3. 재질에 따른 분류

1) 유리렌즈(glass lens)

유리렌즈는 1930년대 이전 초기 단계의 콘택트렌즈에 사용되었습니다. 유리렌즈는 눈 자극이 심하고 오랜 시간 착용하기에 적합하지 않아 1930년대에 PMMA렌즈가 개발된 후로는 사용되지 않습니다.

2) PMMA렌즈(polymethyl methacrylate lens)

PMMA렌즈는 유리렌즈보다 사용하기 편리하여 콘택트렌즈가 널리 보급되는데 기여했으며, "하드렌즈"라는 명칭을 얻은 최초의 렌즈입니다. 그러나 PMMA렌즈는 산소투과율이 떨어지기 때문에 RGP렌즈가 개발된 후로는 거의 사용되지 않습니다.

3) 하이드로겔렌즈(hydrogel lens)

1960년대에 하이드로겔(hydrogel) 재질을 이용한 소프트콘택트렌즈인 하이드로겔렌즈가 개발되면서, 기존의 PMMA렌즈의 불편감이나 거의 제로에 가까웠던 산소투과율이 어느 정도 향상되었습니다. 이러한 점 때문에 하이드로겔렌즈는 각광을 받으면서 콘택트렌즈의 대중화에 크게 기여하였습니다. 현재에도 대부분의 소프트콘택트렌즈는 하이드로겔 재질을 사용하고 있지만 실리콘하이드로겔이 개발된 이래 점차 실리콘하이드로겔 재질로 바뀌고 있습니다.

4) RGP렌즈(rigid gas permeable lens, 산소투과경성렌즈)와 공막렌즈

① RGP렌즈

기존의 하드렌즈 재질인 PMMA 구조에 실리콘을 결합시켜 산소투과율을 개선한 렌즈로, 하드렌즈의 일종입니다. 하드렌즈라는 명칭으로 처음 불렸던 PMMA렌즈와 구별하기 위하여 RGP렌즈라고 불리지만, 흔히 하드렌즈라하면 바로 RGP렌즈를 뜻합니다. 

RGP렌즈는 착용에 익숙해질 때까지 적응기간이 필요하다는 단점이 있으나, 렌즈 표면이 상대적으로 딱딱해 각막 표면의 굴절정도를 보정하는 효과가 커서 원추각막이나 심한 난시가 있는 경우 소프트콘택트렌즈에 비해 우수한 시력개선효과를 보입니다. 또한 RGP렌즈는 일반적인 소프트콘택트렌즈(하이드로겔렌즈)에 비해 산소투과도가 5~10배 정도 높아서 각막부종, 각막신생혈관, 안구건조증 악화 등의 부작용이 적고, 렌즈로 인한 염증이나 감염도 적다는 장점이 있습니다.

② 공막렌즈

공막렌즈는 RGP 재질로 되어 있으나, 일반 RGP렌즈와는 달리 각막표면 전체 및 주변 공막(한구의 흰부분) 일부를 덮는 형태로 크게 디자인 되어 있습니다. 따라서 각막 표면이 매우 불규칙한 경우 공막렌즈를 이용해 각막 전체를 덮어 새로운 매끈한 안구표면을 만듦으로써 시력교정을 시도할 수 있습니다. 또한 공막렌즈와 각막 사이의 공간이 각막렌즈에 비해 넓게 발생하는데, 이 공간이 눈물을 보존하는 저장고 역할을 하여, 안구표면의 습윤을 유지함으로서 안구표면손상의 회복을 촉진하는 역할을 기대할 수 있습니다. 

따라서 공막렌즈는 원추각막, 각막확장증 등에 의한 불규칙한 각막, 심한 굴절이상 등을 가진 환자에서 굴절이상의 교정 및 교정시력 호전을 위해 사용할 수 있으며, 심한 안구건조증, 이식편대숙주병(Graft-versus-host disease, GVHD), 노출각막염, 신경영양각막염, 스티븐스존슨증후군 등에 의해 안구표면이 심하게 손상되었을 때 안구표면의 회복 및 증상완화에 도움이 될 수 있습니다. 

공막렌즈는 각막렌즈에 비해 보다 안정적으로 안구표면에 위치하며, 각막표면에 직접 접촉하지 않고 덜 민감한 결막조직에 접촉하며 점안감이 편안할 수 있으나, 아직 처방받을 수 있는 곳이 적으며, 각막렌즈에 비해 처방받는 데 비용 및 시간이 많이 소요된다는 단점이 있습니다.

5) 실리콘하이드로겔렌즈(silicone hydrogel lens)

1960년대 소프트콘택트렌즈가 발명된 이래, 소프트콘택트렌즈의 재질로는 하이드로겔이 널리 사용되었습니다. 하이드로겔렌즈는 초기 착용감이 편안하나, RGP렌즈에 비하여 산소투과율이 떨어진다는 단점이 있는데, 1999년 개발된 실리콘하이드로겔렌즈는 이러한 낮은 산소투과율을 개선함으로써 연속착용렌즈 및 매일착용렌즈 등으로 널리 사용되고 있습니다.

치료 관련 주의사항

1. 일반적인 주의사항

• 렌즈를 만지기 전에 분실을 방지하기 위하여 상체를 테이블에 밀착하여 앉도록 합니다. 

• 렌즈를 만지기 전 손톱은 짧게, 손은 청결하게 해야 합니다. 

• 렌즈가 바뀌는 것을 방지하기 위하여 항상 오른쪽 렌즈를 먼저 빼어 렌즈케이스에 넣는 것을 습관화합니다. 

• 눈화장 후에 렌즈를 착용할 경우 렌즈가 오염되거나 눈을 자극할 수 있으므로, 렌즈는 눈화장 전에 착용하는 것이 좋습니다. 

• 먼지나 연기가 많이 발생하는 환경, 화학약품에 노출되는 환경(화공약품 공장, 미용실에서 파마할 때 등), 비행기와 같은 건조한 환경 등은 눈을 심하게 자극할 수 있으므로 콘택트렌즈 착용을 자제하는 것이 좋습니다. 

• 렌즈 세척액은 감염 방지를 위해 용기의 뚜껑을 꼭 닫아 냉장보관하고, 렌즈케이스는 주 1회 이상 깨끗이 세척한 후 뒤집어 말려서 물기를 완전히 제거하고 먼지가 끼지 않도록 합니다. 

• 콘택트렌즈 관리를 화장실에서 할 경우 화장실에 떠다니는 세균에 감염될 가능성이 높아집니다. 되도록 콘택트렌즈 관리는 화장실에서 하지 않도록 하고, 불가피할 경우 화장실의 세균 증식을 줄이기 위해 용변 후 변기뚜껑을 꼭 닫고 물을 내리도록 합니다. 

• 수영 및 목욕 시에는 감염 방지를 위해 가급적 렌즈를 제거하는 것이 좋습니다. 

• 갑작스러운 충혈, 시력저하, 통증이 나타날 때는 즉시 렌즈를 제거하고 안과를 방문하는 것이 좋습니다. 

2. 소프트콘택트렌즈 사용 시 주의사항

• 렌즈를 눈에 넣기 전에 렌즈가 뒤집어지지 않았는지 taco test로 확인한 후 착용합니다. Taco test는 렌즈 가장자리가 자유롭게 구부러지도록 하면서 엄지와 검지로 렌즈 중앙부를 고정시킨 후 렌즈 가장자리가 안쪽으로 약간 들어가는 것을 확인하는 것을 말하고, 이를 통해 렌즈가 뒤집어지지 않은 상태인지 여부를 판단할 수 있는데, 콘택트렌즈의 가장자리가 바깥으로 돌아가면 앞뒤가 바뀐 것이므로 뒤집어서 렌즈를 올바른 방향으로 착용하도록 합니다. 

• 하이드로겔렌즈는 산소투과성이 떨어져 각막부종 및 염증을 유발하기 쉬우므로, 산소투과율이 높은 실리콘하이드로겔렌즈를 사용하는 것이 좋습니다. 연속착용할 수 있는 렌즈라 하더라도 가급적 12시간 이내로 사용하는 것이 좋습니다. 

• 안경과 콘택트렌즈를 번갈아 착용하는 경우, 특히 높은 도수의 렌즈에서 렌즈와 각막 사이의 거리 차에 의해 물체의 크기 및 시야의 차이가 있을 수 있고, 가까운 사물을 볼 때 눈모음의 차이에 의해 어지러움이나 심한 경우 복시(물체가 둘로 보임)가 발생할 수 있습니다.

• 하드콘택트렌즈를 처음 사용하는 경우 보통 10~14일 정도의 적응기간이 필요하므로, 하루 4시간 정도 착용에서 시작하여 조금씩 착용 시간을 늘려나가는 것이 좋습니다. 

• RGP렌즈를 성공적으로 착용하기 위해서는 바른 눈깜박임이 필요합니다. 눈깜박임 습관이 잘못될 경우 잘 처방된 하드렌즈를 착용하는 경우라 할지라도 심한 불편감을 유발할 수 있으므로, 특히 사용 초기에 바른 눈깜박임 습관을 연습하도록 합니다. 

• 콘택트렌즈를 착용한 경우 렌즈가 올바른 위치에서 이탈되는 경우, 당황하지 말고 거울을 보면서 눈을 크게 벌리고 렌즈의 위치를 확인 후, 손가락을 렌즈에 직접 대지 말고 눈꺼풀을 통해 중심부로 위치시킵니다. 

• 콘택트렌즈가 바닥에 떨어졌을 경우, 손에 물기를 묻혀 가볍게 들어 올리거나 흡입봉을 사용해서 들어 올리는 것이 좋습니다. 

4. 콘택트렌즈의 올바른 관리

1) 콘택트렌즈의 제거

① 콘택트렌즈를 눈에서 빼면 곧바로 세척해야 합니다. 

② 콘택트렌즈를 손바닥에 올려 놓고 렌즈 세척액 또는 다목적관리용액을 1~2방울 떨어뜨린 후 다른 손의 약지나 새끼손가락 끝으로 20초 정도 일직선 방향으로 부드럽게 문지르며 닦습니다.

• 렌즈 세척액 이외에 비누나 알코올, 합성세제 등을 사용하여 콘택트렌즈를 닦는 경우, 렌즈표면에 상처가 생기거나 화학적 변화가 생겨 렌즈가 파손될 수 있습니다. 

• 콘택트렌즈를 더운 물로 세척하거나, 뜨거운 장소(스팀, 햇빛이 비추는 장소 등)에 두면 렌즈의 모양이 변하여 사용할 수 없게 됩니다. 

• 콘택트렌즈를 심하게 압력을 가하여 문질러 닦으면 렌즈 고유의 커브(만곡)에 변형이 생깁니다. 눈으로 식별되지 않을 정도로 미세하게 렌즈가 변형되는 경우라 하더라도 눈에 불편을 주게 되고, 그럴 경우 시력 교정의 효과도 떨어집니다. 

③ 콘택트렌즈를 닦은 후 소독된 식염수로 충분히 헹구어 주십시오. 

• 콘택트렌즈를 닦을 때 1주 이상 지난 식염수를 쓰면 안 됩니다. 콘택트렌즈를 닦기 위한 식염수는 작은 용량으로 구입하여 자주 교체하십시오. 

• 콘택트렌즈를 닦을 때 수돗물은 절대로 사용하면 안 됩니다. 수돗물에는 가시아메바가 살 수 있는데, 이는 각막에 치명적인 감염을 일으킬 수 있기 때문입니다. 

• 다목적관리용액은 콘택트렌즈의 세척, 소독, 보존액의 모든 성분을 포함하고 있어 이를 사용하여 콘택트렌즈를 헹구는 것도 가능합니다. 

④ 콘택트렌즈를 세척하고 헹군 후에는 렌즈 보존액 또는 다목적관리용액을 채운 보관 용기에 보관해야 합니다. 

• 콘택트렌즈 보존액은 매일 새로 갈아주어야 합니다. 

• 콘택트렌즈 소독을 위해 보존액에 담가두는 시간은 최소 6시간 이상 되어야 합니다. 

⑤ 필요한 경우 효소 세척제를 이용하여 각 콘택트렌즈 제품에서 권장하는 주기 및 용량에 따라서 1~4주에 1회 정도 단백질 세척을 합니다.

① 아침에 콘택트렌즈를 착용할 때는 보관 용기에서 꺼내어 착용하면 됩니다. 

• 생리식염수로 콘택트렌즈를 가볍게 헹구고 착용하십시오. 

• 콘택트렌즈 관리용품 회사에서는 다목적관리용액을 사용하여 렌즈 헹굼을 권하는 경우도 있습니다. 이는 수돗물이나 너무 오래된 식염수로 콘택트렌즈를 헹구는 경우보다는 낫다고 볼 수 있지만, 관리용액의 화학 성분이 간혹 눈에 자극을 줄 수 있으므로 가능하면 식염수로 헹구는 것을 권장합니다. 

② 콘택트렌즈를 꺼낸 후, 렌즈케이스는 세척액이나 보존액으로 닦고 물로 씻은 후 뒤집어 말려서 물기를 완전히 제거하고 먼지가 끼지 않도록 합니다. 

3) 렌즈케이스와 관리용액

• 렌즈케이스는 3개월 주기로 새것으로 교체합니다. 

• 세척, 보존, 효소 세척제, 다목적관리용액은 개봉 후 3개월 지나면 새 것을 사용합니다. 

• 관리용액을 사용한 후에는 뚜껑을 반드시 닫아 보관해야 하며, 그렇지 않으면 관리용액의 소독 효과가 떨어질 수 있습니다. 

4) RGP렌즈의 보관

• RGP렌즈를 장기간 사용하지 않을 때는 세척한 후 빈 케이스에 마른 상태로 보관해야 합니다. 

• 장기간 사용하지 않은 RGP렌즈를 다시 사용할 때는 세척 후 보존액에 6시간 이상 담가둔 후 사용해야 합니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 거대유두결막염(giant papillary conjunctivitis)

거대유두결막염이란 윗눈꺼풀에 거대유두(giant papilla)가 생기는 것이 특징이며, 주로 소프트콘택트렌즈 사용자에서 흔하지만 하드렌즈 사용자에서도 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 원인은 완전히 밝혀지지 않았으나 콘택트렌즈에 침착된 여러 물질에 대한 면역반응 및 기계적 자극 등으로 인해 발생하는 것으로 추측됩니다.

증상은 심한 가려움, 점액 분비 증가, 눈꺼풀의 충혈 및 부종, 콘택트렌즈가 중심에 위치하지 못하고 주변부에 위치하는 현상 등 입니다. 거대유두결막염의 치료로는 다음과 같은 방법이 있습니다. 

심하지 않은 경우, 콘택트렌즈 착용을 중지하면 5일 내에 대부분 증상이 호전됩니다. 렌즈 착용을 중지한 후 증상이 없는 경우에는 소프트콘택트렌즈 사용자가 RGP렌즈를 사용하는 등 다른 종류의 렌즈로 바꾸면 도움이 됩니다. 다른 재질의 렌즈로 교체하거나, 하드렌즈의 경우 디자인을 바꾸는 것도 시도해 볼 수 있습니다. 거대유두결막염이 있는 경우 콘택트렌즈를 깨끗이 세정하여 이물질이 침착되지 않도록 합니다. 항히스타민제, 비스테로이드소염제, 비만세포안정제, 스테로이드 제제 등의 약물치료로 증상을 완화시킬 수 있습니다.

건성안은 주로 소프트콘택트렌즈 사용자에서 많이 발생합니다. 소프트콘택트렌즈의 기본 재질인 하이드로겔을 지속적으로 사용할 경우 수분 함량이 감소하여 렌즈의 직경, 두께, 곡률반경, 산소투과성 등이 변화하여 건성안이 심해질 수 있습니다.

간혹 RGP렌즈 사용자에서 특징적으로 3, 9시 방향의 각막이 마르면서 세포손상으로 염색이 되는 "3시9시각막건조"가 생길 수 있습니다. 이때 눈의 건조감, 가려움, 불편감 등이 발생할 수 있습니다. 이 경우에는 RGP렌즈의 디자인을 바꾸어주는 것이 좋습니다. 

3. 각막상피손상

콘택트렌즈 착용에 의해 각막상피가 저산소 상태가 되면 정상보다 자극에 약해지기 때문에, 렌즈 침착물에 의한 손상, 렌즈 탈착 시의 손상, 세척액에 의한 손상 등 여러 가지 원인에 의한 각막상피 손상이 발생될 수 있습니다. 각막상피가 지속적으로 손상되면 상처가 치유되지 않고 지속될 수 있고, 이차 감염이 유발되어 일시적이거나 심한 경우 영구적으로 시력저하를 일으킬 수 있으므로 주의해야 합니다. 

4. 각막부종

각막부종은 산소 부족으로 발생하며, 콘택트렌즈가 너무 꽉 끼도록 착용되었거나 장시간 착용할 때 발생하는 경우가 많습니다. 각막부종이 발생하면 시력이 떨어지는 느낌이 들거나, 빛을 볼 때 테두리 같은 섬광이 보일 수 있습니다. 각막부종의 치료로는 렌즈 착용 시간을 줄이고, 산소투과성이 낮은 하이드로겔렌즈의 경우 산소투과율이 높은 RGP렌즈나 실리콘하이드로겔렌즈로 교체하는 것을 고려해 볼 수 있습니다. 

5. 각막뒤틀림(corneal warpage)

콘택트렌즈를 착용하면 각막의 형태가 조금씩 변함으로써 각막뒤틀림이 발생할 수 있는데, 특히 각막과 콘택트렌즈의 곡률 차가 크거나, 콘택트렌즈가 건조하게 되면 각막의 형태를 많이 변화시켜 눈의 굴절력까지 변화시킬 수 있습니다. 다행히 이러한 각막뒤틀림 증상은 대개 렌즈 착용을 중지하면 정상으로 돌아오게 됩니다. 그 후 본인의 눈에 맞는 적절한 콘택트렌즈를 처방받아 착용해야 합니다. 

6. 각막신생혈관

콘택트렌즈, 특히 하이드로겔렌즈를 장기간 착용하게 되면 만성적인 저산소증이 발생하여 원래 투명하고 혈관이 없는 조직인 각막의 주변부에 새로운 혈관이 생기게 됩니다. 하루 중 렌즈 착용시간이 길수록, 그리고 오랫동안 렌즈를 착용한 사람일수록 각막신생혈관이 자주 발생하고, 하이드로겔렌즈 착용자에서 RGP렌즈 착용자보다 자주 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

대부분 증상이 없지만, 신생혈관의 투과성이 증가하면 주위로 지방이 침착되어 각막혼탁을 유발하는 경우가 있어 주의해야 합니다. 

치료는 콘택트렌즈 사용시간을 줄이거나, 산소투과율이 높은 RGP렌즈 또는 실리콘하이드로겔렌즈로 교체하는 것입니다. 만약 RGP렌즈로 교체 후에도 각막신생혈관이 지속되면 콘택트렌즈 착용을 중단하는 것이 좋습니다.

감염각막염은 콘택트렌즈 착용으로 인해 발생할 수 있는 합병증 중 가장 심각한 질환으로, 일단 발생하게 되면 치료가 잘 이루어져도 각막에 혼탁이 남아 시력이 영구적으로 손상될 수도 있습니다. 

콘택트렌즈는 각막상피에 손상을 일으켜 세균이 침투할 수 있고, 각막표면의 눈물순환이 감소됨으로써 병원균이 점액에 쌓여 정체됩니다. 이로 인해 눈물 내의 살균 효소 및 항체의 살균 효과가 떨어져 세균감염이 증가할 수 있습니다. 콘택트렌즈를 오래 착용할 경우 역시 점액 및 단백질 등 이물질이 많이 침착되어, 세균이 렌즈 표면 및 각막에 잘 유착하여 감염 가능성이 더욱 커집니다. 

실제로 국내 및 외국에서 진행된 연구에서 콘택트렌즈를 착용하는 것이 감염각막염의 가장 흔한 원인으로 보고되었고, 콘택트렌즈의 사용이 증가하면서 발생 빈도는 더욱더 증가하고 있습니다.

콘택트렌즈에 부착하여 감염을 일으키는 미생물은 눈에 정상적으로 서식하는 정상세균보다는 외부에서 유입되는 병원균들이 많습니다. 이는 렌즈 탈부착 시 또는 저장용기에 보관 중에 세균이 부착되는 경우가 흔하기 때문입니다. 따라서 콘택트렌즈 및 저장용기, 세척액 등을 청결하게 관리해야 감염각막염의 발생 빈도를 줄일 수 있습니다. 

수면 시 콘택트렌즈를 착용하지 않도록 하고, 연속착용렌즈보다는 일회용렌즈를 매일 착용하고 버리는 것이 안전합니다. 또 심한 염증을 유발할 수 있는 가시아메바 감염의 예방을 위해 콘택트렌즈를 세척할 때 수돗물을 사용하지 않고, 수영장에서는 콘택트렌즈를 착용하지 않도록 합니다. 

콘택트렌즈와 관련된 감염각막염의 가장 흔한 원인균인 녹농균(pseudomonas)은 빠른 속도로 각막을 파괴할 수 있으므로, 각막이 녹농균에 감염된 것으로 확인된 즉시 치료를 받아야 후유증을 줄일 수 있습니다. 눈부심, 시력저하, 눈물흘림, 안구 통증, 충혈 등의 증상이 있을 경우 즉시 안과의사의 상담을 받는 것이 좋습니다.

참고문헌

1. 한국콘택트렌즈연구회. (2015). 콘택트렌즈임상학. 3판. 군자출판사.

2. Chan TC, Li EY, Wong VW, Jhanji V. (2014). Orthokeratology-associated infectious keratitis in a tertiary care eye hospital in Hong Kong. Am J Ophthalmol. 158(6),1130-1135.

3. Davis RL. (2015). Stabilizing myopia by accelerating reshaping technique (SMART)-study three year outcomes and overview. Adv Ophthalmol Vis Syst. 2.  

4. Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, et al. (2015). Myopia Control During Orthokeratology Lens Wear in Children Using a Novel Study Design Ophthalmology. Mar.122(3):620-30.

5. VanderVeen DK, Kraker RT, Pineles SL, et al. (2019). Use of Orthokeratology for the Prevention of Myopic Progression in Children: A Report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology, 126(4), 623-36. 

6. Update on Scleral Lenses, Weiner et al. https://www.aao.org/eyenet/article/update-on-scleral-lenses accessed on Sep 14, 2020.

치료 관련 검사

구강 내 사진, X선 촬영, 치아 주변을 감싸는 잇몸 부위(치주낭)에 끝이 둥근 치주낭 측정기로 출혈 여부나 깊이 등을 검사하여 치석의 상태를 확인합니다. 

치료 방법

다양한 형태의 치석제거기를 이용하여 치석을 제거하는데, 미세한 진동과 세정을 통한 초음파 치석제거기가 많이 활용됩니다.

초음파 치석제거기의 특징 

1. 장점 

1) 치석을 빠르고 쉽게 제거할 수 있습니다. 

2) 손기구에 비해 조직 외상이 적습니다. 

2. 금기

1) 심박보조기 착용 환자 

2) 에어로졸에 의해 전염될 수 있는 질환을 가진 환자 

3) 호흡기질환 환자 

4) 면역억제 환자 

5) 만성 폐질환 환자 

6) 도재 또는 레진으로 일부 또는 전체를 수복한 치아

3. 단점 

1) 치주낭 깊은 곳까지 닿기 어렵습니다. 

2) 치석을 탐지하는 감촉이 부정확합니다. 

3) 물이 분사되어 시야가 나쁩니다.

치료 후 관리

정기적으로 치과를 방문하여 치석제거술을 받는 것이 치주질환의 진행을 막는 가장 좋은 방법입니다. 올바른 칫솔질로 치태(프라그)를 제거하면 치석 형성을 막고, 잇몸에 자극을 주어 잇몸을 건강하게 하며, 표면 각화와 혈액 공급을 촉진해 잇몸질환을 예방할 수 있습니다.

1. 일반 칫솔 선택기준

칫솔은 안정되게 잡을 수 있는 손잡이에 칫솔모(강모)가 구강 내 모든 부위에 쉽게 접근할 수 있도록 식모부(칫솔의 머리부분)가 작으면서 2~3개 치아에 동시에 닿을 정도로 적당히 커야 합니다. 칫솔모(강모)는 수직으로 곧게 서 있어야 합니다. 오래 써서 강모가 흐트러지면 음식물 잔사(찌꺼기)를 효과적으로 제거할 수 없으며, 잇몸에 손상을 줄 수 있으므로 새 칫솔로 교환해야 합니다. 보통 2~3개월마다 교환하면 적당합니다. 

다양한 디자인의 칫솔이 있지만 특정한 칫솔이 우월하다고 할 수는 없으며, 조작이 편리하고 칫솔질이 잘 된다고 느껴지는 것이 좋은 것입니다. 강모가 딱딱하면 치태(프라그) 제거 능력은 뛰어나지만 잇몸이나 치아에 손상을 주어 잇몸 퇴축(잇몸 내려앉음)이나 치아 마모를 일으킬 수 있으므로 적당한 경도와 탄력성을 가져야 합니다. 한편 부드러운 강모는 손상은 적지만 치태(프라그) 제거 능력에는 한계가 있으므로 사용하는 사람의 잇몸, 치아상태, 치태(프라그) 침착 정도 및 칫솔질 방법이나 횟수 등에 따라 적당한 경도의 강모를 선택해야 합니다.

칫솔질은 최소한 하루에 2회 이상, 가능한 식후 즉시 닦는 것이 바람직하지만 횟수보다 올바른 칫솔질 방법을 습득하는 것이 더욱 중요합니다.

2. 전동칫솔

모든 사람에게 권장하지는 않으며, 어린이와 청소년, 지체 부자유자, 간병인이 치아를 닦아주어야 하는 노인을 포함한 입원환자, 교정치료 중인 사람에게 추천합니다. 전동칫솔 사용 시 특별한 기술은 필요치 않으나, 치아 사이 청결을 위해 치실 등을 병용할 필요성이 있습니다.

3. 치약

치약은 칫솔모 위에 단순히 올려놓지 말고 칫솔모 사이로 들어가도록 밀어 넣듯이 짜서 사용합니다.

4. 치실

치아 사이의 이물질을 제거하고 치아의 옆면을 깨끗이 하는 것이 목적입니다.

치아 사이 공간이 넓거나 노출된 뿌리가 갈라져 나뉘는 부분은 칫솔로는 완전히 닦이지 않기 때문에 치간칫솔로 닦아줍니다. 치약을 바르지 않고 가능한 짧은 시간 사용합니다. 사용 효과를 높이려면 치간칫솔 직경이 치아 사이 공간보다 약간 더 큰 솔을 치아 사이 공간에 넣어서 치아 옆면이 닦이도록 치간칫솔을 앞뒤로 움직여 사용합니다.

6. 첨단칫솔

일반 칫솔로 닦기 어려운 마지막 치아(가장 후방에 있는 어금니), 고립되어 있는 단일 치아, 교정기 사이 등에 사용하면 효과적입니다. 

7. 고무자극기

치아 사이 공간이 큰 경우 음식물 제거용으로 사용하며, 치간 잇몸의 혈액순환을 촉진하고 조직의 건강을 향상시킵니다.

8. 혀세정기 

혓바닥을 목에서 입 바깥쪽으로 쓸어내리며 닦아내는 보조기구 입니다.

9. 유지 잇몸치료

잇몸 치료 후에도 유지 관리가 적절하지 않으면 잇몸 질환의 재발률이 높습니다. 정기적인 잇몸 상태의 평가, 칫솔질을 잘 하려는 환자의 의지, 전문가에 의한 평생 관리 등으로 잇몸 건강을 계속 유지하는 것이 중요합니다. 잇몸이 건강한 경우에도 추가적인 치아상실 위험을 줄이기 위해 3~6개월 간격으로 정기적인 유지관리를 받는 것이 좋습니다. 

1) 검사, 재평가, 진단 

10~15분이 소요됩니다. 구강위생 관리가 적절한지 평가합니다. 남아있는 염증이나 농을 형성하는 재감염부가 있는지 검사합니다. 기존 수복물이 잘 맞는지, 썩은 치아가 있는지도 확인합니다. 치아와 구강 내 보철물을 모두 평가하고, 필요하면 방사선 사진을 촬영하기도 합니다. 

2) 동기 부여, 재교육, 기구 조작 

30~40분 정도 소요됩니다. 진단 검사의 결과에 따라 칫솔질이 잘 되었다면 더 확신을 주는 방향으로, 칫솔질 상태가 불량하다면 개선하는 방향으로 환자에게 동기를 부여합니다. 

3) 재감염부의 치료 

추가적인 방문이 필요합니다. 칫솔 접근이 어려운 부분은 종종 재감염되며, 농을 형성하기도 합니다. 국소 마취하에서 철저한 기구 조작과 항생제의 국소적 적용, 외과적 치료를 통해 치료합니다. 

개요

치과치료를 앞두고 불안과 공포를 느끼는 분이 많습니다. 불안과 공포를 조절하는 것은 편안하고 효과적인 치료를 위해 매우 중요합니다. 이를 위해 일차적으로 행동조절방법을 시도합니다. 하지만 일반적인 행동조절방법으로는 환자가 매우 불안해하거나 치료의 양이 많을 경우 치료가 불가능한 상황이 발생하게 됩니다. 이때 강압적인 방법으로 치료를 하게 되면, 환자에게 정신적인 충격을 주거나, 향후 치료를 거부하는 등 치과치료에 부정적인 영향을 주게 됩니다.

치과진정법은 치과치료에 대한 불안과 공포를 감소시키고 통증을 조절하여 환자가 편안하게 치과치료를 받을 수 있도록 환자를 진정시키는 방법을 의미합니다. 치과진정법에는 여러 가지 약제가 다양한 경로로 투여됩니다. 

최근 환자들이 치과 치료를 받으면서 불안과 공포를 느끼지 않고자 하는 기대가 증가함에 따라 치과 진정법의 사용이 늘고 있습니다. 치과 진정법은 환자의 불안과 공포를 줄이는 데 효과적입니다. 특히 치과 치료에 대한 공포가 심한 환자들에게 올바른 치과 진정법을 사용하면, 치과의사에게는 효과적인 치료를 진행할 수 있는 환경을 만들고, 환자들은 편안하게 치과치료를 받게 되어 치과치료에 대해 잘 협조하게 됩니다.

치료의 적응증

치과진정법은 치과치료를 앞두고 불안과 공포가 심해 치과치료를 받기 어렵거나, 진정법을 통해 장기적으로 치과치료를 수월하게 받을 수 있는 환자에서 주로 사용됩니다. 진정에 사용되는 약물들이 어느 정도 치료와 관련한 부정적인 기억을 없애 주는 효과가 있어 치료와 관련하여 심리적으로 긍정적인 효과를 나타냅니다.

치과진정법은 다음과 같은 환자에서 사용을 권장합니다. 

- 치과 치료에 대한 불안과 공포가 많은 환자 

- 협심증 등과 같이 스트레스로 인해 증상이 악화될 수 있는 환자 

- 지적 장애가 있는 환자 

- 국소마취가 잘 되지 않아 치료 시 통증 조절이 필요한 환자  

치료 관련 검사

치과진정법을 시행하기 전에 환자의 전신 건강 상태를 평가하는 것이 중요합니다. 환자의 전신질환 여부를 확인하고, 질환이 잘 조절되고 있는지 확인합니다. 또한 평상시 복용하는 약물이 있는지, 약에 대한 부작용과 알레르기가 있는지에 대해서도 확인합니다. 특히 기도에 대한 평가를 하는 것이 중요하므로, 진정법 시행 전 다음 항목을 평가하는 것이 필요합니다.

[기도 평가 항목] 

1. 목이 두껍고 짧은지 여부

2. 머리를 뒤로 잘 젖힐 수 있는지 여부 

3. 편도가 커져 있는지 여부 

4. 수면 무호흡증 여부 

5. 아래 턱이 작은지 여부

6. 혀가 상대적으로 큰지 여부

7. 입이 잘 벌어지는지 여부

진정법 시행 전 환자의 건강상태는 미국마취과학회가 정한 신체등급분류 시스템을 바탕으로 평가하게 됩니다.

치과진정법은 전문 의료진에 의해 시행된 전신적 건강 상태의 평가 결과가 양호한 환자를 대상으로 합니다. 주요 대상은 미국마취과학회가 제정한 신체 등급분류시스템의 제 I급과 II 급에 해당하는 환자들입니다. 다만 심한 전신질환을 가지고 있는 III급 이상의 환자의 경우, 치과진정법이 가능한지의 여부와 치과진정법 시행 전 주의해야 할 사항에 대해 내과의 혹은 주치의에게 자문을 구하는 것이 필요합니다. 또한, 응급시설이 갖추어진 종합병원에서 치료를 받는 것을 추천합니다.
  

치료 방법

치과진정법은 진정법을 시행하기 위해 약물을 어떻게 투여하는지에 따라 다양한 방법으로 나뉩니다.

아산화질소는 약간 달콤한 냄새를 가진 무색의 불활성 기체로서 폐에서 신속히 흡수되고 혈액 내에서 빠른 속도로 뇌에 이동되어 효과가 빠르게 나타납니다. 그 후 몸 안에서 분해되지 않고 폐를 통하여 배출되어 회복이 매우 빠릅니다. 불안해하는 환자, 구역 반사가 심한 환자에서 주로 사용되며 주사기를 사용하지 않아 주사기에 대한 공포가 있는 환자에서 효과적으로 사용 가능합니다 코 마스크를 통해 농도를 높여 가며 아산화질소를 투여하면서 진정 상태를 유도합니다. 적절히 진정된 상태에서 환자는 손가락과 발가락에 약간 간지러운 느낌이나 팔다리가 다소 무거운 느낌, 약간 더운 느낌, 몸이 공중에 뜬 느낌, 즐거움을 경험할 수 있습니다.

2. 경구 진정

경구 진정법은 가장 오래된 진정 방법입니다. 그 이유는 쉽게 투여가 가능하고 약물을 투여하는 데 특별한 장비가 필요하지 않으며 경제적이라는 데 있습니다. 특히 어린이의 경우 일반적으로 별다른 거부감 없이 약물을 복용할 수 있는 이점이 있어 어린이의 치과치료에 많이 사용되고 있습니다. 맛을 내는 시럽의 형태로 제조된 약물을 작은 용기에 담아서 먹도록 합니다. 다만 협조가 잘 안되거나 약의 복용을 거부하는 경우, 바늘이 제거된 주사기에 약물을 담아 입안으로 흘려 넣는 방법을 사용할 수도 있습니다. 약물을 투여한 후, 환자는 약 30∼40분간 보호자와 함께 조용한 곳에서 머무르며, 그동안 환자의 상태를 자주 관찰합니다.

3. 비강 진정 

약을 먹으려 하지 않는 어린이 환자나 협조가 매우 어려운 환자에서 사용 가능한 방법입니다. 경구로 약을 투여하는 것에 비해 약의 효과가 빨리 나타나는 장점이 있습니다. 환자의 한 쪽 콧구멍을 막고, 다른 한 쪽으로 주사바늘을 제거한 1 mL 주사기나, 분무기를 이용하여 약을 주입합니다. 단점은 상기도 감염 등으로 코막힘이 있을 때 사용할 수 없다는 것과, 약을 코 안으로 주입할 때 불쾌한 열감을 느낄 수 있다는 것입니다.

4. 근육 내 진정 

협조가 거의 불가능하고, 다른 경로로 약을 투여하는 것이 불가능한 경우에 사용 가능한 방법입니다. 대부분 환자의 경우 엉덩이 부위의 근육에 주사하는 것이 보편화되어 있으며 안전합니다. 다만 치료를 진행하는 경우에는 어깨 아래에 위치한 삼각근 뒤쪽 중앙 부위에 주사할 수도 있습니다.

5. 정맥 진정 

약물의 효과가 빠르게 나타나며 약의 효과를 조절할 수 있습니다. 약제를 반복적 또는 지속적으로 투여하여 진정의 깊이를 적절히 조절할 수 있습니다. 또한, 개개인의 필요와 상태에 맞추어 정확하게 진정제의 효과를 맞출 수 있으므로 매우 효율적입니다. 아울러 진정에서의 회복이 빨라 이른 시간에 일상적인 활동의 복귀가 가능합니다. 다른 경로로 약제를 투여하는 것에 비해 충분한 시술 시간을 가질 수 있고 1회에 많은 치료를 완료할 수 있습니다. 다만 정맥으로 약제를 투여해야 하므로 정맥주사로를 확보해야 하며, 진정의 효과가 빠르고 다양하게 바뀔 가능성이 높은 만큼 진정 동안 집중적인 환자 상태의 관찰이 필요합니다.  

치료 관련 합병증 및 부작용

진정법과 관련된 합병증 및 부작용은 대부분 기도 및 호흡과 관련이 있습니다. 진정 시 진정 깊이가 증가함에 따라 기도가 좁아지는 기도 폐쇄가 나타날 수 있고, 이것의 주된 원인은 혀 혹은 구강 내 조직이 구강 뒤쪽으로 떨어지기 때문입니다. 특히 어린 아이의 경우 성인에 비해 호흡관련 합병증이 발생할 가능성이 높습니다. 4∼10세 환자는 임파선이 커져 있는 경우가 많고, 입안에서 상대적으로 혀가 많은 부피를 차지합니다. 이와 같은 특성으로 인해 기도가 부분적으로 폐쇄(막힘) 되는 빈도가 상대적으로 높습니다. 특히, 성인에 비해 소아의 기도와 기관지는 더 유연성을 가지며, 쉽게 좁아질 가능성이 있습니다. 치과진정법 도중 숨을 잘 쉬는지 호흡이 잘 유지되는지를 면밀히 관찰하는 것이 매우 중요합니다.

진정과 관련한 합병증은 진정의 깊이가 아주 깊어지는 상황(예. "눈 떠 보세요" 라는 말에 반응을 하지 못하는 경우)에서 발생 가능성이 높아집니다. 따라서 진정과 관련한 합병증의 발생을 예방하기 위해 치료 도중 완전히 의식이 사라지고 자극에 대한 반응이 떨어질 정도로 진정을 깊게 유지하지 않는 것이 바람직합니다.

이 외에도 진정법과 관련해서 오심이나 구토, 졸음 같은 부작용도 발생할 수 있습니다.

치료 후 관리

치료 후에는 의식수준, 신체활동능력, 혈역학적 안정성, 호흡의 회복이 충분하고, 치료 후의 통증, 메스꺼움 및 구토가 견딜 수 있을 만한 상태가 될 때까지 회복실에서 충분한 휴식을 취할 수 있도록 해야 합니다. 퇴원 후 자가 운전은 적절하지 않으며, 보호자가 동반해 택시나 승용차를 타고 귀가하도록 합니다. 어린 아이의 경우 보호자가 자가 운전을 할 경우에는 어린이를 돌볼 수 있는 다른 보호자를 동반해야 합니다.

퇴원 후 24시간 이내에는 다음의 사항을 준수하는 것이 좋습니다. 

1. 안정을 취합니다. 

2. 물을 많이 먹고 가벼운 식사를 합니다. 이를 통해 어지러움, 졸음 증상이 좋아질 수 있습니다. 

3. 진통제, 항생제 등과 같이 처방받은 약이 있으면 복용법에 맞춰 약물을 복용합니다. 평상 시 복용하는 약이 있으면 약 복용법에 맞춰 복용하도록 합니다.

퇴원 후 24 시간 이내에는 다음과 같은 행동은 하지 않는 것이 좋습니다. 

1. 자전거를 타거나 운전을 하지 않습니다. 

2. 요리 기구, 뜨거운 물 주전자의 사용을 피합니다. 

3. 술을 마시거나 진정작용이 있는 약을 복용하지 않습니다. 

4. 아이들을 혼자 두지 않습니다. 

5. 격렬한 운동을 하지 않습니다.

치료 후 체온이 38℃ 이상으로 상승할 수 있습니다. 만약 38℃ 이상의 고열이 지속되거나, 통증이 너무 심해 진통제로 해결하기 어렵거나, 메스꺼움이 심하거나 구토를 반복해 식사를 하지 못하고 물조차 마시지 못하는 상황이 발생하면 주치의에게 연락해야 합니다. 또한 근처에 있는 병원을 방문해 진료를 받는 것을 권장합니다.

참고문헌

1. 대한소아치과학회 (2017) 대한소아치과학회 진정법 가이드라인, 대한소아치과학회

2. 대한마취통증의학회 (2022) 검사 및 시술을 위한 진정진료지침, 대한마취통증의학회

3. 대한치과마취과학회 역서 (2011) Sedation: A Guide to Patient Management, 대한치과마취과학회

4. 대한치의학회 (2016) 개원의를 위한 치과진정법 임상진료지침 근거기반 권고 요약본, 대한치의학회

5. 미국마취과학회 (2018) Practice Guidelines for Moderate Procedural Sedation and Analgesia 2018, 미국마취과학회

개요

국소마취란 치료 부위의 말초신경 주변에 국소마취제를 투여하여 통증을 경감시킬 뿐 아니라 온도, 압박, 촉감 등의 감각을 차단하고, 때로는 운동기능까지도 차단하는 마취 형태입니다. 의식 변화를 야기하는 전신마취나 수면마취로 알려진 진정법과 달리, 국소마취는 환자의 의식에 영향을 주지 않아 중추신경계에 작용하는 다른 마취법에 비해 안전합니다. 또한 빠른 마취 효과 발현과 회복, 치료와 관련된 스트레스 경감, 치료 후 통증 완화, 혈관수축제가 함유된 국소마취제 사용 시 출혈 감소 등의 장점이 있습니다. 이러한 장점으로 인해 일반적으로 전신마취나 진정법을 시행할 때도 국소마취를 함께 시행합니다.

치료의 적응증

치과 국소마취는 통증이 심하지 않을 것으로 예상되는 일부 술식을 제외하고 대부분의 치과 치료에서 시행됩니다. 통증의 원인을 감별하기 위한 진단적 마취, 국소 지혈, 신경통 완화 등의 목적으로 사용되기도 합니다.

치료 관련 검사

치과 국소마취 전에 받아야 할 치료 관련 검사는 없으나, 국소마취제에 대한 알레르기나 내성이 있을 수 있습니다. 또한 전신 병력에 따라 혈관수축제가 포함된 국소마취제 사용이 제한될 수도 있으므로, 치료 전에 문진을 통해 미리 평가하여 안전하게 국소마취를 시행해야 합니다.

치료 방법

국소마취제의 종류 

국소마취제는 화학구조에 따라 에스테르형(esters)과 아미드형(amides)으로 구분합니다. 현재 국내에서 사용되는 국소마취제는 아미드형인 리도카인, 메피바카인, 부피바카인, 프릴로카인, 아티카인과, 에스테르형인 프로카인, 테트라카인 등입니다. 치과 영역의 주사용 국소마취제로는 대부분 혈관수축제인 에피네프린을 포함한 리도카인 제제를 사용합니다. 혈관수축제는 국소마취제의 작용 시간을 늘리고 진통 효과를 증가시킬 목적으로 사용합니다. 

치과 국소마취법의 종류 

국소마취법은 마취 방법과 주입된 마취액이 영향을 미치는 범위에 따라 도포마취법, 침윤마취법, 전달마취법으로 분류합니다.

1. 도포마취법

도포마취법은 점막에 국소마취제를 도포하거나 분사하여 신경종말을 둔화시키는 방법입니다. 침윤마취나 전달마취의 보조수단으로 사용하는 경우가 많습니다. 도포마취 시에는 마취 부위의 점막이나 피부를 건조시킨 후, 필요한 용량의 마취제를 분사 또는 면봉에 묻혀 도포합니다. 주로 주사침을 이용한 마취 시 자입점의 통증 완화, 점막 표면의 외과적 처치, 점막 표면 병소(궤양 등)의 통증 완화, 인상채득이나 방사선 사진 필름 삽입 시 점막 표면의 지각 둔화(구역 반사의 완화), 기관 내 삽관 시 반사 제거 등의 목적으로 사용합니다.

점막 표면의 마취 효과는 충분하지만 골막까지 마취되지는 않기 때문에 필요한 마취 심도를 고려하여 사용해야 합니다. 도포마취제의 양이 늘어나거나 도포 시간이 길수록 마취 효과가 커지지만, 구강 점막 및 인두 점막에서 흡수가 매우 빠르기 때문에 광범위하게 다량의 국소마취제를 적용하지 않도록 주의해야 합니다. 사용되는 국소마취제에 민감한 환자는 도포마취 시에도 쇼크를 일으킬 수 있습니다. 일반적으로 도포마취제는 삼켜도 전신적으로 큰 문제가 없습니다.

2. 침윤마취법 

침윤마취법은 주사침으로 국소마취제를 침윤시켜 종말 신경 말단부를 마취시키는 방법입니다. 마취제 주입 부위에 따라 구강 외에는 피부내주사법, 피하주사법, 근육내주사법, 골막하주사법이 있으며, 구강 내에서는 점막하주사법, 골막주위주사법, 골막하주사법, 골내주사법, 치근막내주사법, 치수내주사법 등이 있습니다.

위턱뼈처럼 피질골의 두께가 얇은 경우 침윤마취법만으로 대부분의 치아를 효과적으로 마취할 수 있으나, 아래턱뼈처럼 피질골이 치밀하고 두꺼운 경우 치근과 골 표면 사이의 거리가 먼 아래턱 대구치 등의 치아는 침윤마취법만으로 마취가 어렵습니다. 일반적으로 침윤마취가 잘 되지 않는 부위는 추가적으로 치근막내마취나 전달마취를 함께 시행합니다. 혈관수축제가 포함된 국소마취제를 이용한 침윤마취법은 종종 지혈 목적으로 사용하기도 합니다.

전달마취법은 주사침으로 신경근간부에 국소마취제를 주입하여 통증전달로를 차단하는 방법입니다. 소량의 마취제로 침윤마취법보다 더 광범위하고 심도 있는 마취를 할 수 있으며, 마취 작용 시간이 길고, 수술 부위의 국소적 혈행 감소 예방, 감염 확산 방지, 주사침 자입 횟수 감소 등의 장점이 있습니다. 하지만 지나치게 넓은 범위가 마취되거나 장시간 마비가 지속될 수 있으며, 주사침에 의해 신경이나 혈관 손상이 일어날 수 있고, 마취액이 혈관 내로 주입될 가능성이 있습니다.

위턱에 사용되는 전달마취법에는 전상치조신경 전달마취법, 중상치조신경 전달마취법, 후상치조신경 전달마취법, 안와하신경 전달마취법, 비구개신경 전달마취법, 대구개신경 전달마취법 등이 있습니다.

아래턱에 사용되는 전달마취법에는 이신경 및 절치신경 전달마취법, 협신경 전달마취법, 하치조신경 전달마취법, 설신경 전달마취법 등이 있습니다. 아래턱 대구치 부위의 치료 시에는 하치조신경 전달마취법과 침윤마취법을 함께 시행되는 것이 일반적입니다.

치료 관련 주의사항

1. 국소마취제의 권장최대용량 

국소마취제인 리도카인의 권장최대용량은 7 mg/kg(최대 500 mg)으로, 70 kg 성인에서 1.8 ml, 2% 리도카인 카트리지 기준으로 약 13개입니다. 혈관수축제인 에피네프린의 안전사용용량은 건강한 환자에서 0.2 mg, 현저한 심혈관질환자에서 0.04 mg이므로, 대부분의 치과에서 사용하는 1:100,000 에피네프린 함유 1.8 ml, 2% 리도카인 카트리지 기준으로는 건강한 환자에서 약 11개, 심혈관질환자에서 약 2개가 국소마취제의 권장최대용량이라고 할 수 있습니다. 

2. 국소마취 시 기타 고려사항 

1) 치과 국소마취 후 마취 효과는 국소마취제의 종류나 국소마취 방법에 따라 다릅니다. 일반적으로 마취 효과 발현은 수 초에서 10분 이상 소요되며, 마취 효과 지속시간은 혈관수축제 함유 2% 리도카인의 경우 약 한 시간 정도입니다. 

2) 염증이 심한 부위의 국소마취 시 일반적인 침윤마취로는 마취 효과가 저하될 수 있으므로, 전달마취 등의 추가적인 마취가 필요합니다. 

3) 치료에 비협조적이거나 행동 조절이 어려운 경우, 진정법이나 전신마취를 함께 시행합니다. 

4) 치과 영역에서 사용하는 국소마취제와 혈관수축제는 산모와 수유모에 안전하지만, 주사 시 혈관 내로 마취제가 들어가지 않도록 유의해야 합니다. 

5) 어린이는 체중에 따라 국소마취제의 최대 용량을 계산해서 사용하며, 마취제의 독성 때문에 낮은 농도의 국소마취제가 추천되는데 일반적으로 1:100,000 에피네프린 함유 2% 리도카인이 이상적입니다. 

6) 국소마취 시 주사침의 자입 또는 마취제의 주입으로 인한 통증이나 공포로 인해 환자가 실신할 수 있습니다. 실신의 전구증상으로 답답하고 불쾌한 느낌, 나른함, 상복부의 답답함, 메스꺼움(오심), 구토, 식은 땀, 안면 창백, 사지냉증, 어지럼증 등이 수초에서 수분 전부터 나타날 수 있습니다.

이러한 증상이 있는 경우 즉시 의료진에게 알려 치료를 중단하고 예방조치를 취해야 합니다. 실신한 경우에는 우선 치과 의자를 눕혀 머리를 낮게 위치시키고 다리를 높이며, 옷을 느슨하게 하여 뇌의 혈액순환에 도움을 주어야 합니다. 기도 유지를 위해 환자의 턱을 높이고 머리를 뒤로 젖혀 기도를 열어주며, 구강 내 이물질을 제거합니다. 

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 마취액의 흡수 관련 합병증

국소마취제가 혈관 내로 주입되거나 혈행 분포가 많은 조직에 급격히 투여된 경우, 간이나 콩팥질환 등 기저질환으로 체내대사나 체외배출이 지연되는 경우에는 혈중 마취제의 용량이 상승하여 독성 합병증이 생길 수 있습니다. 이때는 졸림이나 일시적 불안 같은 가벼운 증상부터 불쾌감, 불안, 메스꺼움, 감각이상, 떨림, 방향감각 소실, 의식 소실, 경련, 호흡 및 심정지 등 심각한 증상이 나타날 수 있습니다. 그 밖에 알레르기나 아나필락시스 반응, 마취액에 의한 국소적 반응 등도 문제가 될 수 있습니다. 

2.주사침 자입 관련 합병증

실신은 스트레스에 대한 방어기제로 일시적인 의식소실이 일어나는 합병증입니다 . 주사침에 대한 공포, 불안, 통증 등 정신적 스트레스가 가장 큰 원인입니다. 주사침 자입으로 인해 이상감각증이 나타날 수도 있는데, 주로 주사침을 깊게 자입하는 하치조신경과 설신경 전달마취 시 신경의 직접적인 손상에 의해 초래됩니다. 대부분의 이상감각증은 치료 없이 저절로 회복됩니다.

하치조신경 전달마취 시 주사침이 너무 후방으로 자입되어 국소마취제가 귀밑샘 내부로 주입된 경우에는 안면신경마비가 올 수 있습니다. 이 현상은 국소마취제의 약물 작용이 끝날 때까지 2~3시간 정도 지속됩니다. 그 밖에 주사침 자입 시 통증, 혈종, 개구장애, 주사침 파절 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 가끔 치료를 마친 환자, 특히 어린이가 통증을 느끼지 못해 마취 부위를 물거나, 씹거나, 긁거나, 만져 스스로 상처를 내는 경우가 있으므로 주의해야 합니다.

3. 혈관수축제에 의한 합병증

혈관수축제인 에피네프린의 과량 주입으로 인한 부작용은 임상에서 거의 볼 수 없습니다. 에피네프린이 고농도로 첨가된 국소마취제가 혈관 내에 직접 주입되면 불안, 두통, 발한, 전신무력증, 현기증, 호흡곤란, 심계항진, 수축기 혈압 상승, 심박수 증가, 심부정맥, 심실세동 등 전신적인 합병증을 초래할 수 있습니다. 혈관수축제를 포함한 국소마취제 주입 직전에 흡인하여 혈관 내 주입을 방지함으로써 합병증을 예방할 수 있습니다.  

참고문헌

1. 구강악안면외과학교과서. 대한구강악안면외과학회

2. 치과마취과학. 대한치과마취과학회

개요

치과 임플란트란 치아가 빠진 부위의 뼈에 치아뿌리에 해당하는 금속 나사를 박고 인공치아를 연결해 치아의 씹는 기능뿐 아니라 미용적인 면도 회복시켜주는 인공 대체물입니다. 치과에서 상실된 치아를 치료할 때 가장 먼저 고려되는 방식으로 씹는 힘이 자연 치아와 비슷해서 '제2의 영구치'라는 평가를 받습니다. 

현재 통용되는 골내 식립형 임플란트는 1965년 스웨덴의 브레네막(Bränemark)이 최초로 시도했고, 우리나라에 상용화된 것은 1980년대로 현재는 약 90% 이상 국산 임플란트를 사용합니다. 우리나라에서 65세 이상에 적용되는 보험 임플란트 시술을 받은 국민은 2022년 기준 80만 명 이상으로, 시술 건수가 계속 늘고 있습니다. 따라서 임플란트는 장기 안정성이 검증된 치과 보철 방식이라고 할 수 있습니다. 

1. 정의

치과 임플란트는 티타늄으로 만들어진 인공 치아뿌리를 뼈 속에 심은 후 인공 치아를 연결하는 술식입니다. 티타늄은 인체에 해가 없고 친화력이 높으며 뼈와 잘 붙는 성질이 있습니다. 티타늄 인공 치아뿌리가 뼈에 붙어 하나가 되면 제거하기가 어려운데, 이러한 현상을 골유착(osseointegration)이라고 하여 임플란트 치료의 핵심 원리입니다. 임플란트는 인공 치아뿌리(고정체), 연결 기둥, 인공치아(상부 보철물)로 구성됩니다. 

2. 치료 기간 

뼈 속에 인공 치아뿌리를 심으면, 뼈와 임플란트가 서로 단단하게 붙기까지 치유 기간이 필요합니다. 이 기간은 임플란트를 심은 부위의 뼈 상태와 나이, 전신적 상태에 따라 차이가 있으나, 일반적으로 3~4개월 정도 소요됩니다. 임플란트 수술시 골 이식이 필요한 경우는 치유 기간이 더 길어집니다. 

치료의 적응증

치아우식증(충치), 잇몸병, 사고, 선천적으로 치아를 상실한 경우 

1) 인접 자연 치아를 깎아 다듬지 않고 상실된 치아만 치료하기를 원할 경우 

2) 최후방 구치(제일 마지막 어금니)가 빠져 브릿지(가공 의치) 보철 치료가 불가능한 경우 

3) 사용 시마다 빼고 끼는 가철식 틀니가 불편해 고정식 보철물로 바꾸고 싶은 경우 

4) 완전 틀니에서 일부는 고정식으로, 나머지는 부분 틀니로 바꾸고 싶은 경우 

5) 완전 틀니를 유지하면서 기능을 높이기 위해 틀니 아래쪽에서 임플란트의 도움을 받아야 하는 경우 

치료 관련 검사

1. 전신 질환 상태와 복용 중인 약을 확인 

- 고혈압, 심장병 등 순환기 관련 약을 복용 중인 경우 출혈 가능성이 있으므로 일부 약물을 중단해야 할 수 있습니다. 

- 당뇨병은 상처 치유를 방해하므로 혈당 조절이 필요합니다. 

- 골 괴사를 일으키고 뼈와 임플란트 융합을 방해하는 골다공증 약물이나 주사는 중단하거나 대체해야 합니다. 

2. 금연 

- 흡연은 임플란트 실패와 직접적인 상관관계가 있습니다. 임플란트의 성공 및 장기적 사용을 위해서는 금연이 필수입니다. 

3. 진단과 치료 계획 

- 구강 내 검사: 충치나 잇몸질환이 있으면 수술 전에 치료해 깨끗한 구강 환경을 마련합니다. 

- 방사선 영상 검사: 3차원 영상을 보는 치과용 컴퓨터 단층 촬영(Computed Tomography, CT), 치과 파노라마 영상, 구내 방사선 영상 등을 이용해 환자의 뼈에 대한 정보를 얻습니다. 

- 인상 채득(본뜨기) 또는 구강 내 스캔을 이용한 치아 진단 모형 제작: 위 아래 치아가 맞물리는 정도를 확인하며 치아 수복을 위한 진단 및 치료 계획을 세웁니다. 

이러한 검사 결과를 바탕으로 환자의 요구와 기대, 비용 등 다양한 요소를 종합적으로 고려하여 뼈 이식 여부, 임플란트 종류, 크기, 길이, 개수 등을 결정합니다.  

치료 방법

1. 골 유도 재생술 

임플란트 식립을 위한 뼈의 양이 충분하지 않으면 골 이식을 통해 뼈의 재생을 유도합니다. 뼈가 재생될 때 지지체 역할을 하는 골 이식재로는 자가골, 동종골, 이종골, 합성골 등을 이용합니다. 골 이식은 마취 후에 잇몸을 절개하고 골 결손부에 골 이식재를 넣고 봉합하는 과정으로 임플란트 식립 전에 주로 시행하지만 상태에 따라 식립 중에 시행하는 경우도 있습니다. 

2. 인공치아뿌리(임플란트 고정체) 식립 

치아뿌리에 해당되는 임플란트 고정체를 골 내에 식립하는 과정입니다. 잇몸을 절개하고 골 조직을 노출시킨 다음 인공치아뿌리를 삽입합니다. 

3. 인공치아 연결 

연결 기둥을 이용해 인공치아뿌리에 인공치아(보철물)를 연결합니다. 

4. 인공치아 고정 

접착제나 연결 나사로 인공치아를 연결 기둥에 고정합니다. 

5. 인공치아의 씹는 부위 조정 

인공치아와 맞물리는 치아가 닿는 면적 및 힘을 조정합니다. 

1. 단일치/다수치 임플란트 

치료 관련 주의사항

수술 전 주의사항 

1. 치과의사와 상담을 통해 현재 복용 중인 약물, 기저질환 등에 대한 확인 및 평가가 필요합니다. 

2. 충분한 수면과 가벼운 식사를 통한 컨디션 조절이 필요합니다. 

수술 후 주의사항 

1. 수술 후 24시간 동안은 얼음찜질을 적극적으로 해야 합니다('5분 찜질, 5분 휴식'). 

2. 실을 제거하기 전까지는 수술 부위에 칫솔질을 하지 않고 구강양치액을 사용합니다. 

3. 처방받은 약은 꼭 복용해야 합니다. 약 복용 시 알레르기 등의 문제가 생긴다면 바로 치과의사에게 알려 약을 변경합니다. 

4. 담배와 술은 가급적 피하고, 수술 후 감염을 피하기 위해 구강 위생 관리를 잘 해야 합니다. 

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 수술 직후(초기)의 합병증 

1) 부종, 통증, 개구 제한 

수술 후 흔히 부종, 통증 또는 개구 제한(입이 잘 안 벌어짐)이 나타납니다. 부종이나 종창(부기)은 보통 수술 후 48시간(2일)에 가장 심하고, 이후 점차 감소합니다. 수술 후 부종에는 항생제와 진통제를 복용하고 냉찜질을 하는 것이 도움이 됩니다. 

2) 출혈 

항응고제를 투여 중이거나 혈압이 높은 경우 발생할 수 있습니다. 부분적인 출혈은 부위를 찾아서 압박하거나 지혈제를 사용합니다. 

3) 인접 치아 손상 

인공 치아뿌리의 식립 각도가 잘못되거나 인접 치아와의 거리가 충분하지 않으면 옆 치아가 손상될 수 있습니다. 

4) 감각 이상 

아래턱 시술 시 신경관이 손상되어 감각 이상이 생길 수 있습니다. 경미한 손상이나 압박에 의한 감각 이상은 차차 사라지지만, 그렇지 않을 경우에는 인공 치근을 제거하거나 스테로이드 및 신경재생 관련 약을 복용합니다. 

5) 상악동 천공(구멍)과 감염으로 인한 상악동염 

위턱 시술 시 상악동염이 새로 생기거나, 이미 있었던 상악동염이 악화될 수 있습니다. 상악동염이 생기면 항생제를 복용하거나 심한 경우 임플란트를 제거합니다. 

2. 수술(치료 완료) 후 합병증 

1) 골유착 실패 

수술 직후 감염, 수술 후 불량한 구강 위생 관리, 흡연, 낮은 골 밀도 등이 원인입니다. 

2) 고정체 혹은 상부 보철물 파절 

딱딱하거나 질긴 음식을 씹을 때 씹는 힘이 보철물을 통해 뼈 속 임플란트에 전달되어 임플란트나 보철물이 부러질 수 있습니다. 보철물이 파손되면 수리하거나 다시 제작해야 하며, 고정하는 나사가 풀리면 다시 조여주거나 새로운 나사로 교환합니다. 뼈 속에 있는 임플란트 자체가 부러지면 다시 사용하기 어려우므로 제거해야 합니다. 

3) 임플란트 주위염 

흡연 등 나쁜 생활습관과 불량한 구강 위생 등으로 인해 임플란트를 둘러싼 잇몸과 잇몸뼈에 염증이 생긴 것을 말합니다. 초기에는 임플란트 주위 잇몸에 국한되지만, 심해지면 잇몸뼈까지 진행되어 치조골이 계속 파괴됩니다. 특히 임플란트는 치조골이 심하게 파괴되어도 흔들리지 않고 기능에 문제가 없어 치료 시기를 놓치는 경우가 많습니다. 임플란트 주위염을 예방하려면 건강한 생활습관과 구강 위생을 유지하는 것은 물론, 정기적으로 치과를 방문해 관리를 받아야 합니다.    

치료 후 관리

임플란트를 오래 사용하려면 철저한 구강 위생 관리, 과도한 씹는 힘 피하기, 정기적 치과 검진이 필요합니다. 

1. 철저한 위생 관리 

임플란트 치아도 자연 치아처럼 청결하게 관리해야 염증이 생기지 않습니다. 치아 상실의 주요 원인이 치주염인 것처럼, 임플란트 치아도 오래 사용하려면 항상 청결하게 유지해야 합니다. 특히 임플란트는 치아 사이 간격이 넓어 치실과 치간 칫솔 등 구강 위생용품 사용이 필수입니다. 

2. 임플란트에 과도한 힘이 주어지지 않도록 해야 합니다. 특히 처음 1년 간은 임플란트 주위 뼈가 단단해지고 안정되는 시기이므로 부드러운 것부터 씹어야 합니다. 임플란트 치아는 물론 자연 치아도 양쪽을 고루 사용해야 과도한 힘이 임플란트에 집중되는 것을 방지할 수 있습니다. 딱딱하거나 질긴 음식은 가급적 피해야 하며, 이를 가는 습관, 한쪽으로만 씹는 습관, 이를 악무는 습관을 고쳐 특정 부위에 과도한 힘이 가해지지 않도록 해야 합니다. 이런 습관이 있으면 치과의사와 상의해 예방 조치를 취해야 합니다. 치아가 없던 부분을 장기간 사용하지 않다가 사용하면 초기에는 혀나 빰을 씹을 수도 있고, 맞물리는 치아도 갑자기 힘을 받으면 불편할 수 있습니다. 이는 1~2개월 지나면 서서히 적응되는 증상이므로 크게 걱정하지 않아도 됩니다. 

3. 치료 완료 후에도 3~6개월마다 정기적인 검진을 받아야합니다. 

1) 임플란트 주위 염증을 치료합니다. 

2) 위, 아래 치아가 맞물리는 상태를 확인해 변화가 있다면 다시 조정합니다. 

3) 임플란트 종류에 따라 임플란트 상부 구조물을 제거하고 소독합니다. 

참고문헌

저널논문

1. 김경원, 이경수, 강복수, 김우식, 이희경. (2009). 임플란트 시술환자의 시술 전·후의 저작능력과 삶의 질 비교. 대한 치과 보철학회지 47권 2호 : pp(215-221). ISSN 0301-2875. 

2. 김성회, 김선재, 이근우, 한동후. (2010). 임플란트의 생존율에 영향을 미치는 국소적 인자에 대한 19년간의 후향적 연구. 대한 치과 보철학회지 48권 1호 : pp(8-40). ISSN 0301-2875. 

3. 정석현, 김준환, 남궁다정, 김윤정, 정재은, 구영. (2018). 골유도재생술을 동반한 임플란트의 생존율에 대한 연구. Long-term Retrospective Study on Cumulative Survival Rate of Implants with Guided Bone Regeneration. 대한구강악안면임플란트학회, pp.196-209. ISSN 1229-5418. 학위논문 

학위논문

1. 나종찬. (2013). 상악동 거상 술식에 따른 임플란트 성공률에 대한 연구. Success rate of dental implants according to the maxillary sinus bone grafting technique.(박사학위 논문, 원광대학교 대학원).

연관주제

임플란트 보험 현황 

1. 국민건강보험 요양급여기준에 의하면 65세 이상 환자는 평생 2개의 치과 임플란트에 대해 보험 혜택을 받을 수 있습니다. 치과의사의 의학적판단하에 불가피하게 시술을 중단한 경우에는 보험 혜택 인정 2개에 포함되지 않아 1회 재시술이 가능합니다. 

2. 본인 부담금은 치료비의 30%입니다. 

3. 부분 무치악 환자는 분리형(고정체와 지대주가 분리된 것) 시술 재료를 사용한 경우만 보험이 인정됩니다(이가 하나도 없는 완전 무치악 환자는 보험이 적용되지 않습니다). 인공 치근과 상부 보철이 한 개로 연결된 일체형은 보험 혜택을 받을 수 없습니다. 

4. 비귀금속 도재관(Porcelain Fused Metal Crown, PFM Crown) 보철 치료만 보험이 되며, 지르코니아와 금 도재관은 보험이 되지 않습니다. 

5. 진단 및 치료 계획, 수술, 보철 치료 등 3단계의 각 단계별로 보험 급여가 정해지므로(3단계 별 묶음 수가) 치료 중에 치과를 옮길 수도 있습니다. 3단계 보철 치료 이전에 진료가 중단되면 해당 단계까지만 비용을 산정합니다. 

6. 골 이식은 보험이 적용되지 않습니다. 

7. 치료한 지 3개월 이내에는 횟수 제한 없이 동일한 병원에서는 진찰료만 지불해도 됩니다. 임플란트 치료 후에 임플란트 주위염이나 임플란트 제거술 보험 급여를 받을 수 있으나, 3개월이 지나면 보철 치료와 관련된 처치는 보험 혜택을 받을 수 없습니다. 

치과 임플란트 급여 안내 

치과 임플란트 급여 관련 Q&A

치료의 적응증

중증 질환으로 생명이 위독한 경우, 위험한 수술 및 시술 등으로 집중치료가 필요한 경우에는 중환자실에서 집중치료를 받아야 안전하게 회복할 가능성이 높습니다.

중환자실 입원치료의 대상은 중증 감염으로 인한 쇼크상태, 급성 의식장애, 심폐기능의 급성 악화, 가스 및 수면제 등의 급성 중독, 심한 대사장애, 심장수술이나 개복수술 등 큰 수술 후, 중증도 외상 환자 등 다양하며 집중치료로서 호전이 될 가능성이 있는 급성질환 환자나 특정수술이나 시술 후 환자의 상태에 대한 집중감시가 필요한 환자들이 그 대상이 됩니다.

1. 급성 호흡 부전: acute respiratory failure

급성 폐 손상(acute lung injury: ALI)과 급성 호흡곤란 증후군(acute respiratory distress syndrome: ARDS)은 급성으로 저산소혈증 호흡부전을 나타내는 증후군입니다. 병리적으로는 폐포 손상에 이은 혈관투과성 증가로 폐포 부종이 야기되는 것입니다. ARDS는 폐의 직접손상이나 폐 외부에서의 감염과 손상에 의해 발생합니다. 치료는 급성호흡부전을 일으킨 원인질환을 치료하는 것이 가장 중요하며, 폐기능이 회복될 때까지 인공호흡기를 이용하여 기계환기로 심폐 상태의 항상성을 유지시켜 주면서 보조적인 집중치료로 합병증을 예방하는 것입니다. 인공호흡기만으로 생명유지가 불가능한 경우에는 특수한 장비 사용이 필요한 경우도 있습니다.

2. 급성 신부전: acute renal failure

중환자의 1.5-24%에서 발생한다고 보고 되었고 혈액투석을 요하는 급성신장부전의 병원 내 사망률은 60% 정도로 높습니다. 중환자실에서 급성 신부전은 중환자실에 입원하게 된 원인 질환에 의한 합병증으로 발생하는 경우가 대부분이며, 심한 쇼크상태 및 저혈압, 출혈 및 급성 신세뇨관 괴사 등의 다양한 원인으로 발생합니다. 초기에 급성신부전을 발견하고 교정 가능한 원인들을 찾아서 치료하여야 하며, 회복될때 까지 혈액투석치료가 필요할 수 있습니다.

3. 심혈관 및 혈역학적 이상

혈류 부전(circulatory failure)은 심한 저혈압과 부적절한 조직관류가 특징이며, 심인성 쇼크(cardiogenic shock)과 감염성 쇼크(septic shock)가 대표적입니다. 또한 저혈량성 쇼크와 함께 중환자실에서 흔히 접하는 쇼크입니다. 각각 원인이 다르므로 치료법도 다를 수 있습니다. 기본적인 치료는 저혈량을 교정하기 위하여 수액을 투여하고, 혈압을 유지하기 위해 혈관수축제나 심근수축력 강화제를 투여합니다. 또한 감염이 원인인 경우 적절한 항생제를 신속하게 투여합니다.

4. 내분비계 이상

당뇨병이 있는 환자는 인슐린(insulin)등의 혈당강하제를 적절히 사용하여 혈당을 유지시켜주는 것이중요합니다. 대부분의 중환자들의 경우 여러 형태의 손상 자극에 대한 스트레스 반응으로 혈장 내 부신피질호르몬(코티솔, cortisol) 수치가 증가하여 당뇨병이 없는 환자도 종종 고혈당증이 나타나므로, 당 대사에 관여하는 호르몬의 불균형을 적절히 교정하여 주어야 합니다. 반면에 중증질환의 합병증으로 중환자들은 부신 기능부전(adrenal insufficiency)이 발생할 수도 있습니다. 이런 상태가 의심되는 경우에는 호르몬 검사를 시행하여 기초 코티솔 수치가 낮거나, 코티코트로핀에 대한 반응 저하 등이 있으면 부신피질호르몬 투여가 필요할 수 있습니다.

갑상선 기능에도 변화가 있는데, 손상이나 질병 초기 수 시간 이내에 T3 수치의 저하가 발생하여 수 주간 유지되고, 갑상선 호르몬 중 하나인 T4 수치도 대개 감소합니다. 또한 중환자실에서 흔히 심혈관계 상태를 유지하기 위해 자주 사용하는 도파민이라는 약물에 의해서도 갑상선 기능이 저하될 수 있습니다. 이러한 갑상선의 기능저하는 사망 위험을 증가시킵니다. 특히 노인의 경우는 실제적인 갑상선 기능저하증이 있을 수 있는데 잘 치료되지 않는 쇼크, 부신 기능부전, 원인을 잘 알 수 없는 의식불명, 장기간의 설명되지 않는 호흡부전 등의 문제에 직면한다면 이 질환의 문제를 반드시 확인해 보아야 합니다.

5. 영양 (nutrition) 이상

영양부족 상태에서 중증 감염성 질환이 발생하는 경우가 많으며, 평소에는 영양상태에 문제가 없었던 경우라도 급성 중증질환으로 인하여 일시적으로 체내대사가 증가되기 때문에, 영양 보충이 제대로 되지 않거나 늦어지는 경우 중환자들은 신속히 영양실조에 빠질 수 있습니다. 영양실조는 사망률을 높이기 때문에 주의해야 하며, 입실 초기부터 가장 먼저 신경을 써야 합니다. 다학제 진료를 통하여 약사 및 영양사의 도움을 받아 영양평가를 시행하고, 구강 급식 또는 구강외 정맥로를 통한 영양공급을 조기에 시행하여 영양상태를 개선시켜야 합니다. 식사와 관련된 합병증에는 폐흡인, 설사, 수액과 전해질 불균형 등이 있습니다. 

6. 진정 (sedation)

중환자들은 환자의 편안함과 안전, 그리고 손상에 의한 교감부신 반응에 대한 잠재적인 이점 때문에 초기에는 심한 진정 상태로 치료를 시작하며, 환자상태가 호전되면 통증치료를 주로 하면서 약간의 진정상태를 적절히 유지하는 것이 중요합니다. 진정 상태를 유지하지 않아 생길 수 있는 합병증은 인공호흡기와의 부적합, 환자 손상, 흥분, 불안, 스트레스, 간혹 원하지 않는 기관 튜브의 발관 등이 있습니다. 간혹 과도한 진정 상태로 인해 심혈관계나 호흡기계의 기능저하 또는 감염 등의 단점이 있기도 하지만, 중환자실 입실로 인한 부정적인 기억들을 없애준다는 것과 진정 상태를 유지하지 않아 생길 수 있는 합병증을 없애거나 감소시킨다는 장점이 있습니다. 비약물적 방법과 약물적 방법이 있으나 대부분은 진정수면제, 마약성 진통제, 향정신성 약물 그리고 근육이완제를 이용한 방법이 주류를 이루게 됩니다.

연관 검색어

급성신부전, 폐렴, 패혈증, 심부정맥혈전증, 폐색전증, 중환자 임상진료지침서, 급성호흡부전 임상진료지침, 중환자영양지원 지침 

치료 방법

<기관내 삽관(tracheal intubation)>

폐기능의 급성저하로 저산소증이 있거나, 중증 질환자에서 기관내 삽관이 필요한 경우가 많은데 이것은 기도를 유지하고, 기관지 내로의 흡인을 예방하여 주고, 폐 속의 분비물 제거를 용이하게 하며 인공호흡기를 연결할 경우 중요한 통로로서의 역할을 하게 됩니다.

장기간 기관삽관 상태에서 인공호흡기치료를 해야 하는 경우, 이로 인한 여러 문제점들이 야기될 수 있으며 따라서 이러한 합병증들을 최소화하기 위해서는 가급적 기관삽관의 기간을 줄이고 빨리 제거할 수 있도록 노력하여야 합니다. 일반적으로 환자의 의식이 있고, 기침을 하거나 가래를 잘 배출시킬 수 있는 경우, 그리고 지속적인 인공호흡기 보조가 필요치 않을 경우에는 기관삽관 튜브를 제거 하는 것이 좋습니다.

장기간 입원 환자에서 기관삽관이 필요한 경우 기관지 절개가 필요할 수 있는데, 이는 후두부 손상 방지, 구강내 청결 유지, 음식물 섭취, 환자의 편안함 등의 이유 때문입니다. 일부의 수술이나 일부 손상 환자에서 기도를 관리할 때 구강삽관보다는 비강내 삽관이 더 장점이 많은 경우도 있습니다.

<인공호흡기를 이용한 기계 환기>

1. 기계 환기(mechanical ventilation)

기계 환기는 폐포 환기의 개선, 호흡을 위한 노력의 감소, 이산화탄소 제거와 산소화의 개선을 위해서 이용됩니다. 기계 환기의 중요 대상 환자는 급성의 절박한 호흡 부전으로 혈관 가스분압의 변화나 환기 피로를 보이는 경우입니다.

기계적 환기장치인 인공호흡기는 30%의 적용 환자에서 기계적 기능장애(malfunction)와 생리적 역효과의 합병증이 올 수 있습니다.

생리적 역효과로는 심장으로의 혈류 감소, 폐 환기혈류 부적합, 수액저류, 전해질 이상 혹은 혈액의 산-염기 불균형, 폐 압력손상(barotrauma) 등이 있습니다. 장시간 적용하게 되는 경우 환자의 불편함과 저항을 없애고자 진정수면 상태를 유지하고자 진정수면제나 근육이완제 등의 주사제를 투여하기도 합니다.

2. 기계 환기 방식

외과적 중환자에서 장기간 기계 환기를 해야 하는 경우 인공호흡기는 기도 폐쇄나 폐 유순도가 감소한다 해도 보온과 습도를 유지할 수 있습니다. 인공호흡기를 할 때 유의할 점은, 고농도의 산소가 잘 유입되어 결과적으로 폐포 내에서 가스교환이 잘 유지되어야 한다는 것입니다.

또 필요한 상황에서 적용할 수 있도록 호기말 양압과 최대 흡기압, 최고 흡입속도를 유지할 수 있어야 합니다. 호흡기는 여러 종류가 있으며 각기 다른 형태의 환기를 환자에게 적용할 수 있습니다.

양압 인공호흡기는 흡입가스 유량을 정지시키는 방법에 따라 크게 세 가지 즉 압력 주기, 시간 주기, 용적 주기에 의해 구별됩니다. 환기 양식에 따라 조절 기계 환기, 보조 기계 환기, 간헐적 강제 환기, 압력보조 환기, 압력 조절 환기, 고빈도 젯트 환기, 역비율 환기, 기도압력 이완 환기, 호기말 양압 환기, 지속적 기도 양압 환기 등으로 세분화되며 환자의 상태에 따라 모든 장단점들을 따져 가장 부작용이 적으면서 효과가 좋은 환기 방법을 선택하게 됩니다.

장기간 인공호흡기를 적용한 환자의 가장 큰 문제는 인공호흡기에 대한 의존성이 나타나 호흡기를 떼는 경우 자발호흡을 하지 못한다는 것인데, 기계환기 중지 시기는 환자가 자발호흡을 잘 유지할 수 있는 상태를 보여주는 여러 지표들이 이를 충족시키는 조건을 만족시키면 가능한데, 이중 가장 중요한 결정요소는 폐 산소교환과 환기 능력 및 호흡 피로현상이 없어야 한다는 점입니다. 

치료 관련 주의사항

중환자실 면회 시 주의해야 할 사항

중환자실에 입원한 환자들은 대개 일반 환자에 비하여 상태가 중하고 그 상태 또한 갑작스럽게 악화되는 등 변화를 예측하기 힘든 경우가 종종 있습니다. 면역기능의 저하와 같이 전반적인 신체기능이 저하되어 감염원인에 노출되는 경우 쉽게 감염이 되어 폐렴 등이 발생하기도 하며, 정신적으로도 매우 불안정한 경우가 많다는 특징이 있습니다.

따라서 보호자들의 면회 시 매우 조심스럽게 행동해야 하며 환자들의 의식 상태와 관계없이 항상 말조심을 해야 하는 등 의료진의 지시에 잘 따라주어야 합니다. 또한 중환자실에서의 면회 시 일정한 횟수 및 시간을 정해두고 있어 정해진 면회시간을 잘 지켜야 하며 면회전과 후에 반드시 깨끗하게 손을 씻어야 합니다. 그리고 여건이 만족스럽지 못한 경우에도 중환자실 환자 모두를 생각하여 환자 전체를 관리하는 의료진의 충고나 지시에 잘 협조하여 주는 것이 환자의 회복에도 도움이 됩니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 기계환기 관련 폐렴

중환자실 환자들 중 호흡기능이나 의식, 심폐기능에 심각한 문제가 있어 환자 스스로 호흡을 할 수 없는 경우 인공호흡기를 통한 기계환기를 시행하게 되는데 이러한 경우에 합병증으로 폐렴이 발생할 수 있습니다.

이는 중환자들에서 면역력이 떨어져 있고 인공호흡기와 같은 인공물질이 체내로 들어가게 되며 세균이 체내로 침투할 수 있는 기회가 증가하게 되어 발생하게 됩니다. 중환자들에게서 합병증으로 폐렴이 발생한 경우 사망률이 높아지고 입원기간이 길어지기 때문에 이에 대한 예방이 반드시 필요합니다.

이를 예방하기 위해서 기계환기는 가능한 한 단기간으로만 시행하고 인공호흡기를 가지고 있는 환자의 경우 고무관을 이용해서 입과 입 인두 내의 분비물을 자주 제거해주어야 합니다.

2. 스트레스 연관 궤양 및 위장관 출혈

심한 육체적 스트레스와 위장관 궤양은 밀접한 관계가 있고 중환자실에서 스트레스 연관 궤양에 의한 위장관 출혈은 거의 1-5%의 환자에서 발생한다고 보고되고 있습니다. 이런 심한 궤양과 위장관 출혈이 동반된 중환자는 중환자실 입실 기간이 연장될 수 있고, 사망률도 4배까지 증가할 수 있기 때문에 이에 대한 예방이 필요하게 됩니다.

스트레스 궤양을 예방할 수 있는 방법으로는 하루빨리 장관영양(정맥주사로 영양공급을 하는 것이 아닌 코나 입으로 직접 영양분을 장관 내로 섭취할 수 있도록 하는 것)을 시작하는 방법 및 필요한 경우 위산분비 억제제를 투여하는 것 등이 있습니다.

3. 정맥혈전증

중환자실의 환자는 의식이 없거나 의식이 있더라도 동반된 전신질환 및 사용되는 약물 등에 의해 활동을 거의 할 수 없는 경우가 대부분이기 때문에 정맥 혈액의 순환이 원활하지 않게 되어 혈전이 잘 생기게 되고 이러한 혈전이 폐혈관으로 흘러가서 폐혈관을 막는 폐색전증 등이 발생하기 쉬운 상태가 됩니다. 이를 예방하기 위해서 압박스타킹, 체위변경을 시행하게 되며 필요한 경우 항혈전약물을 투여할 수도 있습니다.

4. 영양불균형

흔히 대사 항진상태에 있는 경우가 많고 영양 보충이 제대로 되지 않거나 늦어지는 경우 중환자들은 신속히 영양실조에 빠질 수 있습니다. 영양실조는 사망률을 높이기 때문에 주의해야 하며 입실 초기부터 가장 먼저 신경을 써야 합니다. 

개요

조혈모세포이식은 과거 골수를 활용하던 골수 이식의 진보된 명칭입니다. 과거에는 골수가 이식원으로 활용되었으나, 의학기술의 발전으로 현재는 말초혈액과 제대혈 내에 존재하는 조혈모세포가 이식원으로 활용되고 있습니다.

조혈모세포이식에는 크게 동종이식과 자가이식, 두 가지가 있습니다. 동종조혈모세포이식은 환자가 아닌 타인의 조혈모세포를 이용하는 치료 방법으로, 공여자의 조혈모세포가 환자의 골수에서 증식하여 여러 혈액질환에 대한 치료를 가능하게 합니다. 동종조혈모세포이식은 예전에는 면역적으로 일치(조직적합성항원, human leukocyte antigen, HLA)하는 공여자로부터만 이식이 가능하였으나, 면역학의 발전으로 현재는 면역학적으로 일치하지 않는 비혈연간 이식, 반일치 이식, 제대혈 이식도 활발하게 이루어지고 있습니다. 자가조혈모세포이식은 환자 자신의 조혈모세포를 이용하는 치료방법이며, 기본적으로는 고용량의 항암치료를 위한 치료법입니다. 고용량 항암치료가 도움이 되는 다발골수종, 림프종 등의 암환자들에게 시행되는 치료법입니다.

 

치료의 적응증

1. 동종조혈모세포이식

① 양성혈액질환: 선천혈액질환, 재생불량빈혈 등의 골수부전증 등

② 악성혈액질환: 백혈병, 림프종, 다발골수종 등

2. 자가조혈모세포이식: 다발골수종, 림프종, 일부 백혈병, 일부 고형암(생식세포종양) 등

치료 관련 검사

조혈모세포이식과 관련한 검사로 골수검사와 조직적합성항원(HLA) 검사가 있습니다.

치료 방법

조혈모세포이식은 세 가지 단계로 이루어집니다.

1. 전처치 - 환자의 (병든) 골수 및 암세포를 제거하고, 새로 들어오는 조혈모세포가 환자의 몸안에서 적절하게 성장할 수 있도록 항암제나 방사선 등을 환자에게 투약

2. 조혈모세포이식 - 적정량의 동종 혹은 자가조혈모세포를 환자의 체내에 주입

3. 이식 후 회복 - 주입된 조혈모세포가 환자의 골수에 머물며 부작용을 최소화하며 증식할 수 있도록 조혈모세포촉진제, 면역억제제 등을 투약

위 단계 중 전처치가 이식의 강도를 결정하게 됩니다. 전처치 단계에서는 암 혹은 다른 이유로 병든 골수세포를 제거합니다. 아울러 공여자의 조혈모세포가 머무는 것을 방해할 수 있는 환자의 면역세포를 억제하기 위해 전신 방사선 치료나 고용량 화학요법을 시행합니다. 이로 인해 전처치를 받는 환자는 기운이 빠지고 자극에 민감해지고 속이 메슥거리는 등 힘든 시기를 보내게 됩니다. 환자는 많은 경우 정상적인 식사가 어려워 고단위 영양 수액제로 영양을 공급받게 됩니다. 전처치에 사용되는 항암제나 방사선 치료의 종류와 양은 환자의 질환과 상태에 따라 결정됩니다.

최근에는 고령의 환자들에게서도 조혈모세포이식이 자주 시행되는데, 나이가 많거나 주요 장기기능의 이상이 동반된 환자에게는 전처치 강도를 낮춘 비골수제거 이식을 시행해 성공률을 높이고 있습니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

조혈모세포이식시, 전처치에 사용되는 고용량 항암제나 방사선 치료로 인한 부작용 및 합병증과, 타인 면역세포의 원치 않는 면역작용에 의한 부작용과 합병증이 발생할 수 있습니다. 매우 다양한 부작용이 존재해 일일이 나열할 수는 없으나, 대표적인 것들은 아래와 같습니다.

1. 이식편대 숙주반응

이식편대 숙주반응은 타인 면역세포에 의한 면역작용으로 발생하는 합병증입니다. 숙주반응은 항상 나쁜 것만은 아니며, 암환자의 경우 만성 숙주반응은 암의 재발을 장기적으로 억제하는데 도움을 주는 경우도 있습니다. 숙주반응은 다양한 증상을 나타낼 수 있으며, 대표적으로 다음 표와 같은 증상을 보입니다.

2. 간정맥폐쇄질환

전처치에 의해 발생하며, 간정맥 및 간정맥동의 상피세포의 독성반응 결과로 부분적으로 과도한 혈액응고반응이 나타나 간정맥의 흐름이 감소하는 합병증입니다. 대개의 경우 이식 후 한 달 이내에 발생하며 간종대(간비대), 황달, 복수 등의 증상을 보입니다. 데피브로타이드(defibrotide) 등 몇 가지 치료제가 개발되었지만 치명률이 높은 위험한 합병증입니다.

3. 출혈방광염 

전처치 항암제 및 바이러스 등의 원인에 의해 혈뇨를 동반한 방광염의 증상을 보이는 합병증입니다. 원인 및 증상의 정도에 따라 도뇨관 삽입이나 항바이러스제의 치료가 필요할 수도 있습니다. 바이러스성 방광염은 면역억제제 투약량을 감소시키면 나아지는 경우가 많습니다.

4. 폐질환

이식에 사용되는 항암제나 면역억제제로 인해 각종 감염성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 한편 동종조혈모세포이식을 받은 환자에서는 감염이 없더라도 폐기능이 감소하는 제한성 폐질환이 나타날 수 있습니다. 대표적으로 문제가 되는 비감염성 폐질환은, 동종조혈모세포이식 후에 발생하는 숙주반응과 관련된 폐쇄폐질환입니다. 이 폐질환은 약 10% 내외의 환자에서 나타나고 사망률이 높습니다.

5. 안과적 합병증

안구 후방부 질환으로 미세혈관성 망막병증, 시신경 유두부종, 출혈성 합병증, 감염성 망막염 등이 있습니다. 안구 전방부 질환으로는 백내장과 안구 건조증을 동반한 각막 결막염이 발생할 수 있습니다. 

6. 만성 합병증 

만성 이식편대 숙주병에 의해 다음과 같은 증상이 나타날 수 있습니다. 

치료 후 관리

조혈모세포이식 후 가정으로 돌아갈 때 환자는 오랜 입원과 격리 후 병원에서 멀리 떨어지는 것에 대해 불안할 수 있습니다. 이식 후 수개월 동안은 면역저하가 지속되므로, 세심한 주의가 필요합니다. 많은 환자들은 피로, 허약감, 식욕감소를 느낍니다. 환자가 일상 활동을 할 수 있는 능력과 힘을 다시 얻는 데에는 시간이 필요합니다.

1. 개인위생 및 피부 간호

피부 발진, 멍, 부종, 홍진과 같은 증상이 있는지 매일 관찰해야 합니다. 환자와 가족 모두 식사 전후, 화장실 다녀온 후, 외출 후, 다른 사람과 접촉한 후에는 반드시 비누를 사용해 손을 씻습니다. 과도한 피부 마찰은 피부를 상하게 할 수 있으므로 거친 타월로 때를 밀거나 심하게 문질러 닦지 않도록 합니다. 피부가 건조한 경우가 많은데, 샤워 후 오일이나 습윤 로션을 충분히 바릅니다. 알콜이 함유된 로션은 피부를 더욱 건조하게 하므로 주의해야 합니다.

2. 구강위생

조혈모세포이식 후 건강한 잇몸과 치아를 유지하기 위해 구강위생은 매우 중요합니다. 혈소판 수가 70,000 /mm³ 이상으로 회복될 때까지 부드러운 칫솔을 사용해야 하며, 치실을 사용해서는 안됩니다. 이식 후 방사선 치료나 항암 치료에 의해 구강 건조가 생길 수 있는데, 이 때 수분이 많은 음식이나 물을 많이 섭취하면 도움이 됩니다.

3. 운동과 휴식

적당한 운동은 조혈모세포이식 후 경험할 수 있는 피로감을 완화해주고, 면역력을 높여주며, 근력과 체력 회복에 도움이 되고, 식생활과 수면에도 긍정적인 효과를 줍니다. 따라서 규칙적인 운동 습관을 갖는 것이 중요합니다.

4. 대인 관계

이식 후 적어도 6개월 동안은 공기로부터 오염되는 세균이나 바이러스 감염을 예방하기 위해 사람이 붐비는 장소와 폐쇄된 공간, 풀장 등은 피해야 하며 외래 방문 등 부득이한 경우에는 마스크를 착용하고 집에 귀가하면 깨끗이 샤워를 합니다. 집안에서 일상적으로 만나는 건강한 가족과 있을 때는 마스크를 착용하지 않습니다. 가족이 감기에 걸렸다면 그 사람과의 가까운 접촉은 피하고 감기에 걸린 사람이 마스크를 착용하도록 합니다. 감기 이외에도 독감, 수두, 대상포진, 홍역 등과 같은 전염병을 가진 어느 누구와도 접촉을 피해야 합니다. 환자와 함께 생활하는 가족들은 감염의 위험을 줄이기 위해 항상 청결을 유지해야 하며 외출 후에는 손을 씻습니다. 학교나 직장으로 돌아가는 시점은 100일 후 혹은 면역억제제 투여가 끝난 후 주치의와 결정합니다. 

5. 식생활 

제한된 식생활의 목적은 조혈모세포이식 후 퇴원을 앞둔 환자들이 면역능력이 높아질 때까지 음식을 통한 감염을 예방하면서 충분한 영양섭취로 적절한 영양상태를 유지하도록 하는 데 있습니다. 매일 균형 잡힌 식생활로 고른 영양소를 섭취하는 것이 치유와 면역력의 회복에 가장 좋습니다. 환자의 식이 제한 기간은 치료 후 면역기능의 회복에 따라 결정되며, 이식편대 숙주반응이 심하게 온 경우에는 주치의와 상의하여 제한 시기를 조절해야 합니다. 

조혈모세포이식을 시행하는 환자는 대부분 이식 전 강력한 면역억제치료를 받아 이미 항체가 감소되어 있거나 없는 경우가 많고, 이식 후 특이 항체가 있을 확률은 이식 전 환자의 면역상태뿐만 아니라 공여자의 면역체계에 따라 달라집니다. 이식 후 환자의 특이 B세포 면역은 시간이 갈수록 점차 감소하여, 감염질환에 걸릴 수 있어 예방접종이 필요합니다. 일반적으로 예방접종을 하지 않으면 동종 혹은 자가조혈모세포이식 후 백신으로 예방이 가능한 질환(예: 파상풍, 폴리오, 홍역, 볼거리, 풍진 등)의 항체가 1~10년에 걸쳐 감소한다고 알려져 있습니다. 이식 후 예방접종은 전처치 약제, 공여자로부터 면역 전달 가능성, 이식편대 숙주반응, 이식 후 사용하게 되는 면역억제제 등에 의해 면역 구성이 달라질 수 있기 때문에 여러가지 상황을 고려해야 합니다. 하지만 지금까지는 이식의 종류(동종 혹은 자가), 조혈모세포의 종류(골수, 말초혈, 제대혈) 등으로 구분하지 않고, 예방접종을 권장합니다.

연관주제

국가별 타인 동종조혈모세포이식을 위한 공여자 데이터베이스가 구축되어 있습니다. 환자의 HLA 검사결과가 있는 경우, 국내의 타인 공여자 존재 여부는 각 병원의 조혈모세포이식 코디네이터를 통해 조회가 가능합니다. 다만, 타인 공여자의 기증의사 확인과 2차검사가 진행되어야 국내 공여자로부터의 이식 진행에 대해 정확한 정보를 알 수 있습니다. 국내 공여자가 진행이 힘든 경우라면 외국 공여자에 대한 검색을 진행할 수 있습니다.

국내 일치율은 60~70%, 국외 일치율은 30~40% 입니다.

치료의 적응증

제왕절개술은 산모나 태아의 안전을 위해 시행하는 수술로, 대개 질식분만(자연분만)이 어렵거나 불가능한 경우에 필요합니다. 제왕절개술의 가장 흔한 4가지 이유는 과거의 제왕절개 분만, 난산, 태아의 위치 이상(둔위 등), 태아곤란증으로 전체 제왕절개술 중 85% 이상이 이들 적응증에 의한 것입니다. 하지만 최근에는 여러 가지 이유로 산모가 제왕절개 분만을 원해 시행하는 경우가 급격히 증가하고 있습니다. 제왕절개술의 적응증을 자세히 살펴보면 다음과 같습니다.

1. 이전의 제왕절개술, 자궁근종 제거술 등 자궁 수술로 자궁파열 위험이 있는 경우

2. 난산으로 인한 분만 진행 부전

3. 태아의 위치 이상(둔위[태아의 엉덩이가 산도 위에 있는 경우] 혹은 횡위[태아가 옆으로 누워있는 경우])

4. 태아곤란증(태아의 상태가 좋지 않아 급히 분만이 필요한 경우 등)

5. 전치태반(태반이 산도의 입구를 덮고 있는 경우)

6. 태아의 안녕이 위협받는 경우

· 제대 탈출(탯줄이 자궁 밖으로 먼저 탈출한 경우), 태반조기박리 등의 응급상황

· 활동성 생식기 헤르페스 감염 산모

치료 방법

[수술 전 준비사항]

1. 금식

수술 전 처치로 최소 6~8시간 전부터 금식을 권장합니다. 금식하는 이유는 수술 중 흡인성 폐렴 등의 합병증을 예방하기 위해서입니다. 하지만 태아나 산모가 위험하다고 판단되면 금식과 무관하게 수술을 진행하기도 합니다.

2. 수술 전 검사

일반혈액검사(혈색소 농도, 혈소판 수, 백혈구 수), 혈액형 검사, 혈액 응고 검사와 함께 B형 간염, 매독과 같은 전염병 검사를 시행합니다. 경우에 따라 사람면역결핍바이러스(HIV) 항체(에이즈 검사) 및 다른 감염에 대한 혈액검사도 시행합니다. 또한, 흉부 X선 검사와 심전도 검사를 시행합니다. 이러한 기본검사에 신장이나 간의 기능 등 다양한 혈액검사를 추가하기도 합니다. 제왕절개술에 필요한 수술 전 검사는 일반적인 외과 수술에 필요한 사전 검사와 비슷합니다.

3. 예방적 항생제 투여

피부절개 전에 예방적으로 항생제를 투여해 수술 후 감염의 빈도를 줄일 수 있습니다.

4. 마취

제왕절개수술에는 척추마취, 경막외마취 또는 전신마취를 시행합니다. 대개 척추마취나 경막외마취를 선택하는데, 호흡기 부작용이 적고, 수술 후 통증 및 회복이 빠르며, 약제에 의한 간독성 등이 전신마취에 비해 적기 때문입니다. 긴급히 수술이 필요하거나 장시간의 수술이 예상되는 경우에는 전신마취를 시행하기도 합니다.

[수술 과정]

1.복부 절개

피부절개에는 횡절개(가로절개)와 수직절개(배꼽 아래부터 치골 위까지 세로절개) 방법이 있습니다. 일반적으로 횡절개를 시행합니다. 피부절개 후 피하지방 및 근막과 복막을 차례로 절개해 자궁을 노출합니다.

1) 복부 횡절개(가로절개, pfannenstiel incision)

배꼽 아래 치모선 부위에서 피부와 피하조직을 가로로 12~16 cm 정도 절개합니다. 절개 크기는 태아 크기 및 위치, 산모 체형 등 다양한 요소에 의해 결정합니다. 이 절개법은 미용상 우수하지만, 수술 후 상처가 벌어질 위험이 다른 절개보다 다소 높으며, 수술 부위 노출이 수직절개보다 좋지 않고, 반복 제왕절개 시 다시 복부 횡절개를 시행하면 반흔 때문에 시간이 더 걸립니다. 그러나 상처가 눈에 잘 띄지 않아 거의 대부분의 제왕절개술에서 시행됩니다. 

2) 배꼽밑 정중선 수직절개(세로절개, infraumbilical midline vertical incision)

복부 정중선을 따라 배꼽 아래부터 치골 상단까지 피부를 세로로 절개합니다. 이 절개는 필요할 때 언제든지 신속하게 배꼽 주위나 그 위로 절개를 연장할 수 있고, 여러 복부 절개 방법 중 가장 빨리 시행할 수 있어 태아나 산모가 위급한 상황에서 빠른 분만이 필요할 때 선택합니다. 자궁에 큰 근종이나 선종이 있는 경우, 이전에 같은 피부절개로 수술을 받은 경우, 고도 비만이 있는 경우 등에도 시행될 수 있습니다.

 

2. 자궁 절개

자궁 절개 방법은 자궁 하부 횡절개, 자궁하부 수직절개, 고전적 종절개 등 3가지입니다.

1) 자궁하부 횡절개(low transverse incision)

자궁하부 횡절개는 자궁 아래쪽을 가로로 절개하는 방법으로 대부분의 제왕절개술은 이 방법으로 시행합니다. 자궁벽이 상대적으로 얇아 출혈이 덜하며, 봉합이 수월하고, 다음 임신 시 자궁이 파열될 가능성이 적고, 장 또는 장간막 유착이 적은 장점이 있습니다. 그러나 조산, 횡위 태아, 전치태반, 산모가 비만한 경우에는 자궁하부 횡절개만으로 태아의 만출이 어려워 추가로 횡절개선의 중앙에서 위쪽을 “ㅗ”자 모양으로 절개(inverted T incision)하기도 합니다.

2) 자궁하부 수직절개(low vertical incision)

태아가 둔위나 횡위인 경우 하부 수직절개로 충분한 공간을 확보할 수 있기 때문에 의료진의 판단에 따라 시행할 수 있습니다. 필요에 따라 상방으로 절개를 연장할 수 있어 넓은 공간을 확보하기에 유리합니다. 이렇게 자궁체부까지 절개를 연장하면 다음 임신 시 자궁파열의 가능성이 있습니다.

3) 고전적 종절개(classic cesarean incision)

과거에 흔히 사용되었던 방법으로 넓은 공간을 확보할 수 있어 어려운 수술에 종종 이용됩니다. 예를 들어 태반이 자궁 앞쪽 아래쪽을 차지하고 있어 일반적인 경우보다 위쪽을 절개해야 할 경우, 거대 자궁근종이 자궁의 아래를 차지하고 있어 태아가 매우 위쪽에 밀려 있는 경우 등입니다.

(1) 고전적 종절개의 적응증

· 이전 수술로 인해 방광유착이 심할 때, 자궁근종이 자궁하구에 있을 때, 침윤성 자궁경부 상피암이 있어서 자궁하부가 잘 노출되지 않는 경우

· 큰 태아가 횡위로 있는 경우

· 태반이 자궁의 아래쪽 앞벽을 덮은 전치태반

· 태아가 매우 작고, 자궁하부분절이 아직 얇아지지 않은 경우

· 임산부가 매우 비만해 자궁하부 노출이 어려울 때

3. 태아 분만

1) 두정위(태아의 머리가 산모의 산도위에 위치한 경우)

자궁 절개 후 안으로 손을 넣어 태아의 머리와 임신부의 치골 사이에서 손가락과 손바닥을 이용해 태아의 머리를 절개선 부위로 부드럽게 들어 올리면서 인도합니다. 적절한 견인과 자궁기저부(자궁의 위쪽)에 압력을 가해 태아의 머리와 어깨를 분만하면 나머지 몸체도 쉽게 분만됩니다. 양수 및 내용물이 신생아의 호흡기로 흡입되는 것을 최소화하기 위해 분만 후 아기가 울기 전에 흡입기로 코와 입의 이물질을 흡입하고, 탯줄을 산모의 복부 높이에서 이중 결찰한 후 잘라줍니다.

2) 둔위(태아의 엉덩이가 산도위에 위치한 경우), 횡위(태아의 머리와 엉덩이가 산모의 좌우로 각각 위치한 경우)

자궁절개후 태아의 엉덩이나 다리를 잡고 태아가 나오도록 유도합니다. 상황에 따라 분만 방법이 달라지므로 숙련된 기술이 필요합니다. 특히 전치태반이나 자궁 아래쪽에 큰 근종 등이 위치하는 경우, 매우 작은 아기의 경우에 횡위가 쉽게 발생하는데 이때는 태아의 분만이 쉽지 않을 수 있어 경험 많은 의료진이 필요할 수 있습니다. 태아의 다리와 엉덩이가 분만되면, 이후 어깨와 팔을 한 쪽씩 꺼내고, 태아의 머리가 나오도록 합니다.

4. 태반 만출 및 자궁 수축 확인

태아 분만 후 태반을 꺼냅니다. 손을 자궁 속에 집어넣어 제거하거나, 탯줄에 일정한 힘을 가해 자발적으로 분만되도록 합니다. 태반 분만 후에는 자궁 안을 살펴 남아있는 막이나, 태지, 핏덩어리 등을 제거합니다. 옥시토신 등의 자궁수축제를 사용하고, 자궁 체부를 마사지해 출혈 및 자궁무력증을 예방합니다.

5. 자궁 절개선 봉합

자궁의 봉합은 자궁을 복강 밖으로 꺼내어 시행하거나 복강에 있는 채로 시행합니다. 복강 밖으로 꺼내어 봉합하면 자궁이완을 빨리 확인하고, 필요한 경우 자궁 마사지를 쉽게 시행할 수 있습니다. 또한 절개선과 출혈 부위를 더 쉽게 볼 수 있어 봉합 및 지혈이 쉽고, 자궁부속기의 노출이 좋아 난소의 병변 여부를 확인할 수 있습니다. 단점으로는 척추마취나 경막외마취를 한 환자에서 자궁 견인에 의한 불편감과 심한 구토가 야기될 수 있습니다. 자궁이 매우 큰 경우 복강 밖으로 꺼낼 수 없어 복강 안에서 봉합하기도 합니다.

6. 복막 및 복벽 봉합

복벽 봉합에 앞서 복강 내 혈액, 양수 등을 깨끗이 제거하고 양측 난소 및 난관을 확인합니다. 이후 복벽을 층마다 봉합합니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 수술 중 합병증

1）과다출혈

제왕절개술은 질식분만에 비해 기본적으로 출혈량이 많습니다. 필요한 경우 수액치료와 수혈이 필요합니다. 자궁수축제 및 여러 치료에도 반응하지 않는 경우 자궁동맥색전술이나 자궁절제술이 필요한 경우도 일부 있습니다. 빈도는 흔하지 않으나 모두 제왕절개술 후에 더 흔합니다.

2) 주변장기 손상

제왕절개술 시 발생할 수 있는 합병증 중 하나는 방광 및 장 등 주변 장기 손상입니다. 빈도 자체가 매우 흔한 것은 아니나 유착이 있는 경우, 이전에 복강내 수술을 한 경우에 보다 흔하며, 제왕절개술을 여러 차례 시행할수록 위험이 증가합니다.

2. 수술 후 생길 수 있는 합병증

수술 후 발생 가능한 합병증으로는 자궁내막염, 상처감염, 골반 혈전정맥염, 요로감염, 위장관계 합병증, 심부 정맥 혈전증 등이 있습니다. 자궁내막염은 가장 흔한 수술 후 합병증으로 고령 산모, 낮은 사회경제적 수준, 긴 분만 진통 시간 및 양막파수 기간, 융모양막염의 기왕력 등이 위험요인이며, 이를 예방하기 위해 예방적 항생제를 사용합니다.

수술 후 발열이 있는 환자는 수술 상처 부위의 압통, 충혈, 경화가 있거나, 고름 같은 분비물이 있을 때 상처 감염을 진단합니다. 상처를 열어 분비물을 배액하고, 균배양 검사를 한 후, 괴사 조직을 제거하고, 항생제를 사용하며, 상처를 자주 소독합니다.

일반적으로 제왕절개술 후 위장관계 합병증은 흔하지 않으나, 수술 후 지속되는 오심, 구토, 복부팽만, 장음 소실, 가스 배출이 되지 않을 때는 장폐쇄증을 의심해야 합니다.

드물기는 하나 한쪽 다리가 붓고 동통과 압통이 있을 때 심부정맥혈전증을 의심할 수 있으며, 역시 질식분만보다 제왕절개술 후 더 빈번합니다. 빈맥, 빈호흡, 흉통, 발한 등의 소견을 보이는 경우에는 폐 색전증을 의심합니다. 매우 치명적인 질환으로 응급처치가 필요하나, 응급으로 확진할 수 있는 진단법이 확립되어 있지 않아 진단 및 치료에 어려움이 있습니다.

장기적으로 제왕절개술은 여러 차례 시행할수록 합병증 발생 빈도가 증가하며, 다음 임신 때 전치태반이나 유착태반 등 위험한 질환이 발생할 가능성이 질식 분만에 비해 매우 높습니다. 꼭 필요한 경우가 아니라면 담당 의료진과 장단점을 충분히 상의한 후에 결정하는 것이 좋습니다.

치료 후 관리

1. 수술직후 관리

1) 산모가 마취에서 회복되어 호흡이 안정되고, 출혈이 줄면서 혈압이 유지되면 1~2시간 후에 병실로 이동합니다. 출혈 및 다른 합병증을 확인하기 위해 첫 4시간 동안은 1시간마다 활력징후를 체크하고, 이후 4시간 간격으로 체크합니다. 혈압, 맥박, 체온 외에도 자궁 수축 정도, 소변량, 질 출혈량을 주의 깊게 살펴봅니다.

2) 산모가 통증을 심하게 호소할 경우 모르핀, 메페리딘 등의 진통제를 투여하며, 자가진통조절기를 이용해 정맥 투여하면 더욱 효과적입니다. 최근에는 국소부위 통증조절장치(pain buster)를 이용해 추가적으로 통증을 조절하기도 합니다. 이처럼 다양한 방법을 이용해 정형화된 통증 조절 체계를 갖춘 병원이 많습니다.

2. 수술 후 퇴원까지

1) 배뇨관 제거

수술 직전 삽입한 배뇨관(요도관)은 수술 후 12시간 또는 다음 날 아침에 제거합니다. 질식분만과 마찬가지로 요도관 제거 후 방광의 과팽창 없이 산모 스스로 배뇨할 수 있는지 확인합니다.

2) 식사

수술 후 6~8시간 후에는 음식물 섭취가 가능하나, 수술 시 유착이 심하거나 무운동성 장폐색이 염려될 때는 정맥으로 수액 및 전해질을 공급하며 가스가 배출될 때까지 금식하기도 합니다. 장폐색이 심하면 코위튜브를 이용해 위를 갑압하거나 관장을 시행하기도 하나 외과수술과 달리 제왕절개 수술에서는 흔하지 않습니다.  

3) 조기보행

수술 후 조기 보행은 정맥혈전증 및 폐색전증의 위험을 줄이므로 매우 중요합니다. 수술 다음 날부터 보호자의 도움을 받더라도 일어나 침상 밖으로 나와봐야 합니다. 대개 수술 2일째가 되면 혼자 보행할 수 있습니다.

4) 수유

수유는 수술 당일부터 시작할 수 있으나, 대개 수술 다음날 보행을 시작하므로 회복 정도에 맞추어 시작합니다.

5) 기타

수술 후에는 혈색소 수치를 검사합니다. 필요하다면 수혈도 시행하지만, 대부분 철분제 복용으로 충분합니다. 정상적 피부 봉합사는 수술 후 5일째면 제거할 수 있으나, 7일 전후에 제거하는 수가 많습니다. 비만, 조절되지 않는 당뇨 등 피부 봉합의 분리가 염려되는 경우 수술 후 7~10일에 제거하기도 합니다.

6) 퇴원

합병증이 없는 경우 수술 후 3~4일째 퇴원합니다. 수술 후 합병증을 발견하기 위한 산후 진찰은 분만 1주 후에 시행하며, 특이 증상이 있다면 의사 선생님의 소견에 따라 외래 추적 관찰을 시행합니다.

참고문헌

1. Corton, Marlene M. (2018). Williams Obstetrics (25th). McGraw-Hill

연관주제

질식분만, 둔위태위, 전치태반 

개요

정관수술은 크게 정관 절제술과 정관 복원술로 나뉩니다. 정관 절제술은 영구적인 피임을 목적으로 정자의 이동 경로를 차단하는 남성 피임 수술법입니다. 정관 절제술은 피임 성공률이 99% 정도로 높고 시술이 간단하며, 가까운 의원에서도 시행할 수 있어 선호됩니다. 수술로 인한 통증이 적고, 수술 후에도 성욕, 정액의 양, 사정에 미치는 영향이 거의 없습니다. 또한 고환의 기능에도 영향이 적고, 내분비계나 전신적인 부작용이 적은 것으로 알려져 있습니다. 정관 복원술은 정관 절제술이나 다른 여러 가지 원인에 의해 막힌 정관을 다시 연결하는 것으로, 수술 후엔 임신이 가능해집니다.

치료 관련 검사

정관 절제술을 할 때에는 동기, 자녀 수, 배우자의 동의 여부, 수술 방법, 수술 후 관리, 합병증 및 수술 성공률 등에 대해 충분한 시간 동안 신중하게 상담한 후 수술 여부를 결정해야 합니다. 국내 통계는 알려져 있지 않으나, 미국에서는 정관 절제술을 받은 남성의 약 20%가 아이를 갖고 싶어하고, 이 중에서 약 2~6%가 정관 복원술을 받는 것으로 알려져 있습니다. 수술 전 병력 청취 및 검사를 통해 비뇨기계 문제, 고환통, 외상, 수술력, 혈액 응고 이상, 복용 약물을 확인합니다.

치료 방법

1. 정관 절제술

국소 마취로 음낭 피부를 단일 절개 또는 양측 절개합니다. 정관을 노출시키고, 박리 절개해 정관 양쪽 끝을 막는 것이 기본적인 3단계입니다. 이를 포함하는 다양한 정관 절제술의 술기가 있습니다. 절개 부위의 결정은 대부분 수술하는 의사의 선호도에 따르게 됩니다. 정관 노출은 음낭 절개를 통한 방법이 가장 기본인데, 최근에는 피부를 절개하지 않고 뾰족한 기구로 피부를 벌려서 수술을 시행하는 방법도 사용되고 있습니다.

정관 절제 수술 후 생식력을 복구하는 방법으로 정관 복원술을 시행합니다. 정관 복원술의 방법은 한 층으로 이어주는 방법(단층 문합술)과 두 층으로 이어주는 방법(이층 문합술)이 있습니다. 대부분의 경우는 단층 문합술로 잘 치료가 되며, 정액에서 정자가 발견되는 성공률도 80~90%에 달합니다. 이층 문합술은 수술 현미경을 이용해 정관의 점막과 근육을 따로 이어주는 방법으로, 연구에 따르면 개통률은 90~95%로 보고되고 있습니다. 정관과 정관을 이어주는 것이 쉽지 않을 경우에는 정관-부고환 문합술을 시행할 수 있습니다.

수술 전에 필요한 검사들을 시행해 전신의 이상 여부를 확인합니다. 수술 전에 수술 후 염증 등의 합병증을 예방하기 위해 음낭 부위를 면도하고 수술을 시행합니다. 국소 마취로 시행하기도 하고 척추 마취의 경우에는 배꼽 이하 하반신만 마취합니다. 음낭 부위에 약간의 절개를 가하며 대개 수술 자국은 남지 않습니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

혈종, 감염, 3개월 이상 지속되는 고환통 및 정관 절제술 후 정관 재개통, 정관 복원술 후 임신 실패 등이 있습니다.

1. 혈종

정관의 혈관으로부터 출혈이 있으면 혈종이 생기는데 수술 후 귀가해 2~3 시간 내 수술 부위가 부어 오르면서 압박감을 느끼게 됩니다. 출혈이 심할 때에는 한쪽 음낭이 어른 주먹만큼 혹은 그 이상으로 커지면서 음낭 피부가 늘어납니다. 정관 수술 후 약 2% 정도에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이때는 출혈 부위에 대한 응급처치가 필요하므로 수술받은 의료 기관에 곧바로 문의해야 합니다. 많은 양의 출혈이 아니면 지혈제와 압박 붕대로 음낭을 압박한 후 경과를 지켜봅니다. 피부 봉합 부위에서 작은 혈종이 생길 수도 있습니다.

2. 감염

수술 후 3~4%에서 부고환염, 정관염, 고환염 등의 감염이 생길 수 있습니다. 감염이 생기면 그 부위가 아프고, 미열이 있으며, 곪은 병소 부위의 음낭이 빨갛게 붓고, 누르면 아프고 당기는 듯한 통증이 생깁니다. 또 아랫배에 통증이 있을 수 있습니다.

3. 수술 부위의 멍울(경결)

멍울의 크기는 작은 팥알에서부터 큰 콩알 크기까지 다양합니다. 멍울은 수술 후 약간의 출혈에 의해 발생할 수 있지만 정관을 절단하는 순간에 정관 속에 있던 정자가 주위 조직으로 흘러 들어가 염증 반응(정자 육아종)을 일으켜 생길 수도 있습니다. 출혈에 의한 멍울은 시일이 경과하면 작아지지만 영구적으로 남을 수도 있으며, 정자 육아종은 보통 영구적으로 남습니다. 멍울은 누르면 통증이 있거나 그 통증이 복부 아래쪽으로 뻗치기도 합니다.

4. 무균성, 충만성 부고환염

수술 후 지속적으로 가끔 고환 부위에 심하지는 않지만 기분 나쁠 정도의 통증이 있고 누르면 압통이 발생할 수 있습니다. 정관 수술 후에도 정자는 계속 생산되며 생산된 정자는 부고환에서 소화되어 혈액 내로 흡수됩니다. 이때 부고환에서 정자가 흡수되지 못해 일부가 부고환 내에 쌓여 생기는 질환이 무균성 부고환염입니다. 이 무균성 부고환염은 수술받은 환자의 1% 이하에서 생기며 더운 찜질을 하면 며칠 사이에 낫습니다. 그러나 자주 재발하거나 통증이 괴로울 정도로 심하면 수술 치료가 필요합니다.

5. 정관 재개통

정관 절제술 시 정관을 절단 및 결찰 후 저절로 다시 개통되는 경우로 정관 수술을 받은 사람의 1% 이하에서 발생합니다. 이 경우 정액 내 다수의 정자가 출현하므로 정액 검사로 진단 가능합니다.

6. 정관 복원술 후 임신 실패

정관 복원 수술 후 개통이 일어나 정자가 나온다고 하더라도 임신이 반드시 된다고 예측할 수 없습니다. 임신은 수술 방법, 불임 수술 후 정관 복원술까지의 기간, 항정자항체의 유무, 여성 배우자의 나이 등에 따라 성공률에 차이가 있습니다. 그러나 평균적으로 수술 중 정관에서 정자를 확인하고 현미경을 이용해 미세 수술을 시행했을 경우 약 80~95%가 정관 개통에 성공합니다. 수술에 성공한 경우라도 약 10%에서는 다시 막히는 경우가 있으며, 여러 가지 원인에 의해 약 30~60%가 임신에 이르게 됩니다.

치료 후 관리

1. 정관 절제술

수술 후 특별히 안정할 필요는 없으며 귀가해서 가벼운 일을 할 수 있습니다. 그러나 자전거 타기 등의 격렬한 운동은 2~3일간 피하는 것이 좋습니다. 수술 후 1주일 동안은 음낭을 위로 올려 고정하는 것이 좋으므로 삼각팬티를 바짝 당겨 입도록 합니다. 항생제는 시술 전날부터 시술 후 3일 동안 복용합니다. 상처에 대한 치료는 보통 수술 후 2~3일에 처음 하며, 매일 치료할 필요가 없고 대개 7일 후에 피부 봉합사를 제거합니다. 샤워나 목욕은 봉합사를 뽑고 난 후에 하는 것이 좋습니다. 성관계도 봉합사를 뽑고 난 후에 시작하는 것이 좋습니다. 그러나 정관 절제술을 시행 받았어도 결찰된 부위 이후의 정관, 정관팽대 및 정낭에 남아 있는 정자들이 있어 임신이 가능하므로, 기간으로는 6주, 사정 횟수로는 15~20회 정도의 피임이 반드시 필요합니다. 수술 후 6주 후에 정액 검사를 시행해 정자가 나오지 않음을 확인하고 만약 정자가 관찰된다면 2~4주 후에 정액 검사를 다시 시행해야 합니다. 수술 후 3개월이 경과한 다음에도 정액 검사에서 정자가 관찰되면 재수술을 고려할 수 있습니다. 치료 후 관리방법은 수술방법 및 수술 소견에 따라 다를 수 있습니다.

2. 정관 복원술

상처에 대한 치료는 보통 수술 후 2~3일에 처음 시행하고, 매일 치료할 필요가 없으며 대개 7일 후에 피부 봉합사를 제거합니다. 샤워나 목욕은 봉합사를 뽑고 난 후에 시행합니다. 수술 후 약 2주 동안 무리한 활동은 피해야 하며 약 4주 후부터 부부 관계를 시작할 수 있습니다. 치료 후 관리방법은 수술방법 및 수술 소견에 따라 다를 수 있습니다.

참고문헌

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, et al. (2006) Vasectomy in the United States, 2002. J Urol 176:232- 6; discussion 236.

2. Barone MA, Irsula B, Chen-Mok M, Sokal DC., Investigator study group. (2004) Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol. 19;4:10  

3. Kirby EW, Hockenberry M, Lipshultz LI.Kirby EW, et al. (2017) Vasectomy reversal: decision making and technical innovations. Transl Androl Urol. 6(4):753-760. doi: 10.21037/tau.2017.07.22. 

4. Sharma V, Le BV, Sheth KR, et al. (2013) Vasectomy demographics and postvasectomy desire for future children: Results from a contemporary national survey. Fertil Steril 99:1880-5.     

5. Yang F, Li J, Dong L, Tan K, Huang X, Zhang P, Liu X, Chang D, Yu X. (2020) Review of Vasectomy Complications and Safety Concerns. World J Mens Health. 2020;38:e43. https://doi.org/10.5534/wjmh.200073   

연관주제

정관 복원술의 국민건강보험 적용

정관 복원술은 자녀 수 및 자녀의 건강 상태에 관계없이 보험 적용이 가능합니다.  

개요

전신마취란 마취제를 투여하여 중추신경기능을 억제함으로써 의식이나 전신적인 감각, 운동 및 반사를 소실시키는 방법을 말합니다. 전신마취는 수술 환자의 전신적 관리라는 의미까지 포함합니다. 즉, 마취통증의학과 의사에 의해 환자가 수술을 받는 동안 통증, 의식, 움직임이 없는 상태를 유지하면서 호흡, 혈압 및 전신상태를 적정하게 유지하는 일련의 진료 과정입니다. 마취를 한자로는 “麻醉”로 씁니다. 영어로는 “anesthesia”라고 표기하는데, 이는 an(negative)이라는 단어와 aisthesis(sensation)라는 희랍어에 어원을 둔 복합어로 “감각을 제거한다”는 뜻입니다. 

마취라는 말을 들으면 무섭다, 피하고 싶다는 느낌을 받을 수 있습니다. 그러나 마취는 통증이 따르는 수술이나 시술 과정에서 환자가 고통을 겪지 않게 해 주는 행위로, 치료에 반드시 필요한 과정입니다. 의학의 발달로 인해 안전한 마취를 도와주는 여러 가지 장비와 부작용이 거의 없는 마취제가 개발되었습니다. 마취통증의학과 의사는 보다 안전하게 마취를 시행하며, 수술 중에 각종 부작용이나 위험이 생겼을 때도 효과적으로 대처할 수 있습니다.

치료의 적응증

전신마취의 개념과 과정에 대해 알아보겠습니다. 

마취의 종류는 크게 전신마취, 부위마취 및 국소마취로 나눌 수 있습니다. 전신마취란 말 그대로 온 몸을 마취하는 것으로 마취제를 흡입하는 흡입마취와 정맥 내로 투여하는 정맥마취가 가장 널리 사용됩니다. 전신마취에 비해 적은 양의 약제를 투여해 얕은 수면상태를 유지하고 환자 스스로 호흡을 할 수 있어 인공호흡이 필요 없는 감시하마취관리(Monitored Anesthetic Care, MAC)도 있습니다. 이를 흔히 수면마취 혹은 진정마취라고도 합니다. 감시하마취관리는 수술장에서 시행하는 수술이나 시술 외에 내시경실에서 이루어지는 시술이나 수술, 심혈관센터나 뇌혈관센터 또는 영상의학과에서 이루어지는 시술이나 수술, MRI 검사 등 시행 영역이 점차 넓어지는 추세입니다. 

1. 전신마취의 개념 

전신마취는 의식소실, 감각차단, 운동차단 그리고 반사차단을 포함하는 총체적인 현상입니다. 마취통증의학과 의사는 마취제를 사용하여 수술에 필요한 최적의 생리 상태를 유지하는 동시에, 마취와 수술이 이루어지는 동안 지속적으로 환자의 상태를 감시합니다. 전신마취를 할 때 약을 한 번 주면 수술이 끝날 때까지 잠이 든다고 생각하는 사람이 많은데, 실제로는 그렇지 않습니다. 

마취제를 투여하면 호흡이 억제되거나 소실되고, 심혈관계 기능도 떨어질 수 있습니다. 따라서, 적절한 마취 깊이가 유지되도록 적절한 양의 마취제를 지속적으로 사용해야 하고, 호흡기 및 심혈관계 이상 여부를 그때그때 확인하면서 대처해야 합니다. 즉, 수술을 진행하는 내내 흡입마취제 및 정맥마취제를 지속적으로 투여하여 환자가 통증을 느끼지 못하게 하고, 불필요한 반사기능을 차단시키며, 신경근차단제를 적절히 사용하여 근육을 완전히 이완시켜 수술을 하는 데 최적의 상태를 유지합니다. 뿐만 아니라 마취통증의학과 의사는 수술 중 출혈이 발생하거나 환자의 혈압이 떨어지고 심혈관 계통이나 호흡기 계통에 이상이 발생하는 경우에도 이에 대처해 약제를 투여하거나 처치를 시행하고, 수혈을 하거나 적절한 수액을 필요한 양만큼 투여하면서 환자의 상태를 회복시키고 정상 상태로 유지합니다. 

마취 중에는 인공호흡기를 포함한 마취기, 맥박 산소포화도, 심전도, 혈압감시장치, 뇌파감시장치, 온도계, 호흡감시장치 등을 사용하며, 필요에 따라 침습적 동맥압, 중심정맥압, 심박출량, 폐동맥압 등을 감시하는 다양한 감시장치와 심장의 움직임이나 이상을 확인하기 위한 심장 초음파 등의 의료장비를 적절히 사용하여 의식이 없는 환자의 안전을 위해 최선을 다합니다. 전신마취는 마취제의 투여경로에 따라 흡입마취와 정맥마취로 나뉘는데, 흡입마취는 산소와 마취가스를 혼합하여 인공호흡기를 통해서 폐로 투여하는 방법을 말하며, 정맥마취는 정맥 내로 약물을 주사하는 방법입니다. 

1) 흡입 전신마취 

흡입마취라고도 하며, 현재 임상에서 가장 흔히 사용되는 전신마취 방법입니다. 마취제의 투여 및 배설이 폐를 통해 이루어지므로 마취심도를 신속하게 측정하고 변화시킬 수 있는 것이 장점입니다. 흡입마취제는 마취유도와 각성이 매우 빠릅니다. 폐를 통해 산소와 함께 들어온 마취제는 혈액으로 빠르게 퍼져 주로 중추신경계인 뇌와 척수에 마취효과를 나타내면서 다른 장기에도 영향을 미칩니다. 따라서 혈액에서 마취제가 빠져나가고 수술 후 의식이 돌아와도 투여된 마취제가 체내에서 완전히 배설되기까지는 상당한 시간이 걸릴 수 있습니다. 

2) 정맥 전신마취 

정맥마취라고도 합니다. 마취제를 정맥으로 투여해서 중추신경계인 뇌와 척수에 마취효과를 나타내며 다른 장기에도 영향을 미칩니다. 정맥마취제는 비교적 안전하고 효과적이며 작용이 빠르기 때문에 전신마취 유도, 단시간의 간단한 수술 등에 주로 사용되고 장시간의 수술에서 주 마취제로서의 사용은 제한되어 왔습니다. 그러나 지속적인 연구와 컴퓨터화된 조절 주입기의 개발로 신경이나 뇌에 작용할 정도로 원하는 마취제 농도를 설정하면 설정 농도가 유지되도록 정맥마취제를 지속적 투여 및 조절할 수 있게 되었습니다. 따라서, 과거에 비해 다양한 정맥마취제를 지속적으로 투여하여 장시간 마취를 유지하는 방법도 많이 사용됩니다. 

정맥마취제는 정맥마취 뿐 아니라 흡입마취 시작 단계에서 혈관으로 투여해 환자가 마취 상태에 들어가게 하는 목적으로도 사용될 수 있습니다. 이 경우 정맥마취제로 마취상태를 유도한 후 흡입마취제를 지속적으로 투여하는 방법을 이용합니다. 뿐만 아니라, 국소마취나 부위마취 시에 환자의 불안과 공포를 줄이거나, 진정 상태를 유지할 목적으로 사용할 수도 있습니다. 

치료 방법

마취 과정에 대해 알아보겠습니다. 

1) 마취 전 환자 평가 

수술이 결정되고 마취가 계획되면, 마취통증의학과 의사는 마취 전 환자평가 및 처치를 합니다. 이 과정의 목적은 수술에 앞서 환자가 정신적, 신체적으로 최상의 상태에 있도록 하는 것입니다. 마취통증의학과 의사는 제일 먼저 환자와의 면담 및 의무기록 검토를 통하여 환자의 건강정보를 수집하고 평가합니다. 환자에게 기저질환이 있거나 일부 장기의 이상이 동반된 경우 수술 전에 위험성을 파악하기 위한 검사를 지시하기도 합니다. 종합적인 결과를 바탕으로 환자의 상태 및 수술 종류에 맞춰 적절한 마취제, 마취 방법 등 전반적인 마취의 계획을 선택하고 안전한 마취를 위한 준비를 합니다. 혹시 일어날 수 있는 위험과 대책에 대해 환자와 함께 의논하여 불안과 공포를 해소시키고 자연스럽게 마취계획에 대한 동의를 이끌어내기도 합니다. 

2) 마취 전(前) 투약 

수술 전 환자에게 전(前)투약을 하는 주요 이유는 환자의 진정 및 불안 해소, 혈역학적 안정, 위내용물 흡인의 감소, 진통 효과, 수술 후의 오심 및 구토의 방지, 감염 예방 등입니다. 그 외에 수술 과정 동안 일어나는 일을 잊게 하며, 구강이나 기도 내 분비물의 감소 등을 위해 전(前) 투약을 시행할 수도 있습니다. 

3) 기관관리를 위한 사전 평가 

마취제가 투여되고 환자의 의식이 없어지면 기도폐쇄나 호흡억제가 쉽게 발생합니다. 특히 대부분의 전신마취 과정에는 신경근차단제를 투여하는데, 신경근차단제를 투여하면 전신 근육이 이완되고 움직이지 못하게 되면서 호흡에 관여하는 근육의 운동도 소실되므로 인공호흡기를 통해 기계호흡을 해야 합니다. 이를 위해 대부분의 전신마취에서는 후두마스크 삽입 또는 기관삽관을 통해 기도를 관리하고 인공호흡을 시행합니다. 

환자의 수술 전 기도평가를 통해 기도관리의 어려움을 예측하는 것은 대단히 중요합니다. 기도관리가 어려운 경우는 해부학적인 이상, 병적인 이상, 기술적인 문제 등으로 나눌 수 있습니다. 

환자에게 병력을 듣는 것으로 약간의 정보를 얻을 수는 있으나 대부분의 문제점은 환자의 자세, 습관, 안면, 구강, 턱, 목 등을 철저히 조사한 후에 알 수 있습니다. 이학적 검사에서는 앉은 상태에서 정면과 측면을 보고, 입을 벌려 입안의 구조를 확인하고, 혀를 내밀거나 목을 젖히는 등의 과정을 통해 환자의 상태를 평가합니다. 또한 목을 들여다 보며 구강 내 해부학적 이상과 함께 흔들리거나 결손 또는 손상된 치아가 없는지도 확인합니다. 이러한 결과를 종합해 마취할 때 시행할 기도관리 방법을 계획하고 필요한 준비를 하게 됩니다. 

4) 수술실에서의 전신마취 과정 및 방법 

환자가 수술실로 이동한 후 각종 감시장비를 환자에게 부착하고 마취기를 점검합니다. 마취통증의학과 의사는 환자에게 산소마스크를 대고 천천히, 깊게 숨을 쉬도록 합니다. 정맥마취제를 투여하면 경우에 따라 주사 부위에 약간의 통증을 느낄 수도 있으나, 대개 1분 이내에 의식을 잃으면서 마취가 시작됩니다. 그 후 마취통증의학과 의사는 신경근차단제를 투여한 뒤 후두경을 이용하여 기도 내에 적절한 크기의 튜브를 삽입하고, 튜브를 마취기에 연결하여 산소와 흡입마취제를 흡입시키면서 인공호흡을 시행합니다. 경우에 따라 흡입마취제 대신 정맥마취제를 지속적으로 투여하기도 합니다. 

수술 중 마취통증의학과 의사는 지속적으로 마취제를 투여하여 마취 깊이를 조절하고, 수액 및 혈액을 공급하며, 필요한 경우 기타 약제를 쓰거나 검사를 하여 환자가 안정된 상태를 유지하도록 합니다. 수술이 끝날 무렵에 마취통증의학과 의사가 마취제의 투여를 중단하고 산소만을 흡입시켜 체내(특히 뇌조직)의 마취제를 배출시키면 환자는 점차 의식을 회복합니다. 동시에 신경근차단제의 효과를 반전시키는 약물을 투여해 환자 스스로의 자연호흡이 되돌아오게 하여 마취상태에서 회복시킵니다. 

수술이 끝난 환자는 회복실로 옮겨지며, 그 곳에 있는 마취통증의학과 의사와 간호사들이 환자가 마취에서 안전하게 회복되도록 보살핍니다. 또한 수술과 마취에 따른 출혈, 혈압하강 또는 혈압상승 등의 이상이나 부작용에 대한 처치도 시행합니다. 회복실에서 체류하는 시간은 환자의 상태에 따라 다르나 대개 1시간 이내이며, 혈압과 맥박 등의 활력징후가 정상범위 내로 유지되고 의식이 회복되어 안전한 상태가 되면 환자를 병실로 옮깁니다. 

치료 관련 주의사항

전신마취 후 회복과정과 수술 후 통증 관리에 대해 알아보겠습니다. 

1. 회복실에서의 치료과정 

전신마취 하에 수술을 받은 환자는 수술 직후 다양한 요인에 의해 의식과 심폐기능 등의 상태가 불안정할 수 있습니다. 마취통증의학과 의사는 회복실에서 환자가 수술 및 마취에 의한 생리적 변화로부터 충분히 회복되어 병실로 옮겨갈 때까지 환자를 충분히 각성시키고 감시합니다. 또한 중추신경계, 심혈관계, 호흡계 그리고 신장, 간 등의 생리기능이 원활하게 유지되도록 관리하고 기능장애가 발생하였을 때는 즉시 응급처치를 시행합니다. 

수술 직후 회복실에서 흔히 일어날 수 있는 문제로는 호흡계통의 합병증인 기도폐쇄, 저환기, 저산소혈증, 순환계통의 합병증인 저혈압, 고혈압, 심부정맥, 허혈성 심장질환 등, 비뇨계통의 합병증인 소변량 감소, 피가 섞인 소변, 소변보기 어려움 등이 있으며 그 외에 흥분, 소란, 의식 회복 지연, 통증, 구역, 구토, 흡인, 저체온, 떨림, 고체온, 악성 고열증, 출혈 등이 나타날 수 있습니다. 

2. 수술 후 통증 관리 

수술 후에는 아편유사제, 비스테로이드성 소염진통제, 보조진통제 등을 정맥주사하여 수술 후 통증을 억제합니다. 또한 척추마취나 경막외마취, 신경차단 등의 방법으로 국소마취제를 투여해서 수술 부위의 감각을 마비시키거나 통증을 조절할 수도 있습니다. 진통작용을 하는 약물을 지속적으로 투여하거나, 환자 스스로 아플 때마다 단추를 눌러 약이 들어가게 하는 자가통증조절법도 널리 사용됩니다. 

자가통증조절법(patient-controlled analgesia, PCA)은 일정 용량의 약물이 지속적으로 투여되도록 해서 통증을 조절할 수 있고, 필요에 따라 환자가 버튼을 누르면 추가로 약제가 소량 투여되도록 하는 장치이며, 약물 농도를 개인별로 적절하고 일정하게 유지하기에 용이합니다. 자가통증조절법의 장점은 아편유사제나 진통제를 환자에게 필요량만 주입하여 통증을 조절하며, 개개인이 느끼는 통증을 빠르게 조정하고, 통증의 정도가 일정하지 않은 상황(움직이거나 기침할 때, 야간)에서도 통증을 조절할 수 있다는 것입니다. 하지만 진통제에 의한 부작용은 동일하며, 오심, 구토, 가려움증, 진정 효과 및 호흡억제, 요저류, 의식혼란, 장 운동의 억제, 저혈압 등이 발생할 수 있습니다. 

치료 관련 합병증 및 부작용

1. 마취 전후 주의사항 

환자는 평소 사용하던 모든 약제 혹은 약물을 빠뜨리지 않고 마취통증의학과 의사에게 알려주어야 합니다. 간혹 약제가 마취제와 상호작용을 일으켜 위험을 초래할 수 있기 때문입니다. 사용하는 약물의 중단 여부는 주치의 및 마취통증의학과 의사와 반드시 상의하여야 합니다. 수술 전 일정 기간 금식을 하여 구토로 인한 흡인성 폐렴을 방지합니다. 흡인성 폐렴은 위산으로 인한 치명적인 폐 손상의 위험이 따르기 때문에 금식이 되지 않은 환자는 전신마취뿐만 아니라 부위마취도 받을 수 없는 것이 원칙입니다. 

평소 알레르기성 체질이나 특정한 물질, 약제 혹은 음식에 심한 알레르기가 있는 환자는 반드시 마취통증의학과 의사에게 알려야 합니다. 과거 전신마취 도중 좋지 않은 기억이 있거나, 가족 중에 전신마취 후 합병증이 있었던 경우도 반드시 마취통증의학과 의사와 상의하여야 합니다. 드물지만 악성고열증 등 치명적인 질환은 가족력과 유전적인 소인이 있을 수 있므로 사전에 대비하여야 하기 때문입니다. 치료받고 있는 모든 질환은 주치의에게 알려 질환의 정도에 따라 검사를 추가하거나 협진을 거쳐야 합니다. 

마취 중 시행하는 기관삽관의 가장 흔한 합병증은 목 부위의 통증(인후통)입니다. 이것은 삽입된 튜브가 목안을 자극하여 발생하는 것으로, 대부분 특별한 조치가 필요 없고 따뜻한 물을 마시거나 캔디형 알약을 이용하여 증상을 경감시킬 수 있으며, 1~2일 후면 저절로 가라앉습니다. 하지만, 쉰 목소리(애성)가 지속되는 등의 이상 증상이 동반되면 성대 마비나 손상의 유무를 조사해야 합니다. 그 외 기관삽관 시 동반될 수 있는 합병증으로는 입술에 멍이 드는 것, 치아 손상, 비출혈(코피) 등이 있습니다. 

2. 전신마취 중 발생할 수 있는 합병증 

1) 구강내 구조물(특히 치아) 혹은 기도의 손상 

전신마취 시작 시점에 마취통증의학과 의사는 필요한 기구를 이용하여 기도 내에 후두마스크 또는 튜브를 삽입하고, 마취기에 연결하여 산소와 함께(전신마취 종류에 따라) 흡입마취제를 흡입시키면서 인공호흡을 시행합니다. 이때 환자의 치아가 많이 흔들리거나 치아 일부가 없는 경우 치아손상의 가능성이 상대적으로 높으며, 기도가 손상될 수 있습니다. 

2) 저산소증과 그에 따른 합병증 

얼굴이나 기도 내 구조에 상대적인 변형이 있어 기도확보가 어렵거나 감기와 같은 상기도 감염으로 인해 기도확보 과정에서 기관지가 경련을 일으키면, 산소가 폐에 적절히 공급되지 않아 뇌 및 다른 장기가 손상될 수도 있습니다. 저산소증이 심한 경우에는 사망에 이를 수도 있습니다. 마취통증의학과 의사는 어려운 환자의 기관내 삽관 등을 통한 기도확보를 가장 잘 할 수 있는 전문의로 대부분 안전하게 기도확보가 이루어지므로 저산소증이 발생하는 경우는 극히 적습니다. 그러나, 드물게 기관내 삽관에 실패하거나 인공호흡이 잘 이루어지지 않아 수술을 중단하거나 수술 전에 마취를 중단하고 환자를 깨우는 경우가 있습니다. 

3) 폐 흡인과 그에 따른 합병증 

전신마취 전에는 성인 기준으로 대략 8시간 정도 금식이 필요합니다. 응급 수술이라 금식 시간이 8시간 미만일 경우 위에 남아 있던 음식물이나 내용물이 역류하여 기도 내로 들어갈 수 있습니다. 이 경우 흡인성 폐렴과 같은 합병증이 발생하여 수술 후에 인공호흡기 치료를 받아야 하거나, 심하면 사망에 이를 수도 있습니다. 8시간의 금식 시간을 지켰다 하더라도 중등도 이상의 복부팽만이 있거나, 임산부, 고도비만, 장폐색이 있는 환자 등에서는 위 내용물이 남아 전신마취 과정에서 위식도 역류 및 이에 따른 흡인성 폐렴이 발생할 수 있습니다. 

4) 부정맥, 심근경색과 그에 따른 합병증 

이전에 심장에 문제가 있었던 경우 수술과 전신마취 등 강한 스트레스를 받으면 부정맥, 심근경색의 위험이 상대적으로 높으며 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 

5) 악성 고열증과 그에 따른 합병증 

전신마취 중에 사용되는 마취제에 의해 환자의 체온이 올라가는 악성 고열증이 발생할 수 있으며, 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 주로 흡입 마취제와 관련된 것으로 알려져 있습니다. 

6) 수혈에 의한 합병증 

수술 시 피가 많이 나는 경우 수혈을 시행할 수 있는데, 수혈에 따른 합병증으로 지혈이 잘 안 되거나 폐부종, 전해질 장애, 과민 반응(알레르기 반응)이 나타날 수 있으며, 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 

7) 마취나 수술 중에 사용하는 약물에 대한 이상반응이나 과민반응 

경우에 따라 마취나 수술 중에 사용하는 약물에 대한 이상반응이나 과민반응이 나타날 수 있으며, 잘 치료되지 않으면 심한 합병증이 발생할 수 있습니다. 과거 마취 과정에서 약물 부작용이 있었거나, 평소 복용하는 약물에 알레르기나 이상반응이 있었다면 반드시 마취통증의학과 의사에게 미리 알려야 합니다. 

3. 전신마취 후 발생할 수 있는 합병증 

1) 폐와 관련된 합병증 

전신마취 후 가장 흔히 발생하는 합병증으로는 폐렴, 무기폐, 폐부종 등으로, 치료가 필요한 경우도 있으며 심한 경우 인공호흡기가 필요할 수도 있습니다. 전신마취 후 폐합병증을 예방하려면 수술 후 기침을 크게 하고, 심호흡을 자주 하며, 가래를 잘 뱉어내는 것이 중요합니다.

2) 심장과 관련된 합병증 

원래 심장질환이 있던 환자에서 발생 위험성이 더 높습니다. 부정맥, 심근경색 등이 발생하여 치료가 필요한 경우도 있으며 심한 경우 사망에 이를 수도 있습니다. 

3) 간 혹은 신장과 관련된 합병증 

원래 신장기능 혹은 간기능이 감소되어 있던 환자에서 수술과 마취 후에 간기능 혹은 신기능이 악화되는 경우가 있으며, 심한 경우 간부전, 신부전이 발생하거나 사망에 이를 수도 있습니다. 

4) 수술자세와 관련된 합병증 

수술을 용이하게 하기 위해 장시간 특정 자세를 취하면 신경손상이 발생하는 경우가 있습니다 

참고문헌

1. 대한마취과학회. (2009). 마취과학 I, II (2판). 서울: 엘스비어코리아. 

2.대한마취통증의학회. (2014). 마취통증의학 (3판). 서울: 여문각. 

3.Michael A. Gropper. (2019). Miller's Anesthesia (9th Edition). New York, NY: Elsevier. 

4.John Butterworth. (2018). Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology (6th Edition). New York, NY: McGraw-Hill Education.

개요

자가치아 이식술이란 치아를 상실한 자리에 본인의 다른 건강한 치아를 옮겨 심는 것입니다. 심한 충치가 생겨서 보존이 어려운 치아를 발거하고, 그 자리에 사랑니를 옮겨 심는 것이 대표적입니다.

치료의 적응증

자가치아 이식은 치아 결손 부위에 옮겨 심을 수 있는 사랑니 혹은 다른 치아가 있는 경우 고려해볼 수 있습니다. 특히 치아교정을 계획한 경우 공간을 확보하기 위해서 작은 어금니들을 뽑고 치아를 다시 배열하는 경우가 있는데, 그때 발치하는 작은 어금니들도 이식치아의 후보가 될 수 있습니다.

치료 관련 검사

치아가 빠진 부위의 골의 형태가 이식하고자 하는 치아와 얼마나 맞을지 평가합니다. 예를 들어 치아가 빠진 자리의 폭이 이식하려는 치아의 뿌리보다 좁다면 이식하려는 치아를 치조골에 제대로 위치시키기 어렵고, 이식한 후에도 주위 조직과 잘 결합하기 어렵습니다.

치료 방법

손상되어 더 이상 보존하기 어려운 치아를 뽑고, 치조골의 형태를 다듬어 건강한 이식치아가 들어갈 자리를 만듭니다. 수술 전 삼차원적 방사선영상을 활용하여 이식할 치아와 이식할 부위 치조골의 재현 모형을 만들어 수술 과정을 예측해볼 수 있습니다.

국소마취 후 손상된 치아를 발거 후 이식할 치아가 들어갈 수 있도록 발치 부위를 다듬습니다. 미리 만들어 둔 재현 모형의 복제모형치아를 멸균소독해서 발치와에 맞추어 봅니다. 그 다음 이식할 치아를 조심스럽게 발거하여 치아가 상실된 부위에 심어줍니다. 이때 이식할 치아의 뿌리 성장 정도에 따라 근관(신경)치료를 시행하기도 합니다. 이식치아를 심고 나면 레진과 강선을 이용해 인접 치아에 초기 고정을 하고 주위 치은을 봉합합니다. 일주일 정도 후 봉합사를 제거하며, 초기 고정은 치유 정도에 따라 수주 후 제거합니다. 이식한 치아가 주위 조직과 결합하여 움직임이 줄어들고 골조직이 형성되면 크라운 수복을 진행합니다.  

자가치아 이식술의 예 

1) 기울어진 사랑니로 인해 제2대구치의 충치가 심한 경우: 기울어진 사랑니 때문에 사랑니 앞쪽 어금니에 충치가 심해 어금니를 빼야 하는 경우, 어금니를 뺀 자리에 옆에 있는 사랑니를 옮겨 심을 수 있습니다. 대개 사랑니의 뿌리는 건강하므로 수술 후 2~3개월이면 생착이 일어납니다.

2) 같은 편의 제2대구치는 건강하나 제1대구치의 손상이 심한 경우: 사랑니 앞의 작은 어금니(제2대구치)는 건강한데 큰 어금니(제1대구치)가 심하게 손상된 경우, 건강한 사랑니가 있다면 큰 어금니를 빼고 그 자리에 사랑니를 옮겨 심을 수 있습니다.

3) 매복치로 인해 영구치 뿌리가 흡수되어 영구치를 발거해야 할 경우

4) 좌우 혹은 반대쪽에 있는 치아를 옮겨 심는 경우: 윗턱-아랫턱 또는 좌-우 턱을 건너 뛰어 자가치아이식술을 시행할 수도 있습니다.

5) 송곳니가 턱뼈 속에 묻혀 있어 교정으로 끌어내기가 불가능할 경우

치료 관련 주의사항

발치 부위 골의 형태가 이식치아와 얼마나 맞을지 평가합니다. 예를 들어 발치 부위의 폭이 이식치아의 뿌리보다 좁다면 이식치아를 치조골에 제대로 위치시키기 어렵고, 이식 후 치아가 주위 조직과 잘 결합하기 어렵습니다.

그 다음으로는 이식할 치아를 손상하지 않고 쉽게 발거할 수 있을지 고려해보아야 합니다. 건강한 사랑니가 있다고 해도 뿌리가 많이 휘었거나, 형태가 비정상으로 손상 없이 뽑기가 어렵다면 이식이 불가능합니다. 기울어진 사랑니도 손상 없이 뽑기 어려운 경우가 많습니다. 이식치아가 사랑니인 경우 치아가 너무 작거나 비정상적이라면 이식을 하더라도 정상적으로 기능하기 어렵기 때문에 치아의 형태도 평가해야 합니다.

또한 전신질환이 있는 경우 수술 자체가 어려울 수 있습니다. 모든 전신질환에서 불가능한 것은 아니고 의사의 판단하에 수술을 시행하며, 대개 당뇨병이나 출혈성 질환 등 심한 내과적 질환이 아니라면 가능합니다. 그러므로 반드시 환자 본인이 의사에게 건강상태를 알려주어야 합니다.

치료 관련 합병증 및 부작용

그동안 보고된 임상연구 결과에 따르면 자가치아 이식의 예후는 5년 정도 유지되는 비율이 80퍼센트 이상으로 양호합니다. 그러나 항상 성공하는 것은 아니며, 합병증도 생각해보아야 합니다. 옮겨심은 치아는 주위 조직의 염증세포에 의해서 뿌리(치근) 부분이 점차 소실될 수 있습니다. 치아이식술은 일반적으로 젊고(30세 미만), 치주질환(잇몸병)이 없는 사람에서 예후가 좋습니다. 발치한 지 오래 후에 치아를 이식하는 경우 예후가 좋지 않을 수 있습니다.

치료 후 관리

자가치아 이식술을 받은 경우 다른 치과치료와 마찬가지로 정기적인 치과검진 및 구강위생관리가 중요합니다. 치과 주치의의 권유대로 정기검진을 하면서 소중하게 잘 관리하시기 바랍니다.

참고문헌

1. 이승종의 동영상과 함께하는 치아의 이식 및 재식. (2008). 신흥인터내셔날

2. Andreasen JO. (1981). Periodontal healing after replantation and autotransplantation of incisors in monkeys. Int J Oral Surgeon 10(1);54-61.

3. Lee SJ et al. (2001). Clinical application of computer-aided rapid prototyping for tooth transplantation. Dent Traumatol 17(3);114-119.